专家简介
史大卓，医学博士，岐黄学者，中国中医科学院首席研究员，中国中医科学院内科学术带头人，心血管病内科学术带头人，中国中医科学院心血管病研究所所长，国家中医心血管病重点专科主任，北京大学医学部和北京中医药大学教授、博士生导师，国家药典委员。主编《中医内科辨病治疗学》《内科常见难治病中西医结合治疗》《中医老年病证治枢要》等20余本医学专著。
冠心病心绞痛，传统中医并无此病名，根据症状和发病特点可将其归属于中医“胸痹”“心痛”的范畴。以胸痛症状为主要表现的西医疾病很多，除了冠心病外，还包括肺系疾病、胸膜疾病、消化系统疾病等，临床应注意鉴别。传统中医在漫长的临床实践中，对胸痹心痛的治疗积累了非常丰富的经验，在临床改善心绞痛症状、心肌缺血，甚至临床预后方面，皆取得较好的效果，现结合自己的临床体会将其临床遣方用药特点概述如下。
瓜蒌薤白剂宜忌
冠心病心绞痛的主要病理变化为冠状动脉粥样斑块的破裂、出血，导致急性血栓形成，血管闭塞，其中稳定斑块是防止血栓形成导致心肌缺血的关键因素。动脉粥样斑块主要由于动脉内膜脂质沉积所致，不正常脂质代谢产物堆积应属于中医痰浊的范畴，瓜蒌薤白白酒汤、瓜篓薤白半夏汤等不但可通阳宣痹，更能豁痰化浊，是治疗冠心病的一类主要方药。在临床应用时，可将瓜蒌、薤白用至20~30克以上。此外，应用瓜蒌薤白类方药治疗冠心病心绞痛时，应注意以下临床特点：（1）患者痰湿体型，肥胖；（2）舌苔垢腻或滑腻，舌体胖大；（3）脉弦滑或沉弦；（4）胸闷窒息而痛。在遣方用药时，还应注意以下配伍：（1）配伍砂仁、陈皮、白术、茯苓等醒脾运脾化湿之品，使脾运而痰湿无由所生；（2）伍用偏于辛温的活血化瘀药，如川芎、当归、红花、桂枝等，使血脉调和，阳气易于宣通；（3）伍用理气药，如香附、苏梗、降香等，使气行血行、痰浊易于蠲化；（4）脉虚弱或细弱、舌苔少、舌质瘦小而红者，不宜使用瓜蒌薤白剂。此类方药多辛香温散，无痰湿内滞、胸阳痹阻者，易于伤气耗阴。
活血化瘀法加减应用
冠心病心绞痛，无论是血管管腔狭窄，还是血栓形成、血管痉挛，“血脉瘀滞、不通则痛”总是其病机的一个主要方面。因此，血脉瘀滞是冠心病的基本病机，贯穿于冠心病发生发展的整个病理过程，活血化瘀是冠心病心绞痛的一个主要治法。临床应用活血化瘀治疗冠心病心绞痛，包括应用活血化瘀中成药，应注重以下几个方面：（1）气行则血行，临床应根据气滞血瘀或气虚血瘀等的不同，分别配伍理气或益气药，以发挥气为血帅、气行血行的作用。理气药如柴胡、枳壳、檀香、降香等；益气药如黄芪、党参、西洋参等；（2）舌苔少或镜面舌，脉沉细或细弦者，应配伍养阴的药物，如石斛、生地、麦冬等；（3）根据血瘀程度轻重，应选用不同的活血化瘀药。
陈可冀院士等将活血化瘀药分为和血、活血、破血三类：和血，指活血化瘀作用平和者，如当归、丹参、生地、鸡血藤等，用于冠心病血瘀程度轻者；活血，指有活血、行血、通瘀作用者，如川芎、蒲黄、红花、郁金、三七、延胡索等，用于血瘀较重者；破血药，药性峻猛，具有破血、逐瘀作用，如水蛭、莪术、桃仁等，用于冠心病心绞痛血瘀程度重者，但应中病即止，过则易耗伤气血。上述分类用药方法，对临床有较好的指导价值。
区分发作期和缓解期
心绞痛发作时，病机以气滞、寒凝、痰浊、瘀血阻滞血脉为主，治疗以芳香温通、急开其痹为大法，以使通则不痛。开痹之法，唯气味芳香、性温善通之药方可达到速效止痛的目的。许多芳香温通的中成药，如宽胸气雾剂、冠心苏合丸、麝香保心丸、速效救心丹、苏冰滴丸等，其中檀香、细辛、苏合香、麝香、冰片、苏合香、良姜等，皆有芳香开窍、宣通胸阳的作用，可扩张冠状动脉、改善心肌供血。这些药物可作为急用药用于心绞痛发作时的治疗，尤其适用于不能耐受硝酸酯类药物或对硝酸酯类药物耐药者。心绞痛缓解期，中医治疗以减少或防止心绞痛、减少心血管病事件发生发生为目的，目前多采用活血化瘀法治之。临床应根据患者的虚实不同，分别采取理气活血、益气活血、温阳活血、平肝柔肝活血、化痰活血等方药进行治疗。
治疗重视辨证分型
劳累性心绞痛，即心绞痛每因劳累诱发。动则耗气，无论舌脉如何，气虚大多是其病机的一个主要方面。临床治疗此类冠心病心绞痛患者，宜用益气活血法治疗，用益气药黄芪、黄精、党参、人参配伍活血化瘀药丹参、川芎、赤芍、红花等，往往可收到较好的效果。治疗劳累性心绞痛，还要注意养心安神，即使无失眠、多梦等心神不安症状，应用酸枣仁、柏子仁、赤灵芝、夜交藤、石菖蒲、远志、茯苓等宁心安神，对调节交感神经功能平衡亦有裨益。冠心病不稳定性心绞痛包括自发性心绞痛、初发劳累性心绞痛、恶化劳累性心绞痛，和稳定性心绞痛相比，不稳定心绞痛除血管痉挛因素外，还有血小板易于活化、粘附聚集，血栓形成，炎症反应等病理改变，这是血脉瘀滞较重及血瘀、痰浊蕴而化热的征象，临床治疗应注意以下几点：（1）加重活血化瘀药，如丹参、川芎、当归、赤芍、元胡等，甚至在补气基础上，加破血散瘀药，如土元、地龙、莪术、水蛭等；（2）注意宣痹化痰、活血化瘀。瘀散血行则痰浊易消，痰化气行而血脉易行，两者相互为用。舌质暗红、舌苔厚腻或黄者，应用瓜蒌薤白方，加黄连、虎杖、丹参、枳实、熟大黄等清热解毒、条畅气机；舌苔黄厚而燥，舌质紫红或红降者，用小陷胸汤加黄芩、丹参、虎杖、赤芍、熟大黄等清化热毒；（3）即使有热像，用药不能一味苦寒，应于方中佐薤白、姜黄、桂枝等辛温通散之品，以防寒凝血脉，妨碍血液运行。
合理应用中成药
目前国内上市应用于临床治疗冠心病心绞痛的中成药有100余种，如丹参滴丸、冠心丹参滴丸、麝香保心丸、愈心痛胶囊、精制冠心病片、丹蒌片等，或理气活血，或益气活血，或化痰活血，针对不同中医证型的冠心病心绞痛患者，皆显示有一定疗效。许多冠心病心绞痛患者长期使用中药治疗，如何合理应用中成药治疗冠心病，是目前临床必须重视的问题。临床选用中成药治疗冠心病，应注意以下几方面：（1）中医临床治疗疾病，强调辨证施治，即根据患者症状、体征不同，采用不同治法。不同的中成药由于组成不同，作用特点也不一样，有的偏于温补，有的偏于活血通脉，有的偏于蠲化痰浊。因此，临床应根据患者病情的虚实不同，选用不同作用特点的中成药；（2）并不是中成药就没有毒副作用，中成药的毒副作用尤其在使用不当时容易出现。如阴虚血燥或气虚体质的患者不宜使用芳香温通类中成药，因其辛香温燥、易耗气伤阴；孕妇不宜使用破血逐瘀类中成药；湿热体质的患者，若使用以人参、黄芪为主组成的温补类中成药，则容易出现上火等不良反应；（3）中成药应当按照说明书的剂量使用，一般不应超剂量应用；（4）没有一个中成药可适用于所有冠心病患者，或一个患者所有的不同阶段。因此，中成药应在医生指导下合理使用，只有正确选择和使用，才有利于治疗，获得较为满意的疗效。（史大卓）