刘建秋治疗哮病八法
哮病是以发作性喉中哮鸣有声， 呼吸困难， 甚则喘 息不得平卧为主要表现的反复发作性肺系疾病， 是临 床常见难治病之一 ［1 ］ 。刘建秋教授专注呼吸系统疾病 四十余载， 认为哮病发作期是由风、 热、 痰、 气、 寒、 瘀六 种主要致病因素引发， 而肺、 脾、 肾三脏虚损是其缓解 期的致病基础， 在辨治上以缓急分型， 从病因入手， 据 因撷法， 依法选方， 循方用药。笔者有幸侍医在侧， 攫 取精华， 现总结治疗哮病八法如下。
1 发作期
1． 1 祛风涤痰法 《素问·太阴阳明论》 云 : “犯贼风 虚邪者……则身热， 不时卧， 上为喘呼。 ” 明确指出了风 邪可以致哮 ［2 ］ 。一般而言， 风有内外之分， 外风为六淫 之首， 内风多为肝之阴虚血燥所生， 然无论风之内外均 可引起肺之宣肃失常， 进而气机紊乱， 逆而冲喉， 若有 伏痰于肺， 痰为风引， 阻于气道， 相搏有声， 或有风盛于 内， 扰乱肺金， 荡击气道作鸣， 发为哮病。此是风痰作 祟， 治当祛风涤痰。风去一则叩金无力， 二则痰失所 引， 流于肺络， 使气道畅通， 则鸣声自止， 再有痰涤于 外， 风引无物， 独搏无功， 终使声无所踪。
临床施治以发作迅速、 骤发骤止， 发时喉中喘鸣、 急促憋闷、 痰或多或少、 咽痒、 流清涕、 打喷嚏、 或有过 敏史， 舌苔白、 脉浮为辨证要点， 方用苏黄止咳汤合三 子养亲汤加减， 药用麻黄、 紫苏叶、 五味子、 蝉蜕、 地龙、 前胡、 牛蒡子、 枇杷叶、 紫苏子、 白芥子、 莱菔子、 半夏、 炙甘草、 石菖蒲、 乌梅等随症加减。
1． 2 清热宣肺法 《素问·通评虚实论》 篇载 : “乳子 中风热， 喘鸣肩息……” ［3 ］ 明确指出了风热致哮。另有 《丹溪治法心要·哮第二十一》 言 : “治哮必薄滋味专注 于痰……不可全用凉药， 必带散表， 此寒包热也。 ” ［4 ］ 道 出了肺热致哮的另一种情况。前者因热袭肺络， 灼液 成痰， 壅塞气道， 道管狭窄， 再有热迫气上涌， 致痰气相 击， 鸣声如吼， 发为哮病。后者因本有痰热于肺， 复感 风寒于外， 致使肺卫失宣， 肃降无常， 则气逆而上， 痰随 气升， 气因痰阻， 搏结有声， 发为哮病。二者皆因有热 于肺致哮， 当用清法， 而无论表之寒热皆可宣之。热去则痰自消， 痰消则气搏无物， 终使鸣声自止， 更有表邪 得解， 肺气得达， 则痰饮得安， 气道得畅， 终致伏痰 无患。
临床施治前者以喉中痰鸣如吼、 气粗息涌、 痰黄黏 稠、 喜冷饮、 身热、 舌红苔黄腻、 脉滑数为辨证要点， 方 用定喘汤加减， 药用麻黄、 白果、 紫苏子、 甘草、 款冬花、 苦杏仁、 桑白皮、 黄芩、 半夏等随症加减。后者以发热、 恶寒、 喉间有声、 呼吸急促、 痰黄质稠、 舌苔白腻罩黄、 脉弦紧为辨证要点， 方用麻杏石甘汤加减， 药用麻黄、 苦杏仁、 甘草、 生石膏、 茯苓、 陈皮、 半夏、 瓜蒌皮等随症 加减。
1．3 温肺化饮法 此是对寒痰伏肺而言 。《景岳全 书·喘促》 云 : “喘有夙根， 遇寒即发， 或遇劳即发者， 亦 名哮喘。 ” ［5 ］ 指出痰饮伏肺， 遇寒即可发为哮病。此是 因为若平素脾虚湿盛， 阴盛阳衰， 易痰液滋生， 伏于肺 络， 一旦寒邪客肺， 则痰易从寒化， 壅遏气道， 为气所 搏， 响若水鸡声， 发为哮病。此因寒痰致哮， 治当温肺 化饮， 寒去则津液得温而行， 代谢加快， 以减生痰之源， 饮去则寒无所化， 独木无声， 终使哮平。 临床施治以喉中哮鸣如水鸡声、 气促喘憋、 痰白多 沫、 怕冷形寒、 喜热饮、 舌苔白滑、 脉紧为辨证要点， 方 用射干麻黄汤加减， 药用麻黄、 射干、 干姜、 细辛、 半夏、 紫苑、 款冬花、 五味子、 甘草等随症加减。 1． 4 活血化瘀法 《血证论》 云 : “盖人身气道， 不可 有壅滞， 内有瘀血， 则阻碍气道， 不得升降……须知痰 水之壅， 由瘀血使然， 但去瘀血则痰水自消。 ” ［6 ］ 明确指 出瘀阻气道， 痰瘀相生， 可使气机失常。若有瘀血于 肺， 则阻碍气道， 使管腔狭窄， 气机不畅， 再有瘀血阻 脉， 水液不行， 聚而成痰， 伏于肺络， 终致痰气相搏， 发 为哮病。另有若哮病既发， 痰气交阻， 肺气壅滞， 气滞 则血瘀， 瘀则痰液滋生， 加重哮病; 若哮病日久， 肺气虚 损， 宗气不得贯心脉而鼓动血液， 气虚则血瘀， 亦可因 瘀生痰， 诱发哮病。此是因瘀生痰致哮， 治当活血化 瘀， 但离不开化痰理气， 瘀去则痰消， 痰消则气顺， 气顺 则喘哮自平。
临床施治以喉中痰鸣、 气促痰多、 爪甲紫绀、 呼吸 疼痛、 或身有刺痛、 舌质暗或有瘀点、 脉沉涩为辨证要 点， 方用血府逐瘀汤加减， 药用当归、 生地黄、 桃仁、 红 花、 枳壳、 赤芍、 柴胡、 甘草、 桔梗、 川芎、 茯苓、 陈皮、 半 夏等随症加减。
1．5 温阳理气法 此是对哮病日久复又急性发作而 言。哮病日久， 肺气必有所损， 气损则无力化津， 亦无 力行津， 津液停肺， 则聚而成痰， 痰浊阻肺， 更使肺肃降 无权。再有肺气虚损， 卫外不固， 易受外邪侵袭， 一旦 受袭， 则气虚痰阻， 哮病急发。此是本虚标实， 不可单 攻其邪， 一则理气消痰， 通利气道， 二则宜作温补， 襄助 元气， 不令攻伐伤正， 使正气渐充， 鼓邪外出， 方可缓其 急， 而徐治其本。
临床施治以喉中哮鸣如鼾、 气短声低、 动则喘甚、 咳痰无力、 发作频繁、 脉细无力为辨证要点， 方用平喘 固本汤加减， 药用党参、 黄芪、 胡桃肉、 沉香、 五味子、 罂 粟壳、 紫苏子、 半夏、 款冬花、 陈皮、 茯苓等随症加减。 1．6 扶正固脱法 此是对喘脱危证而言， 即哮病的严 重阶段， 此时不但肺脏严重受损， 而且每多影响到脾 肾， 使气血生化无源， 气阴耗伤， 元气欲绝， 更有影响到 心， 出现心阳不足， 鼓动无力， 甚至亡阴、 亡阳的严重后 果。此是痰浊壅盛， 上蒙清窍， 五脏虚损， 气阴大伤， 心 肾阳衰引起， 治当扶正固脱。
临床施治以哮病久发、 张口抬肩、 喘促气急、 烦躁、 昏蒙、 四肢厥冷、 脉细数不清或浮大无根为辨证要点， 方用回阳急救汤合生脉散加减， 药用人参、 附子、 干姜、 甘草、 五味子、 麦冬、 肉苁蓉、 山茱萸、 龙骨、 牡蛎、 蛤蚧、 生地黄、 玉竹等随症加减。
2 缓解期
2．1 健脾益气法 此是对肺脾两虚而言。哮病日久， 肺脏有损， 不能主气， 气无所主， 化津无力， 另有子盗母 气， 脾由实转虚， 虚则不能化水谷为精微， 进而积湿酿 痰， 上贮肺器， 与气息相应， 呷呷有声。此是由肺脾虚 损、 痰浊内生致哮， 治当健脾益气， 气足则津行， 脾健则 饮去， 则哮病自安。
临床施治以喉中轻度哮鸣、 气短声低、 痰多色白质 稀、 食少纳呆、 乏力、 神疲、 自汗、 怕风、 舌质淡苔白、 脉 濡软为辨证要点， 方用玉屏风散合六君子汤加减， 药用 防风、 黄芪、 白术、 党参、 山药、 薏苡仁、 茯苓、 半夏、 陈 皮、 五味子、 甘草、 浮小麦等随症加减。 2． 2 调补肺肾法 此是对肺肾两虚而言。现代研究 表明哮病有明显的家族遗传史， 这与宋代许叔微《普济 本事方·卷一》 中所说的“ ……此病有苦至终身者， 亦 有母子相传者” ［7 ］ 的观点不谋而合， 说明肾脏虚损、 先 天禀赋不足与哮病的发生发展有着密切的关系。若肾 脏虚于先天， 精微不布， 则肺脏久缺濡养， 主水失常， 痰 浊内生， 易诱发哮病。若哮病日久， 肺气本虚， 母病传 子， 肾脏受戕， 失其气根之用， 不司摄纳之功， 致气逆而 上， 或因肾阳虚损， 水泛肺脏为痰， 或阴虚火旺， 灼津炼 液为痰， 痰阻气道， 与气相搏， 发为哮病。此是肺脏虚 损， 肾失摄纳致哮， 治当调补肺肾， 肺肾得安， 则气纳于 下， 痰消于上， 哮病自止。
临床施治以哮声不甚、 吸气不利、 短气喘促、 咯痰 质黏、 头晕耳鸣、 腰膝酸软， 或五心烦热、 舌红少苔， 脉细数， 或畏寒肢冷、 舌淡苔白、 脉沉细为辨证要点。方 用生脉地黄汤加减， 药用熟地黄、 生地黄、 山茱萸、 人 参、 麦冬、 五味子、 茯苓、 甘草、 陈皮、 半夏， 黄芪、 肉桂、 蛤蚧粉等随症加减。
上述治哮八法， 是刘师临证之精旨， 颇具纲举目张 之功。当疗哮之时， 首辨缓急， 次理虚实， 审证求因， 一 法为用， 诸法合参， 每获良效。
3 典型案例
赵某， 男， 43 岁。初诊日期: 2016 年 5 月 16 日。 患者反复气喘、 气憋 2 年余， 加重 4 天。平素有过 敏性鼻炎病史， 于 2 年前行鼻息肉摘除术， 而后出现气 喘、 气憋、 喉中哮鸣症状， 就诊于当地医院， 诊断为支气 管哮喘急性发作期， 给予止咳、 平喘、 抗感染、 化痰等药 物治疗， 症状缓解后出院。出院后上述症状反复发作， 时轻时重， 常年口服茶碱缓释片， 吸入舒利迭， 一直 未愈。
此次发病于 4 天前， 因受凉再发。自觉发热， 恶 寒， 咯痰量多质稀， 气喘、 气憋、 喉中鸣响， 张口抬肩， 不 能平卧， 伴有纳差。发病后未就医， 自服疏风解毒胶 囊、 阿莫西林胶囊、 茶碱缓释片， 多次吸入舒利迭， 应用 沐舒坦等药物， 症状持续不缓解， 为求系统治疗， 遂辗 转刘师处就诊。刻诊: 患者畏冷形寒， 喉中哮鸣有声， 气急息促、 不能平卧， 咯痰色白; 急性面容， 精神紧张， 神疲、 纳差， 形体偏胖; 舌淡、 苔白滑， 脉浮滑。 诊断: 哮病; 辨证: 风寒袭肺; 治法: 温肺化饮; 方用 射干麻黄汤加减。
处方: 炙麻黄 10 g， 射干 15 g， 干姜 10 g， 法半夏 15 g， 紫菀 15 g， 款冬花 15 g， 五味子 20 g， 白术 20 g， 山 药 15 g， 厚朴 10 g， 炙甘草 10 g。每日 1 剂， 水煎服。 二诊: 自述痰量减少， 肢体得温， 呼吸急促症状缓 解， 饮食改善。诊见: 喉中轻度哮鸣， 痰量仍稍多， 气 喘， 但能平卧， 舌淡、 苔白， 脉细滑。刘师认为患者此时 寒邪已去， 痰浊未净， 阻于气道作祟， 当下应以涤荡痰 浊为要， 上方去山药、 厚朴、 干姜， 加莱菔子 20 g、 紫苏 子 20 g、 白芥子 10 g。
三诊: 自述呼吸顺畅， 状态良好。诊见: 喉中哮鸣 细若游丝， 偶有咳嗽， 咯痰， 神疲乏力， 纳、 眠尚可， 二便 无异常， 舌淡、 苔白， 脉细滑。刘师认为患者当下诸邪 已去， 但气虚正弱。方用玉屏风散合六君子汤加减。
处方: 防风20 g， 黄芪15 g， 白术20 g， 党参10 g， 薏苡仁 20 g， 茯苓 20 g， 陈皮 15 g， 五味子 15 g， 炙甘草 10 g。 定期指导用药， 随访半年， 诸症平稳。
按 患者体型偏胖， 平素嗜肥甘厚味， 伤及脾胃， 脾虚则湿盛， 聚而成痰， 伏于肺络， 且哮病日久， 肺络虚 损， 不能鼓卫气以御邪， 所以哮病反复发作。今患者受 风寒而发， 因阴盛于内， 故痰易寒化， 以致寒痰伏肺， 发 为哮病。
此属本虚标实， 急当攻其邪， 故首诊用射干麻黄 汤， 重用炙麻黄、 射干宣肺化痰， 干姜、 法半夏温肺化 饮， 以图缓急解痉， 迅速解除病患痛苦。二诊时寒邪尽 去， 但痰浊壅盛， 故去干姜， 而加三子之味， 以减温肺之 功， 增涤痰之效。三诊时诸邪已去， 进入缓解期， 治当 扶正御邪， 故用健脾益气之玉屏风散合六君子汤， 以取 正气存内、 邪不可干之功。刘师一病三法， 运用自如， 实属治疗哮病之珍贵经验。
参考文献:
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［2］ 李冀， 王艳丽， 李志军， 等． 中医药治疗哮喘的研究进展［J］． 中医药 信息， 2014， 31( 1) : 114-117．
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［7］ 周兆山， 王燕青， 姜洪玉， 等． 哮喘缓解期从肾虚体质辨证［J］． 中医 研究， 2005， 18( 9) : 22-24．
作者：董高威 李竹英