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血虚致喘的理论探讨

喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩、鼻翼煽 动、不能平卧为特征的一种肺系疾病,多因六淫外 感、七情所伤、饮食劳倦、痰热内蕴以及水饮潴留 等引起,发病的关键在于肺、脾、肾等脏腑功能失 调,导致肺气上逆所致。血虚是指阴血亏虚,不能 濡养脏腑、经络,以面、睑、唇、舌色淡白,脉细 为主要临床表现,可伴头晕眼花、心悸健忘、失眠 多梦、手足发麻、妇女月经量少色淡等症状。在血 虚致喘方面,古代医家并没有详细阐明、解释其疾 病发生机理,而多认为因虚致喘多以气虚为主,累 及脏腑多在肺肾,与心、脾、胃相关。本文试从中 医学对血虚致喘的认识、血虚致喘的中医病因病机 分析以及现代医学相关研究三方面进行整理和归 纳,分析血虚致喘的存在性以指导临床。

1 中医对血虚致喘的认识

《金匮要略·血痹虚劳病》记载 : “男子面色 薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也。 ” 本条所论以津亏亡血为主,指平人若虚劳过度,消 耗阴血,阴血虚少,气随血脱,气血俱耗,伤及心 肺,心肺失养则可见喘悸之症 [1 ] 。此后鲜有关于 因血虚致喘的相关记载,直至清代,王协中曰: “哮喘一证,古无良方,盖因其有痰有火,有血 虚,有真阴涸竭。若竟消痰清火,病未减而元气日 亏。 ”他认为,哮喘不仅有痰火所致实证,也可有 血虚、真阴涸竭的虚证,在治疗方面不能一味消痰 清火,要考虑血虚、阴虚致喘的可能,如若不然, 则伤及元气而加重病情 [2 ] 。除此之外,不仅内伤 虚劳的气血亏虚可引发喘证,血虚致喘亦可由外伤 失血而致,如明代医家张介宾曰 : “有所坠堕而恐 者,伤筋损血,故喘出于肝” 。喘证的发生,可因 外伤导致筋脉失养,阴血亏损,而肝主筋藏血,肝 络不和可导致气机失调,发为喘证 [3 ] 。清代吴谦 《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰 : “产后气喘为危 候,血脱气散参附煎” ; 清代吴仪洛 《成方切用》 曰 : “治气短似喘,呼吸促急,提不能升,咽不能 降,气道噎塞,势剧垂危者,常人但知急,其病在 上,而不知元海无根,肝肾亏损,此子午不交,气 脱证也,尤惟妇人血海常亏者最多此证” ,均阐明 妇人生产可致血海亏虚,失血过多易致气喘、呼吸 困难等危症 [4 ] 。当代医家李今庸 [5 ] 指出,失血是 咳喘发生的病因之一,其主要观点为吐衄太甚,则 失血必多,心肺同居上焦,肺主气而属金,心主血 而属火,心血不足而心火偏盛,虚火刑金,则肺气 伤而郁结不行发为咳喘,并以养血滋阴、清热润肺 为法,以百合固金汤加减为方治疗喘证。从上可 见,部分医家已认识到引起喘证的病理因素中血虚 是的确存在的,并提示了血虚的缘由可因体虚劳倦 或外伤失血造成,为后世研究血虚致喘的存在性提 供了依据。

2 血虚致喘的中医病因病机

2. 1 宗气与喘证发生的关系

历代医家认为,虚喘与肺气不足有关,而与肺 气联系最密切的为宗气 。“宗气”首见于 《黄帝内经》 ,指聚积在人体胸中的气,主要由水谷精微和 自然界的清气化生,具有主持呼吸、循环的功能。 凡言语、声音、呼吸的强弱及嗅觉的灵敏度均与宗 气有关。若宗气不足,可出现气短、喘促、呼吸急 促、气息低微等症,故 《读医随笔·气血精神论》 云 : “凡呼吸、言语、声音,以及肢体运动,筋力 强弱者,宗气之功用也” [6 ] 。宗气生成之后也是聚 于胸中,宗气的作用体现肺司呼吸的功能就显得尤 为重要和关键 [6 ] 。杨燕等 [7 ] 通过分析 129 则宗气 不足医案,初步归纳宗气不足证主要症状为气短, 动则加重、甚则气喘,伴见症状为面色白或晦暗、 神疲、乏力、少气懒言、不寐、头晕、目眩等,常 见并发症状为心肺气血运行不畅之胸闷、胸痛、心 悸、紫绀、咳嗽等,脾虚不运之纳呆、便溏、腹 胀,阳虚气化失利之四肢逆冷、畏寒、浮肿、小便 不利、口干。吴志宏 [8 ] 通过分析生理状态下宗气 与过敏性哮喘相关部位的关系,认为应从宗气亏虚 的角度认识哮喘,这样有助于从整体层面把握并拓 展喘证治疗思路。 此外,宗气主要依赖两方面— — —来自外在大自 然的清气和来自内在的水谷精微之气。大自然的清 气在现代医学中可被理解为氧气,水谷精气则是机 体从消化物中吸收的糖类、氨基酸、脂肪酸、维生 素及某些无机离子和水等小分子营养物质。糖类、 氨基酸、脂肪酸等营养物质均在体内有序进行代 谢,其中很多代谢途径需要氧的参与,都先经过三 羧酸循环,再经呼吸链,进行生物氧化,其特异性 的终产物是三磷酸腺苷 ( ATP) [9 ] 。ATP 是体内能 量物质,凡机体的呼吸、循环、代谢、体温、肌组 织的运动等生命活动无一不由其分解供能,这与中 医学所提的宗气作用是基本吻合的。当 ATP 生成 减少时出现患者因缺氧而导致的呼吸不畅、气喘呼 吸困难等症状,与宗气亏虚引起的精神萎靡、懒言 少动、说话无力、喘促气短、身体倦怠、四肢发 凉、脉搏细弱等症状相一致。

2. 2 营血亏虚导致宗气不足

中医学的 “血”是由营气和津液组成,如 《灵枢·邪客》曰 : “营气者,泌其津液,注之于 脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑” 。从上 述记载可以看出,营气与津液同行于脉中,有着不 可分离的密切关系,故常 “营血”并称。关于营 气的来源 ,《黄帝内经》曰 : “营气之道,内谷为 宝。谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外, 精专者,行于经隧,常营无已,终而复始,是谓天 地之纪 ” 。 “内谷”指中焦脾胃受纳腐熟的水谷, 亦是生成的内在营养物质,即水谷精气,故营血的 多少与中焦及水谷精微相关。在此我们发现,宗气 与营气来源有一共同之处,即沟通宗气及营血的重 要联系为中焦脾胃与水谷精微。在病理情况下,一 旦该联系被破环,则影响宗气、营血的功能,当营 血丢失不足,水谷精气也随之亏虚,并随之带来宗 气的不足。水谷精气可随营血丢失而缺乏,宗气的 生成受到一方面制约,不能充分发挥出 “走息道, 司呼吸”的功能,进而出现宗气不足的症状,如 气短、喘促、呼吸急促、气息低微。因此,临床上 可见气喘患者伴有面色无华、爪甲黏膜苍白等血虚 症状时,所呈现的气虚状态不一定就是疾病的根 本,因为营血的亏损影响着宗气的作用。当营血不 足时宗气也可受影响,从而出现宗气亏虚等症,那 么此时气虚则为病症之标,而血虚则为发病之本。 诚如清代唐容川所言 : “气病则累血,血病则累 气 ” 。《素问·调经论》曰 : “五脏之道,皆出于经 隧,以行气血,气血不和,百病乃变化而生。 ”在 喘证的发病机理中,可因营血亏虚导致宗气不足, 气喘虽为宗气缺乏的表现,但伴有黏膜爪甲苍白、 面色无华等血虚之症时,则考虑宗气的不足本为营 血亏损所致,故呈 “血病累气”之状 [10 ] 。

2. 3 脾胃在血虚致喘中的作用

生理上的宗气、营血同源于脾胃所化生的水谷 精微,两者关系密切,决定着病理上气血的共同为 患,同盛同衰,相互转化,因此水谷精微的多少对 于血虚致喘的发生有关键作用。一方面,水谷精微 物质由中焦脾胃生成,脾胃健则气血充足; 另一方 面,水谷精气的多少也能影响脾胃的运化功能,这 是因为脾胃虽为气血生化之源,但也依赖气血滋润 濡养,当水谷精气缺乏时,人体气血功能降低,不 能发挥正常濡养脾胃的功能而致脾胃运化失调,出 现消化不良、纳差等症,进一步加重水谷精微物质 的摄取,从而影响营血、宗气的生成。上述营血的 亏虚影响宗气生成,宗气不足而致气喘的观点,在 某种程度上也解释了现代医学中贫血会引发消化系 统相关症状的机理。脾胃化生水谷精微的作用影响 着营血与宗气的生成与运行,李东垣在 《内外伤 辨惑论》中创制了当归补血汤,该方由黄芪、当 归两味药物组成,然而深入剖析不难发现,黄芪与 当归,一个升补脾气,一个温养脾血,说明脾胃的 气血充足无论对宗气虚还是营血虚都显得尤为重 要。有学者从造血干细胞因子对红系造血系统调节 的角度,探讨 “脾胃气血生化之源”生血、统血 的作用机制,发现经相关中药治疗后脾气虚证小鼠 骨髓 CD34 + 与血清干细胞因子的含量明显降低, 该实验为 “脾为气血生化之源”提供了现代生物 学依据,也提示临床上在治疗营血、宗气不足所致 喘证时,可从调理脾胃入手 [11 ] 。

3 现代医学相关研究

有学者 [12 ] 研究发现,血虚证患者的血红蛋白 含量与血虚证的程度及症状出现率有一定关系,即 血红蛋白含量越低,血虚证的程度与症状出现率越 高。而通过病例观察发现,中医血虚证中有很大一 部分属于现代医学中贫血患者 [13 ] 。贫血可引起相 关呼吸系统症状,如气喘、胸闷甚至呼吸困难,主 要是短时间内血红蛋白下降,携氧量不足,尽管氧 分压正常,但血液流经毛细血管时,氧分压迅速降 低,氧向组织弥散的速度很快衰减,以致组织缺 氧。缺氧时的主要代偿表现为患者呼吸加深加快, 肺泡通气量增加。其原因在于当氧分压降低时,可 直接刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性 地兴奋呼吸中枢,不仅使呼吸加深加快,肺泡通气 量增多,氧分压随之增高; 同时引起胸廓运动增 强,胸内负压加大,静脉回流增快,心输出量增 多,促进氧的摄取和运输,以缓解缺氧对机体的损 害作用 [14 ] 。临床上曾有以呼吸困难为首诊的贫血 患者,症状主要以胸闷气短为主,多数伴有心慌, 一般血红蛋白降低至 70g/L 以下才出现症状 [15 ] , 部分呼吸系统疾病也可呈现贫血的症状,如特发性 肺含铁血黄素沉着症的临床特点为反复发作的呼吸 道症状 ( 闷喘、呼吸困难) 、咯血和贫血 [16 ] 。

4 小结

综上所述,血虚致喘的发生,营血亏虚为本病 发生的根本原因,营血不足,导致气血失调,特别 是宗气缺乏营血中水谷精气的濡养而影响其正常生 理活动而出现病理症状,即气短、喘促、呼吸急 促、气息低微。在发病的过程中,营血亏虚为本, 宗气不足为标,而两者致病的共同原因均为水谷精 气不足,水谷精气又由脾胃化生,脾胃与营血的生 成起到关键作用。在治疗血虚致喘时,养血补血为 首要前提,兼以升补脾气,因而可从调和脾胃功能 着手。由于缺乏大样本研究,本研究只为喘证的辨 证分型及治疗寻求新途径,理论的证实仍需大量临 床病例的积累。

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【作者】 陈泽慧; 魏玥; 杨晋翔; 邢恩龙; 贾玉; 王瑞瑞;

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