复发性口疮治验举隅
复发性口疮是指口腔黏膜上皮反复溃疡引起疼痛的单发或多发的口腔黏膜损伤疾病,具有不定期或周期发作的特点,属于中医“口糜”“口疡”“口疳”“鹅口疮”等范畴。笔者通过在临床中详察证候,辨证论治,将复发性口疮分为心脾积热、阴虚火旺、脾肾阳虚、瘀血阻络4型,分别治以泻火凉脾、上清下导,滋阴清热、降火敛疮,温阳扶正、益气升清,活血化瘀、消肿敛疮。根据上述治则遣方用药,随机化裁,临床疗效显著,现将验案介绍如下。
(1)患者,男,39岁,2008年4月1日初诊。自诉出现口疮11个月,素嗜辛辣、肥甘之物,吸烟饮酒,醇厚燥热,复因七情刺激而诱发加重。半年前口疮急性发作,口唇内黏膜、舌体两侧有10余处大小不等溃疡面,大者如1分硬币,小者似粟,半或如豆许;溃疡表面多覆有黄白分泌物,口渴口臭,心烦,寐不佳,小便黄赤,大便秘结,2～3日一行。经中西医多方治疗,效均不显。近2周口疮加重,溃疡处疼痛复作,以致夜不能寐,影响进食。查体:口腔及舌体有10余处大小不等溃疡面,医者用消毒竹片轻轻刮去黄白分泌物,露出鲜红基底,痛甚,咽部充血。舌质红,苔黄厚,脉滑数有力。辨证:心脾积热证。方用黄连解毒汤合导赤甘桔汤加味。处方:黄连片10 g,黄芩片15 g,大黄10 g(后下),玄参15 g,生地黄15 g,木通5 g,牡丹皮24 g,麦冬15 g,茯苓10 g,淡竹叶15 g,灯心草3 g,桔梗6 g,甘草片6 g,6剂。水煎煮,早晚分服。并嘱忌辛辣厚腻及烟酒等物,以清淡饮食为主。2008年4月8日二诊:服药后疼痛减轻,夜间能安寐,舌体及口腔黏膜溃疡面消失过半,大便每日1～2次,小便转为淡黄,口渴亦减,口臭消失。舌薄黄腻,脉小滑数。原方加滑石20 g,鸡内金15 g,继服6剂,水煎煮,早晚分服。2008年4月16日三诊:口腔内溃疡消失,口微干喜饮,大便每日一行,小便转清。舌苔薄黄,脉缓和。为巩固疗效又拟冲剂泡服:金莲花3 g,莲子芯1.5 g,黄芩片3 g,麦冬4 g,玄参4 g,甘草片3 g。开水泡服,每日1剂,缓呷慢咽,连服1个月以善后。随访2年,愈后未发。
按语:《素问·至真要大论》云:“火气内发,上为口糜,呕逆。”《诸病源候论》云:“心气通于舌……脾气通于口……热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”明确指出口疮与心脾热盛有关。本案患者素体阳热,过食肥甘、辛辣之物,且嗜烟酒,损伤脾胃,内蕴化热,复因七情刺激,致使心脾伏热,郁而化火,循经上窜,熏蒸于口舌致生口疮。临证拟以泻心清脾、上清下导为治疗大法。方用黄连解毒汤合导赤甘桔汤加味。方中黄连、黄芩、栀子、大黄清热解毒;生地黄、玄参、麦冬、牡丹皮养阴凉血;木通、滑石、淡竹叶、灯心草、茯苓引热下行;桔梗为舟楫之剂;甘草解毒,降火,和中。全方具有清热解毒、养阴降火、清上导下、降心火、利小便、清脾热、畅三焦的功效。由于辨证准确,方药对症,故口疮治愈。此方亦为笔者治疗口疮之常用方,凡心脾积热、三焦热盛者屡验。
(2)患者,男,66岁,2007年11月8日初诊。患者体瘦,近2年口腔溃疡反复发作。症见:舌边尖红赤,唇颊有黄豆及粟粒状溃疡7～8处,上覆有白色分泌物,溃疡基底深红,灼热疼痛,口舌干燥,常有龈衄、鼻衄、耳鸣、眩晕,手足心热,腰膝酸软,脉细数。辨证:虚火上炎、灼伤血络证。治拟:滋阴清热,凉血敛疮,导阳归肾。方用知柏地黄丸合二至丸加味。处方:生地黄、熟地黄各12 g,龟甲30 g(先煎),盐知母15 g,盐黄柏15 g,牡丹皮15 g,玄参15 g,天冬、麦冬各10 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,茜草炭6 g,侧柏叶15 g,白茅根15 g,肉桂(冲)3 g,6剂。水煎煮,早晚分服。2007年11月28日二诊:服上药后口腔溃疡消失近1/3,疼痛大减,夜寐稍安,手足心热亦减,龈衄、鼻衄停止。遂守前方加枸杞子10 g,菊花6 g,6剂。2007年12月7日三诊:服药后症状显著减轻,唇颊、舌部溃疡基本愈合,眩晕、耳鸣、手足心热症状亦消失。复拟前方去茜草炭、侧柏叶,女贞子、墨旱莲减至9 g,先后加减服用12剂,诸症均愈。又嘱继服六味地黄丸,每日6～8 g,连服1个月以善后。随访3年,愈后未发。
按语:本案辨为阴虚火旺,多由素体阴虚或热耗真阴,致肾水不足,难以济火,命门之火失维,导致龙火妄动,浮游于上,循经上扰口舌,而生本病。临证拟滋肾养阴、泻火敛疮为治疗大法。此患者曾经数医循清热、泻火、凉血之法治之,罔效。余引费伯雄“阳火可泻,而阴火不可泻”,方用龟甲、六味地黄丸、二至丸以滋填肝肾真阴,加盐知母、盐黄柏而伏雷之火,尤妙在加一味肉桂反佐,导龙入海,引导阴火下降。龈衄、鼻衄,故加茜草炭、侧柏叶、白茅根凉血化瘀止血。由于辨证准确,用药正中病机,故数年口糜宿疾归于痊愈。
(3)患者,女,56岁,2009年6月9日初诊。患者口疮反复发作3年,曾更数医,多服用清热解毒、泻火凉血类中药,以及维生素B2、维生素C等治疗,外用漱口液,疗效不佳。症见:舌边、口腔有4～5处散在溃疡,溃疡面积大而深,如1分硬币或米粒大小,表面灰白,基底色淡不红,触之疼痛,影响进食;口渴而喜热饮,服食生冷果蔬后症状加重;面色苍白,精神委顿,唯双颊略泛红色,体倦乏力,食后脘腹微胀,大便溏薄,晨昏均泻,腰酸,双足有冷感。舌体胖,边有齿痕,舌淡苔白,脉沉缓。辨证:脾肾阳虚、阴寒内盛证。治拟:温补脾肾,消阴潜阳,益气升清。方用附子理中汤合封髓丹加减。处方:黄芪30 g,党参片15 g,麸炒白术12 g,干姜10 g,炙甘草10 g,附片10 g(先煎),茯苓15 g,麸炒山药30 g,盐黄柏6 g,砂仁10 g(后下),大枣4枚,6剂。水煎煮,早晚分服。2009年6月12日二诊:服药后口腔溃疡渐趋愈合,疼痛已止,大便渐成形,日泄1次,食纳渐增,脘腹胀渐消。拟原方加藿香12 g(后下),炒扁豆20 g,肉桂5 g(后下),6剂,水煎煮,早晚分服。2009年6月22日三诊:口腔溃疡均消,双足冷感消失。舌质转红,舌体肿大渐转瘦,苔转呈薄黄,脉诊寸关略转小数,尺部渐有力。前方继服6剂。并遵蒲辅周“脾肾阳不足之征,宜脾肾分治”,嘱其晨服浓缩香砂六君子丸10丸,晚服浓缩桂附地黄丸10丸,连服1个月以善后。随访3年,愈后未再发。
按语:此案为脾肾阳虚证,多由素体阳虚,亦感寒湿,或嗜食生冷之物戕伤中土,致元气中阳不振,升降失司,久延及肾,致命门火衰,蒸腾无力,阴损及阳,无根之火上浮而致生本证。李东垣认为“脾虚阴火”“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”,故临证投以温补脾肾、消阴复阳之附子理中汤合封髓丹化裁治疗,方证相符,故获良效。
(4)患者,女,46岁, 2009年3月10日初诊。患者体型略瘦,面色晦暗,近半年口腔溃疡反复发作,舌背边尖有6～7处粟粒状大小溃疡,唇内左侧有2处豆粒大小溃疡,上覆有白色分泌物,周围黏膜暗红,触之刺痛,口唇略青紫。近6个月经量减少,且月经延后7～10 d,经色紫暗夹有瘀块,少腹坠痛。舌质暗红,边尖有瘀滞斑点,脉沉涩。辨证:瘀血阻络、口舌失濡证。治拟:活血化瘀,濡润生新。方用血府逐瘀汤加味。处方:当归10 g,熟地黄12 g,赤芍、白芍各15 g,丹参30 g,桃仁10 g,红花8 g,川木通6 g,枳壳10 g,柴胡10 g,郁金15 g,醋香附30 g,川芎15 g,水蛭6 g,土鳖虫8 g,桔梗6 g,甘草片6 g,黄连片5 g,川牛膝20 g,6剂。水煎煮,早晚分服。2009年3月18日二诊:服药后疼痛大减,夜能安寐,口舌内粟粒状溃疡消失过半,口唇内溃疡已大部分消失,效不更方,继服6剂。2009年3月26日三诊:舌底及尖部口疮全部消失,唇内溃疡缩小至粟粒状,自诉昨日月经来潮,较上月延后4 d,少腹坠减轻,瘀块减少,经色略转红,经量增多。复拟前方加黄芪30 g,党参片20 g,待停经后继服10剂。1年后随访,口疮愈后未发,月经周期正常。