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抑郁症补益心脾法 养血补肝法 甘润缓急法

随着生活、工作节奏的不断增快,社会竞争的日益激烈,抑郁症的发病率呈逐年上升趋势,抑郁症属于中医失眠、郁证、癫证和脏躁等病范畴,其主要临床表现为兴趣减退,多愁善感,神疲乏力,睡眠障碍,腹胀纳呆,胸闷脘痞,甚至有自杀倾向等。多年来,笔者专注于中医分型辨治抑郁症方面的临床研究,收获颇丰,现将自己治疗抑郁症的十种方法总结如下。
 
补益心脾法
 
本法适用于心脾两虚、气血不足证,主要表现为郁郁不乐,兴趣减低,失眠多梦,头晕心悸,神疲乏力。舌质淡红,舌苔薄白,脉细弱。治以健脾养心,夑理阴阳,和中安神。笔者常用归脾汤合甘麦大枣汤化裁:黄芪30克,当归10克,党参20克,茯神20克,白术10克,制远志10克,炒酸枣仁30克,龙眼肉10克,木香6克,清半夏20克,黄芩6克,黄连3克,淮小麦30克,炙甘草9克,大枣15克。方中黄芪党参白术甘草益气健脾当归养血补血远志、炒酸枣仁、龙眼肉、茯神健脾安神木香理气醒脾,使补而不滞;黄芩黄连反佐,清心安神,使久服补益药而不会温燥上火;清半夏和胃化痰,燮理阴阳;淮小麦、炙甘草大枣甘润缓急,养心安神
 
临证加减:血虚明显者,加熟地、白芍阿胶珠以滋阴养血;气虚明显者,加山药,且以人参党参以益气扶正;脘闷纳呆,舌苔厚腻者,加藿香佩兰、砂仁以化湿和胃;脾虚泄泻者,加炒山楂、肉豆蔻、石榴皮以暖脾、收敛止泻;纳呆者,加鸡内金、鸡矢藤、炒六神曲以开胃消食。
 
养血补肝法
 
本法适用于肝血不足证,主要表现为精神萎靡,多愁善感,兴趣减低,失眠多梦,头晕目眩。舌质红,少苔,脉弦细。治以补肝养血,养心安神。方用补肝汤合酸枣仁汤加味:炒酸枣仁30克,当归20克,茯神20克,知母10克,生地30克,赤芍15克,川芎6克,龙骨(先煎)30克,牡蛎(先煎)30克,木瓜15克,炙甘草6克。方中炒酸枣仁养血补肝,宁心安神茯神、龙骨、牡蛎镇惊宁神;当归生地赤芍知母滋阴养血,清热除烦;木瓜引药入肝经,少量川芎调肝血而疏肝气;甘草和中缓急,调和药性。
 
临证加减:血虚明显者,加熟地、阿胶陈皮补血醒脾,使补而滞;阴虚者,合一贯煎以滋阴养肝;失眠明显者,加柏子仁、灵芝、首乌藤以养心宁神;大便秘结者,加火麻仁、决明子和大剂量白术以润肠通便。
 
疏肝清热法
 
本法适用于肝郁气滞、郁久化热之证,主要表现为多愁善感,兴趣减低,失眠多梦,烦躁易怒,两胁胀痛,或伴头痛目眩,口咽干燥。舌质红,舌苔薄黄,脉弦数。治以疏肝理气,清热宁神,方用国医大师张震的疏调汤合栀子豉汤化裁:柴胡20克,白芍15克,炒枳实12克,醋香附12克,醋郁金15克,川芎6克,仙灵脾10克,茯神20克,白术10克,淡豆豉30克,栀子10克,丹皮10克,丹参20克,炒枣仁30克,炙甘草6克。方中柴胡、炒枳实、白芍、醋香附、醋郁金疏肝解郁,调理气机;栀子、淡豆豉、丹皮清热安神;炒酸枣仁茯神丹参养血凉血、宁心安神白术健脾益气;仙灵脾暖肾且有抗抑郁、兴奋性腺之功。
 
临证加减:对肝胃不和引起的胃胀、打嗝者,加清半夏陈皮、刀豆以降逆和胃;肝郁气滞明显者,宜加合欢花、玫瑰花、素馨花以疏肝理气;失眠明显者,加炒酸枣仁、龙骨、牡蛎以养血补肝、镇静安神;大便秘结者,加生大黄、火麻仁,且白芍加至30克以滋阴泻火、润肠通便;对湿热引起的口疮、咽痛等症,宜合用甘草泻心汤以清热利湿;气滞血瘀引起的胁痛,可合用金铃子散以疏肝理气、活血止痛。
 
疏肝健脾
 
本法适用于肝郁脾虚,气滞血瘀证,主要表现为情绪低略,沉默寡言,心烦不寐,胸闷脘胀,两胁作痛,恶心纳呆。舌质暗红,边有瘀点,脉弦细。治以疏肝理气,健脾益气,方用小柴胡汤合当归芍药散、四逆散加减:北柴胡15克,黄芩10克,人参10克,清半夏15克,当归15克,赤芍15克,川芎10克,茯苓20克,炒白术12克,炒枳实10克,柏子仁30克,甘草6克。方中柴胡黄芩党参、清半夏为小柴胡汤的主药,有疏利少阳之枢,清少阳胆热及健脾和胃之功;当归赤芍茯苓川芎、炒白术当归芍药散的主药,有理气活血健脾祛湿之功;柴胡、炒枳实、白芍甘草为四逆散,能疏肝解郁,调理气机,使气血调达,而郁证得解;柏子仁养血安神,且能疏肝理气。
 
临证加减:若心虚胆怯者,加龙齿、牡蛎、珍珠母以镇惊安神;脾胃不和,湿浊明显者,加藿香佩兰、砂仁化湿和胃;脾虚泄泻者,加炒山楂、肉豆蔻、石榴皮以温中止泻;纳呆者,加鸡内金、鸡矢藤、神曲以健脾益胃;瘀血明显者,加丹参桃仁红花活血化瘀;肝胃不和,胸闷脘胀者,加佛手花、代代花、厚朴花以理气和胃。
 
滋阴清热法
 
本法适用于阴虚内热证。主要表现为以多愁善感,兴趣减低,失眠易醒,头晕耳鸣,时有盗汗为症。舌质暗红,苔少,脉细数。治以滋阴清热,清心宁神,方用国医大师张磊的眠安汤化裁:百合30克,生地30克,炒酸枣仁30克,麦冬20克,北沙参20克,胆南星10克,黄连3克,茯神20克,龙骨(先煎)30克,牡蛎(先煎)30克,淡竹叶15克,灯芯草3克,紫苏叶3克,炙甘草6克。方中百合生地麦冬、北沙参滋阴清热,养心安神;炒酸枣仁茯神养血安神,龙骨、牡蛎镇惊宁神;胆南星清热化痰,黄连、淡竹叶、灯芯草清心安神;少量紫苏叶燮理阴阳,引阳入阴,甘草调和药性。
 
临证加减:冲任失调引起的烘热汗出者,加仙茅、仙灵脾、桑叶以燮理阴阳、固表止汗;盗汗明显者,宜合用当归六黄汤滋阴降火,清热止汗;大便秘结者,合增液汤以养阴润燥;气虚明显者,加西洋参、黄精、山药以益气养阴;虚火口疮,可合用三才封髓丹以益气养阴,潜降虚火。
 
滋阴潜阳法
 
本法适用于阴虚阳亢证,主要表现为失眠易醒,伴有头晕头痛耳鸣耳闷,或有盗汗。舌质暗红,舌苔少,脉弦细。治以滋阴潜阳,平肝宁神,方用镇肝熄风汤合酸枣仁汤化裁:生白芍20克,天冬30克,玄参15克,代赭石30克,生龙骨30克,生牡蛎30克,川楝子10克,茵陈15克,生麦芽20克,茯神15克,夜交藤30克,炒酸枣仁30克,川芎9克,知母12克,怀牛膝15克,生甘草6克。方中生白芍、天冬、玄参滋阴清热,平肝潜阳;代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝降逆,镇惊宁神;酸枣仁汤、夜交藤养肝血、安心神;川楝子、茵陈、生麦芽清肝泄热,疏肝理气;怀牛膝引气血下行;甘草调和药性,合生麦芽能和胃安中。
 
临证加减:若心火甚者,加淡竹叶、灯芯草、莲子心以清心安神;兼气郁者,加北柴胡、醋香附、醋郁金以疏肝理气;血瘀者,加丹参赤芍红花活血化瘀;气虚者,加黄芪太子参以益气养阴;纳呆者,加炒山楂、炒神曲、炒麦芽等消食开胃;耳鸣者,加煅磁石、蝉蜕、僵蚕以宁心开窍。
 
甘润缓急法
 
本法适用于阴血耗伤,心神失濡所致之证,主要表现为精神抑郁或恍惚,失眠梦魇,悲忧善哭,烦躁不宁,时而沉默寡言,月经紊乱,或烘热汗出。舌质红,舌苔少,脉弦细数。治以甘润缓急,养血滋阴,方用甘麦大枣汤加味:生甘草30克,淮小麦50克,大枣50克,炒酸枣仁30克,麦冬30克,莲子30克。方中甘草大枣甘润缓急,淮小麦益心气,护心阴;炒酸枣仁补肝血、安心神;麦冬滋阴清心,莲子养心安神。正合《素问·脏气法时论》中“肝苦急,急食甘以缓之”之意旨。
 
临证加减:若出现潮热盗汗等阴虚证者,加百合知母滋阴清热;若出现畏寒肢冷等阳虚证者,加仙灵脾、巴戟天以补肾壮阳心悸气短,神疲乏力等心气虚证者,加人参黄芪以大补元气;大便秘结属血少津亏者,加黑芝麻、生地黄滋阴养血,润肠通便;自汗明显,属气虚不固者,去淮小麦,加浮小麦、玉屏风散以益气固表。
 
化痰解郁法
 
本法适用于痰气郁结之证,主要表现为烦躁不安,哭号叫骂,失眠健忘,或郁郁寡欢,不欲与人接触,胸胁胀痛,咽部有异物感。舌质淡红,苔薄白,脉弦滑。治以疏肝解郁,理气化痰,方用半夏厚朴汤合半夏秫米汤加减:清半夏30克,高粱米30克,厚朴10克,炒苏子15克,紫苏叶15克,茯苓15克,茯神15克,北柴胡15克,醋郁金15克,合欢花12克,甘草6克。方中半夏秫米汤交通阴阳,和胃安神。此方出自《灵枢·邪客》篇,且对新发之病有“覆杯而卧”的效果。卫气日行于阳则寤,夜行于阴则寐,若卫气独行于阳,不交于阴则心烦难寐。年老之人或用脑过度者,易致气血亏虚,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不寐。半夏能使卫气由阳入阴,使阳跷脉由盛转平,以致阴平阳秘,而使人入眠,故半夏秫米汤尤其适用于入睡困难且痰湿内盛、胃失和降的患者。炒苏子、苏叶、厚朴、合欢花理气燥湿,和胃安神茯苓茯神益心脾、安心神;北柴胡郁金疏肝理气,甘草调和药性。
 
临证加减:若气滞明显者,加佛手瓜蒌皮以理气宽胸;血瘀明显者,加丹参赤芍红花活血化瘀;郁热扰心者,加栀子、淡豆豉、莲子芯以清心安神失眠严重者加龙齿、柏子仁、炒枣仁以镇惊、养血安神;大便秘结者,加火麻仁、大量生白术以润肠通便;躁扰不宁者,加生大黄、僵蚕、蝉蜕以清热泻火,镇惊安神;饮食减少者,加鸡内金、鸡矢藤、神曲以开胃消食;脏躁者,合甘麦大枣汤以甘润缓急;阴虚者,加百合生地滋阴清热。
 
和解泻热法
 
本法适用于邪热内陷,扰及心神,表里俱病,虚实互见之变证。主要表现为失眠多梦,心烦易惊,胡言乱语,恐惧不安,胸闷脘痞,口苦口干,胁肋时痛,一身尽重,大便秘结,舌质红,舌苔薄黄,脉弦滑。治以和解泻热,重镇安神。笔者常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减:柴胡20克,黄芩15克,龙骨(先煎)30克,牡蛎(先煎)30克,珍珠母(先煎)30克,茯苓20克,清半夏20克,人参10克,大黄6克,桂枝10克,僵蚕10克,蝉蜕10克,炒枣仁20克,生甘草10克,淮小麦30克,大枣25克。方中小柴胡汤加桂枝和解少阳,可使内陷之邪热从外而解;甘麦大枣汤甘润缓急,养心安神;龙骨、牡蛎、珍珠母重以镇怯而止烦惊;大黄泻热和胃而止谵语;茯苓宁心而通利小便;蝉蜕、僵蚕止惊止谵,宁心安神
 
临证加减:肝火亢盛者,加夏枯草、龙胆草以清肝经郁热;阳明实热者,重用生大黄至15~30克,大势已挫则大黄少用;瘀血重者,大黄酒制,并加炒桃仁红花;顽痰郁结者,加青礞石、生铁落以坠痰镇惊;心悸不安者,加茯神、柏子仁以安神定志。
 
回阳益阴法
 
本法适用于心肾阴阳两虚,且以阳虚为主所致的烦躁不安证。主要表现为失眠多梦,心烦易惊,畏寒肢厥,动则汗出,神疲嗜睡。舌淡苔白,脉微细。治以回阳益阴,阴阳双补。笔者常用茯苓四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味:茯苓30克,人参15克,生附子(先煎)10克,干姜12克,桂枝12克,炙甘草15克,龙骨30克,牡蛎30克,山萸肉30克,龙眼肉15克。方中茯苓益脾宁心,健运津液;人参益气生津,安神定悸;生附子干姜回阳救逆;桂枝、炙甘草温通心阳,安神定悸;龙骨、牡蛎镇静安神;山萸肉、龙眼肉补益心血,收敛耗散之心气。
 
临证加减:若阳虚较甚者,宜逐步增加生附子用量以回阳救逆;汗出较多者,加桑叶、浮小麦五味子以收敛止汗;心悸头晕者,加麦冬五味子,配合人参以益气复脉;心肾不交,虚阳上扰者,加交泰丸以交通心肾,安神定志。
 
以上十法中临床最常见的为补益心脾法、疏肝清热法、和解泻热法和滋阴清热法。此外,针对抑郁症病情严重、易于复发、容易耐药的特点,笔者认为中医辨治抑郁症宜注意以下六点。其一,轻-中度抑郁症,且汉密尔顿量表分值在21分以下的,可单纯应用中医治疗;汉密尔顿量表分值在21分以上的中-重度抑郁症,需要中西医结合治疗。其二,抑郁症病情较重,服用2种以上抗抑郁西药效果仍不佳,或服用西药副作用明显者,宜配合中医辨证治疗,以免服药过量引起毒副作用。其三,抑郁症经治疗一段时间病情已稳定,在减停药物的同时宜配合中医治疗,以免骤然减停药物导致疾病复发。其四,治疗抑郁症药物剂量宜大,疗程宜长,如清半夏、炒酸枣仁一般用至20~30克,并常加一些理气和胃的花类药,如合欢花、玫瑰花、素馨花、佛手花、代代花和厚朴花等。其五,为防止抑郁症的复发,宜采取良言劝慰、心理疏导和逐渐停药的方法,即在患者临床痊愈后,中药可减至3天服2剂,再减至隔日服1剂,待病情稳定后方可逐渐停服。其六,服药期间嘱患者树立生活信心,安排规律作息,保持适度运动,注重食疗,可以听听音乐,经常外出活动晒晒太阳。(李广)

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