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治疗心烦 中医独特的医学思想

唐容川师法仲景,并依据其阴阳水火气血理论,辨证应用经方治疗心烦。对实证火太甚者,用黄连阿胶汤清心火、补阴液;对火郁而不得宣者,用栀子豉汤加味清火宣郁除烦;对虚证火不甚而血太虚者,用酸枣仁汤清虚火、敛肝气、养血虚;对虚中夹实、烦而兼躁者,审视二便情况选用承气汤除烦宁躁。
 
唐容川(1846—1897),原名宗海,四川彭县人,晚清著名医学家,中西医汇通学派创始人之一,深受《黄帝内经》及仲景思想的影响,坚守中医特色,以西释中,形成自己独特的医学思想。其在治疗心烦时,辨证应用黄连阿胶汤、栀子豉汤、酸枣仁汤与承气汤等经方,为后世医家提供了重要的诊疗思路。
 
推崇仲景
 
唐容川对仲景之书推崇备至,认为“自轩岐以逮,仲景医法详明……仲景之书极为精确”。《血证论》得以书成,尤得益于张仲景,正如他在此书自叙中说道:“寝馈于《内经》、仲景之书,触类旁通,豁然心有所得,而悟其言外之旨,用治血证,十愈七八。”除此,唐容川《金匮要略浅注补正》亦云:“盖仲景立法有如定律,律乃万事之通例,而《金匮》《伤寒》亦万病之通例也。”唐容川医学思想与《伤寒论》有密切联系,在经方运用上深得仲景之旨,尤其是对“仲景重视阴阳气血水火调和”的发挥颇具特色。其临证组方用药多推崇张仲景,在《血证论》一书中就引用小柴胡汤60余次,其他如炙甘草汤、泻心汤、肾气丸、黄土汤、白头翁汤、麦门冬汤等均为唐容川治疗血证的常用处方。可见,他精研《金匮要略》与《伤寒论》,将仲景之法奉为圭臬。但唐容川师古却不泥古,根据经方之立意灵活化裁处方。例如,对于便血的治疗从近血、远血两方面对其进行详尽的论述,多次运用《伤寒论》和《金匮要略》之名方,并在此基础上进行改善和创新,提出了“治疗脏毒下血兼用清药”“治疗肠风下血以清火养血为主”等思想。
 
理论辨析
 
心烦是临床常见病症。编写于周代的《帛书》中有“烦心”等症状的记载,并施以灸法治疗,这是关于心烦的最早论述。烦,在《说文解字》中解释为“热头痛也。从页,从火”,在《增韵》中解释为“闷也”。心烦之症也见于《黄帝内经》,《素问·至真要大论》载“心中郁热不安为烦”,指出了心烦的病位为心,病机为郁热,表现为神不安宁。《伤寒论》对心烦类证的表述种类很多,如心烦、烦、烦满、烦热、微烦、虚烦、烦躁等。心烦的病因病机复杂,几乎贯穿《伤寒论》全书,在患病各个阶段都可见到心烦之症。张仲景依据不同的临床症状,对心烦进行辨证论治,知犯何逆,建立了系统的临床诊疗体系,并有诸多治疗心烦的方药传以后用,如黄连阿胶汤、承气汤等。后世医家在此基础上多有发展。邹澍曾引诸家之说以解“烦”字,认为可为众、为多、为扰、为乱、为剧、为劳。沈金鳌《杂病源流犀烛》谓“内热心烦曰烦,故烦者,但心中郁烦也……内热属有根之火,其原本于热”,认为热扰心神导致神烦不安。
 
唐容川执简驭繁,遵《黄帝内经》及张仲景原旨,从中医整体观念出发,反复强调:“人之一身,不外阴阳。而阴阳二字,即是水火。水火二字,即是气血。水即化气,火即化血。”他将复杂的人体机制概括为气血水火的互相转化,彼此之间是互相滋生、互相利用,且互为病因的不可分割的关系,言简直中,见解独到。在论述心、血、火的关系上,他指出“火者心之所主,化生血液,以濡周身。火为阳,而生血之阴,即赖阴血以养火”,认为心在五行之中属火,故为火脏,心火化生血液,亦需血液滋养心火,二者相辅相生。进一步指出心烦的主要原因为“失血家亡血过多,心火失其滋养,故多发烦”。故而在《血证论》中明确提出“烦者,心不安也”的论断,并以“心字篆文,即是倒火”为据,提出治疗心烦的原则为“火降则心宁也”。
 
临床证治
 
火太甚者,治以黄连阿胶汤
 
唐容川认为心烦之人,如果是“火太甚者”,表现为“舌上黑苔,夜不能寐”,则用黄连阿胶汤治之。张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》中曰:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”据《脉经》“风伤阳,寒伤阴”之说,少阴受病当责之于寒,且受病已二三日以上,则寒邪羁留日久而变热矣。热势已成,热烦内动于血中,下焦真阴之气不能上交于君火,上焦君火之气不能下入于真阴,致心中烦不得卧。唐容川抓住张仲景辨证的精髓,提炼出“心中烦,不得卧”的原因为“火太甚”,并补充了“舌上黑苔”这一症状来辅助诊断。其解释道:“此节言少阴心之阴血病。火扰其血不得安,故烦而不卧。”火本可化生血液,若火太甚,非但不能生血,反而会耗伤阴血。舌本色赤,今现黑苔,表明火热炽盛,阴血已伤,愚认为此乃唐容川辨证手眼。由此,治法当以补血清火,方用黄连阿胶汤(黄连四两,黄芩二两,芍药二两,鸡子黄二枚,阿胶三两),壮水之主,以制阳光。张仲景曰“焦苦入心”,黄连、黄芩味苦,皆可入心清火除热,且二者用量较重,可直折火势太甚;芍药苦酸,酸苦涌泄为阴,可生阴气而泄邪热;阿胶、鸡子黄味甘,甘能入脾,培补中气,故可滋养后天生血之本以补耗伤之阴血。唐容川进一步解释用鸡子黄二枚的原因为“鸡属酉金,而黄象地,用二枚者,取地二之阴以补心也”。他在《血证论·卷八·方解下》中阐述黄连阿胶汤方义为“治心烦不寐,大清心火,生心中之阴液以安神,仲景之大剂也”,心火清,阴液足,则神安烦除,可见唐容川之论言简意赅,见解深刻。
 
火郁不宣者,治以栀子豉汤
 
唐容川认为心烦之人,如果是“火不得宣”者,表现为“心中懊憹,郁而不乐”,则宜用栀子豉汤加味治之。《伤寒论》中关于栀子豉汤的条文共有12条,其中与心烦关系最为密切的应属第76条(发汗吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之)与第77条(发汗、若下之而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之)。发汗、吐或下后,致阴液耗损,阳不遇阴,余热之邪乘虚客于胸中,胸中烦热郁闷而不可发散,故为虚烦;心虚不能任物,热扰心中,故不得眠;虚烦剧者,则致神魂颠倒不安,心中懊憹不宁。胸中余热之邪未解,结而不散,致烦热郁于胸中,气窒不通。唐容川指出:“心中懊憹者,以火不得宣,故郁而不乐也,宜栀子豉汤加连翘、桔梗、大力、生地、远志、黄连、草梢治之。”心烦剧烈不可名状谓之懊憹,唐容川分析心中懊憹的原因为火不得宣,火郁胸中故而烦闷不乐。唐容川又依据《黄帝内经》中“肺为相傅之官,主制节,其心火不令太过”,说明胸中烦热气壅的缘故为“心火太过,肺之清金不能制节之”。由此,当清热宣郁以除烦,方用栀子豉汤(栀子十四枚,擘,香豉四合,绵裹)加味治疗。唐容川认为主用栀子的原因是:“栀子花白子赤,得金水之气而归心,有似肺金制节心火之象,其实有膈膜之形,故专主膈上包络心间之治法也。”根据栀子的颜色、形质说明其功效主治,正是中医取象比类之法。陶弘景《本草经集注》云:“栀子,味苦,寒、大寒……治目热赤痛,胸中心大小肠大热,心中烦闷,胃中热气。”黄元御在《长沙药解》中亦说:“栀子,味苦,性寒……清心火而除烦郁。”可知,栀子味苦属火,色赤象心,性寒可导火热下行,是除心烦之要药。此外,豆豉味苦寒,豆形象肾,色黑又入肾,可引肾之水液上升,主治烦躁满闷。《本草经解》释曰:“瘴气恶毒,致烦躁满闷,热毒郁于胸中,非宣剂无以除之,故用豆豉苦寒,所以涌之也。”栀子入心而下交于肾,豆豉入肾而上交于心,二者交通上下,水火相济,阴阳调和。可见,栀子与豆豉相配伍则清火宣郁除烦之力强,正合火郁不宣之病机,药简而法度严明。正如唐容川赞曰:“仲景方证精密,读者所当细究。”
 
火不甚、血太虚者,治以酸枣仁汤
 
唐容川认为心烦之人,若是“火不甚而血太虚”者,表现为“心中了戾不得,是为虚烦”,则以“仲景酸枣仁汤”为要药。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”陈修园《金匮要略浅注》对酸枣仁汤的注解为:“又有一种心火炽盛,实由肝郁而成。木能生火,火盛则肝魂不安,此虚劳兼见之症,亦虚劳常有之症。”唐容川对此十分认同,认为陈修园注解甚为精切,其他人对此方的注解都未如陈氏透彻。其在《血证论》有言:“如或血虚,则肝失所藏,木旺而愈动火,心失所养,木旺而益伤血,是血病即火病矣。”虚劳之人,营血不足则肝无所藏,木旺火动,阳盛阴微,扰乱心神则致心中了戾虚、烦不得眠。此火由血太虚而致,是为虚火,火不太甚,应与实火相区别,故治疗当以清火补血安神,方用酸枣仁汤(酸枣仁二升,甘草一两,知母二两,茯苓二两,川芎二两)。酸枣仁味酸,入厥阴肝经,可补血安神为君。《长沙药解》云:“酸枣仁……宁心胆而除烦,敛神魂而就寐。”此外,虚烦不眠者,必有燥火痰气之扰,故以知母、甘草清热滋燥,茯苓、川芎行气除痰,全方养血虚、清内热而敛肝气。唐容川领仲景之要旨,对于火不甚而血太虚之虚烦,选用酸枣仁汤治之。
 
烦而兼躁者,治以承气汤
 
唐容川认为心烦之人,如果是“烦而兼躁”者,表现为“手足妄动、二便不调、发热口渴、脉数有力”等,病机是“虚中夹实,内有燥屎”,则可选用承气汤治之。《伤寒论》第251条曰:“得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。”《素问·至真要大论》曰:“手足扰动不宁为躁。”《伤寒论》中论单纯躁者不多,躁多为病情较重,多见于死候,故烦而兼躁者,病势多较危急。阳明病的提纲为“胃家实是也”,即内有燥屎。《绛雪园古方选注》云:“承气者,以下承上也,取法乎地,盖地以受制为资生之道,故胃以酸苦为涌泄之机,若阳明腑实,燥屎不行,地道失矣,乃用制法以去其实。”对如何判断阳明腑实之证,柯琴曰:“欲知大便之燥硬,既审其能食不能食,又当问其小便之利不利。”指出饮食与小便是辨此证之法门。唐容川亦认为临证须辨别大便燥硬与否,以决定是否攻之,在此同时又须审视小便利与不利。唐容川云:“烦躁之极,循衣摸床,小便利者,阴尚未尽,犹可救一二。小便不利,死不治矣。”可见,其是通过小便利与不利来判断病者的危重程度:阳明腑实,热邪结聚,燥便胶闭,小便利者,阴液尚存,犹可救之;甚者,小便不利,阴液枯竭,则难治矣。另外,《伤寒论》第251条曰:“阳明病不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。”唐容川认为“胃络通于心”,阳明之燥火与少阴之君火相合,故而心烦。故医者临证之时须当量人之虚实,度邪之轻重,察病之缓急,病缓者选用小承气汤或调胃承气汤微和其胃,以治胃燥;病急者选用大承气汤釜底抽薪,急下存阴。(续冠胜 王诗源 山东中医药大学  庄子凡 北京中医药大学)

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