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咳嗽慢性支气管炎 药以苓桂术甘汤合六君子汤加减

医案
 
许某,男,77岁。2020年9月11日以反复咳嗽、咳痰7年余为主诉就诊。患者7年前出现咳嗽、咳痰,痰多、色白、质黏、有较多气泡,以晨起及夜间明显,影响睡眠,伴胸闷,与季节变化无明显相关,曾就诊于福建中医药大学附属漳州中医院,查胸部CT结果示:双肺散在慢性炎症,肺气肿,主动脉及冠脉钙化。症见咳嗽、咳痰,痰多色白,伴胸闷,以晨起及夜间明显,纳尚可,寐欠安,夜尿频,大便调。舌暗、有瘀斑,苔薄、水滑,脉弦细滑。
 
诊断:(脾虚饮停型)咳嗽(西医认为属慢性支气管炎、嗜酸粒细胞性支气管炎)。
 
治则:温阳化饮、健脾祛湿。
 
药以苓桂术甘汤合六君子汤加减:茯苓、党参各15g,桂枝、白术、法半夏、紫苏子、丹参、苦杏仁、白芥子各10g,陈皮6g,炙甘草5g。7剂,每天1剂,水煎煮,早晚饭后温服。同时完善肺功能等相关检查。
 
药后诸症减,加干姜等随症加减调理月余。
 
10月30日五诊:患者复诊时喜悦心情溢于言表,诉晨起咳痰明显减轻,由原来的20~30口减少至10余口,痰色白、呈泡沫状,易咳,咽部堵塞感缓解。夜里原有咳痰10余口,影响睡眠,诉其昨夜未再发生。纳寐可,二便调,舌暗红、苔薄白稍滑,脉弦。患者症状进一步好转,故继守前方,续服14剂,诸症基本缓解,后以膏方调理善后。
 
按洪敏俐认为此案乃痰饮致咳。患者年过七旬,脾阳不足,脾失健运,饮食精微不归正化,变生痰浊,痰浊之邪上干于肺,肺气上逆故而咳嗽咳痰。痰饮随气升降,无处不到,停于胸胁,则见胸闷不适。洪敏俐投以苓桂术甘汤温阳化饮,健脾利湿。再加六君子汤以增强健脾化痰之功,以杜绝生痰之源。方中二陈汤与白芥子、茯苓合寓六安煎之意以散寒止咳化痰。药后诸症减,知药中病机,续加干姜加强温中健脾,温肺化饮之效。对于久咳,洪敏俐常加当归。患者经洪敏俐调理2个月余,7年顽咳得以痊愈。此案病程长达7年余,洪敏俐谨守病机,始终以温阳化饮、温中健脾为治法加减治疗,获得满意效果。对于久咳患者,医生在临证过程中一定要有耐心,切忌治法方药变化太大,谨守病机,随症加减。
 
医案三
 
陈某,男,56岁。2018年7月4日以反复咽痒、咳嗽1年余为主诉就诊。患者1年前出现呼吸时咽痒、气管痒,痒即咳嗽,痰少、色白、质黏,伴有胸闷、气短,遇风时明显,闻及刺激性气味尤甚,鼻子时痒,无鼻塞流涕,时有嗳气。在外院就诊,停药后上症再发。现见咽痒,痒即咳嗽,痰色白、质黏,面色萎黄,纳可,寐差,二便尚可。舌淡红、边有齿痕,苔白,脉弦滑。
 
诊断:(痰气交阻型)咳嗽(西医称为胃食管反流相关性咳嗽)。
 
治则:燥湿化痰,降逆和胃。
 
药用半夏厚朴汤加减:茯苓15g,法半夏、厚朴、桔梗、枳壳、紫苏叶、防风、白术、前胡各10g,陈皮、荆芥各6g,炙甘草5g,蝉蜕3g,生姜3片(自备)。5剂,每天1剂,水煎,早晚饭后温服。
 
5天后二诊,患者症状稍有缓解,怕风畏冷,予原方加桂枝汤,麻黄6g,煅牡蛎20g。
 
7月13日三诊:总体症状好转,咳嗽症状明显减轻,仍觉咽痒、气管痒,少许胸闷,寐差,时有嗳气,舌淡红、苔白,脉缓。考虑患者的脉象从脉弦滑至目前脉缓,加之咳嗽病程长,损伤了肺气,故续二诊方去前胡,加黄芪15g、白术10g,益气固表,健脾化湿。续7剂,诸症悉除。
 
按洪敏俐考虑此患者乃脾虚运化失司,气血津液不能正常输布,聚而成痰湿,气机受阻,胃失和降,肺失宣降而致咳嗽。《医宗金鉴》云:“胃浊脾湿嗽痰本,肺失清肃咳因生。”患者舌淡红、边有齿痕,苔白,脉弦滑均提示为痰气交阻,胃失和降,肺气上逆之证。洪敏俐投以半夏厚朴汤加减。全方重视药性升降以调理气机之升降,胃气得降,脾气复运,肺气随之而降。二诊时,患者怕风畏冷,洪敏俐认为此为脾虚子病及母,肺气亦虚,卫表不固,营卫失和,故守半夏厚朴汤方,加桂枝汤调和营卫,麻黄以加强宣肺止咳,煅牡蛎以制酸护胃。三诊时,患者症状明显减轻,故以二诊方加入白术健脾燥湿,黄芪益气固表、健脾胃,补中气以调理善后。(高如花 黄锦榕  福建中医药大学附属漳州中医院)

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