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新冠肺炎之重型 中药退热不反弹

基本资料
 
柳某,女,43岁,入院时间2020年1月28日。14年前因卵巢癌行手术治疗,术后定期复查,未见肿瘤复发。
 
发病过程
 
患者1月21日开始发热,最高体温39℃,伴周身酸痛乏力,少许咳嗽,痰少。外院行胸部CT提示“双肺多发渗出”,考虑病毒性肺炎,予奥司他韦胶囊、热毒宁注射液、更昔洛韦注射液等治疗,但效果不理想,持续高热。入院前1天复查胸部CT提示肺部渗出较前进展(具体不详),拟“病毒性肺炎”收入湖北省中西医结合医院。14年前因“卵巢癌”行手术治疗,术后定期复查,未见肿瘤复发。平素体质状态较差,易感冒。入院诊断:①病毒性肺炎;②恶性肿瘤个人史。
 
入院体格检查:T 38.6℃,P 82次/min,R 22次/min,BP 121/78mmHg。辅助检查:血常规示白细胞计数2.14×109/L,淋巴细胞绝对值0.65×109/L。炎症标志物示C反应蛋白(CRP)10.91mg/L;降钙素原<0.020ng/ml;血清淀粉样蛋白A 30.72mg/L。血气分析示pH 7.44,氧分压(PO2)98mmHg(给氧6L/min),二氧化碳分压(PCO2)35mmHg,碱剩余(BE)0.2mmol/L。肝功能示:白蛋白(ALB)38.1g/L,乳酸脱氢酶299u/L;肾功能、凝血功能正常。治疗上西医给予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服抗病毒治疗。入院后查血常规提示白细胞计数下降(2.14×109/L),考虑不能除外抗病毒药物副作用,于是入院第2天停用利巴韦林注射液,维持阿比多尔抗病毒治疗。入院后查新型冠状病毒核酸检测阳性,确诊为新型冠状病毒肺炎(重型)。
 
首诊证候
 
1月30日(患者入院后第3天)首诊:患者神清,发热,入院后仍反复高热,最高体温39℃,发热前无恶寒,咳嗽,痰少,气短,活动后气促,纳差,周身酸痛乏力,无口干口苦,小便正常,大便日2次,偏稀。舌暗红、齿痕,苔白厚腻,脉滑数。
 
辨证论治
 
病机诊断:湿热疫毒,闭肺困脾。
 
治则治法:急则治标。清热化湿,宣畅气机,分消湿毒。
 
中药处方:血必净注射液50ml加入生理盐水,每12小时1次,静脉滴注;中药汤剂以小柴胡汤合藿朴夏苓汤、升降散加减。拟方如下:柴胡15g,黄芩10g,法半夏10g,生石膏20g,藿香10g(后下),厚朴10g,茯苓30g,党参15g,苍术10g,槟榔10g,蝉衣10g,僵蚕10g,连翘10g,甘草6g。
 
服法:水煎成300ml,不拘时少量频服。
 
随诊过程
 
2月2日二诊:患者神清,用药2天后热退且后续无反弹,周身酸痛明显缓解,觉乏力,仍有气短,活动后气促,咳嗽,痰少,纳欠佳,无口干口苦,小便正常,大便偏稀、1~2次/d。舌淡暗、有齿痕,苔厚腻,脉滑数。辨证为肺脾两虚、余毒困肺,以行气健脾、降肺定喘为法。方如下:白术15g,苍术10g,陈皮10g,厚朴10g,藿香10g,麻黄5g,生姜10g,槟榔10g,茯苓15g,苦杏仁10g,枇杷叶10g。
 
以上方加减治疗6天。
 
2月8日三诊:患者神清,活动后气短,咳嗽明显减轻,痰少,纳正常,无口干口苦,大便每日1次,不成形。舌淡暗有齿痕,苔薄白,脉滑。2月5日胸部CT渗出较前吸收。考虑湿浊内蕴,治以益气健脾、行气化湿为法,予异功散合苓桂术甘汤加减。拟方如下:陈皮10g,法半夏10g,太子参20g,茯苓30g,白术10g,黄芪10g,泽泻15g,桂枝10g,猪苓15g,枳壳10g,白芍10g,甘草6g。
 
服法:水煎成300ml,分早晚2次温服。
 
上方加减治疗,其后病情稳定好转,2月11日胸部CT基本正常,后于2月22日康复出院。
 
按语
 
证候特点:本案例为较常见的新型冠状病毒肺炎重型患者。患者临床表现为反复高热,发热前虽无恶寒,但存在周身酸痛乏力,仍提示湿浊疫毒困表。咳嗽、痰少、气短、活动后气促,均为湿浊疫毒闭肺的常见表现。此外,该患者见纳差,大便日2次、偏稀,结合舌暗红、有齿痕,苔白厚腻,脉滑数,当属湿浊疫毒困脾的表现。
 
病机分析:患者既往恶性肿瘤经手术治疗,存在本气虚衰的基础。此次症状以反复高热为重点,而对于出现高热的新型冠状病毒肺炎患者,需要鉴别其是否仍有表证。依据临证经验,如出现畏寒、肌肉酸楚乏力症状,则需考虑存在表证。若脉象见浮,则表证的依据更为充分。该案例患者除了反复高热外,还有咳嗽、痰少、气短、活动后气促,故考虑为湿浊疫毒闭肺,而纳差、大便偏稀,结合舌暗红、有齿痕,苔白厚腻,脉滑数,当属湿浊疫毒困脾的表现。湿浊疫毒化热,闭肺困脾是新型冠状病毒肺炎普通型、重型患者常见证候。
 
治疗思路:本患者由于入院后复查白细胞计数低下,停用了利巴韦林抗病毒治疗。中医药治疗方面,辨证考虑素体肺脾气虚,湿热疫毒困阻而不得宣畅,以行气健脾、宣畅湿毒为法,不宜苦寒直折,给予小柴胡汤合藿朴夏苓汤、升降散加减,以分消湿热毒邪。经过治疗,在未使用糖皮质激素的情况下,2天后即热退,周身酸痛等症状明显缓解,复查白细胞计数回升,体现了中医药在退热方面的优势。后期以益气健脾、行气化湿为法,予异功散合苓桂术甘汤加减进行调护。
 
临证启发:湿浊疫毒化热,闭肺困脾是新型冠状病毒肺炎普通型、重型患者常见证候。在治疗上,需要根据患者四诊信息,权衡湿热轻重,再选用具体的治疗方案。湿重者重点在芳香化湿,湿热并重者则需清热、化湿兼顾。此时尤其注意应该分消湿邪,使湿去热孤,而不能妄用苦寒清热,以免遏阻困闭湿邪,否则病势缠绵难愈。对于有表证者,需要芳香解表,较常用的方剂为藿朴夏苓汤。(黄东晖 谢东平)

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