孙桂芝治疗放射性肺炎经验浅析
孙桂芝教授是我国著名的中西医结合肿瘤学家， 中国中医科学院广安门医院主任医师、 博士生导师， 第 4 批国家级名老中医， 享受国务院特殊津贴， 主持多项 国家 “六五 ” “七五 ” “八五” 中医药防治肿瘤科技攻关 项目。在 40 余年临床实践中积累了丰富的中西医诊 疗放射性肺炎的经验， 现将孙桂芝教授辨治经验介绍 如下。
放射性肺炎在中医药文献中属于“咳嗽” “喘证” “肺痿 ” “息贲 ” “肺痈” 等病症的范畴， 系由于肺癌 ［1 ］ 、 乳腺癌 ［2 ］ 、 食管癌 ［3 ］ 、 恶性淋巴瘤及其它纵隔、 胸壁恶 性肿瘤经放射治疗后， 肺组织受到损伤引起的肺部炎 症， 目前 70% ～ 90% 胸部肿瘤患者需要接受胸壁放 疗 ［4 ］ ， 已成为发病率较高、 治疗难度大、 影响人体健康 的疾病之一。
1 放射性肺炎的病因病机
孙桂芝教授认为， 放射性肺炎的病机主要是正气 不足， 放射线之火热邪毒内聚， 侵袭肺脏， 津液失于输 布， 炼液为痰， 痰凝气滞。进一步灼伤肺络， 肺热津伤。 放疗多日， 耗气伤阴。逐步损伤人体正气， 伤及脾胃， 运化失司， 终致脾肺两虚。其形成属于正虚邪实的结 果。正气虚表现在气虚、 津亏、 阴虚、 肺燥， 邪实表现为 热毒、 气滞、 血瘀、 痰凝。病机往往虚实并见， 症状复 杂。故治疗时以扶正培本为基本治疗原则， 同时配以 清热生津、 润肺化痰， 解毒抗癌、 软坚散结功效的中药， 每获良效。
孙教授认为治疗中需辨疾病的不同阶段， 放射性 肺炎主要分为 3 个阶段: 渗出期、 增生期、 纤维化期 ［5 ］ ， 早期放射性肺炎多表现为气促、 干咳、 咳痰、 发热、 胸部 不适， 后一阶段， 呼吸困难和干咳加重， 或出现肺心病 的症状和体征。早期放射性肺炎可以参考肺痈、 息贲 治疗， 晚期放射性肺炎可以参照肺痿治疗， 并将放射性 肺炎分为痰热壅肺、 肺燥津伤、 肺肾阴虚三型。其中以 肺燥津伤证最为多见。
2 分型论治
2. 1 痰热壅肺 放射线为火热毒邪 ， “温邪上受、 首 先犯肺。 ” 肺为娇脏， 易被邪侵; 放射性肺炎患者初期 发病多由外来火热毒邪， 侵袭肺脏， 气滞血瘀、 痰热壅 肺， 导致肺络痹阻， 肺失宣肃而为病 。《成方便读》 : “痈者， 壅也， 犹土地之壅而不通也。是以肺痈之证， 皆由痰血火邪， 互结肺中， 久而成脓所致。 ” 症见身微 热， 咳嗽痰多， 甚则咳吐腥臭脓血， 胸中隐隐作痛， 舌红 苔黄腻， 脉滑数。治宜清脏腑热， 清肺化痰， 逐瘀排脓。 以苇茎汤加减 。《金匮要略论注》 言 : “此治肺痈之阳 剂也。盖咳而有微热， 是在阳分也; 烦满， 则挟湿矣; 至 胸中甲错， 是内之形体为病， 故甲错独见于胸中， 乃胸 上之气血两病也。故以苇茎之轻浮而甘寒者， 解阳分 之气热; 桃仁泻血分之结热; 薏苡下肺中之湿; 瓜瓣清 结热而吐其败浊， 所谓在上者越之耳。 ” 若肺痈脓未成 者， 宜加金银花、 连翘、 鱼腥草以增加清热解毒之功效， 如脓已成， 可加桔梗、 贝母以增加化痰排脓之功。
案 1 患者， 男， 65 岁， 2016 年 3 月 3 日初诊。胸 腺癌发现 3 年余， 鳞状细胞癌， 放化疗后。2016 年 2 月 23 日胸 CT 示: 右纵隔不规则肿物， 现最大截面 4. 3 cm ×3. 6 cm， 平扫边界欠清， 侵及心包， 与右肺关系密 切， 系纵隔、 右肺门肿大淋巴结; 双肺纵隔散在多发条 索影， 考虑放疗后改变; 双侧胸腔少量积液。现: 口渴， 咽干， 遇凉风后咳嗽， 少量黄白黏痰， 易咳出， 右侧胸胁 痛， 食后腹胀， 心烦失眠， 舌黯苔黄腻， 脉沉细。证属热 燥伤肺， 痰热蕴肺。治宜清肺化痰， 逐瘀排脓。采用千 金苇茎汤加减， 药用: 沙参 15 g， 麦冬 12 g， 桑叶 10 g， 菊花 10 g， 芦根 30 g， 杏仁 9 g， 生薏苡仁 15 g， 麻黄 8 g， 桂枝 8 g， 干姜 5 g， 细辛 3 g， 五味子 10 g， 清半夏 9 g， 杭白芍 15 g， 浮萍 15 g， 蝉蜕 6 g， 炒莱菔子 15 g， 苏 子 10 g， 白芥子 10 g， 生蒲黄 10 g， 蜂房 5 g， 炮山甲 6 g， 鳖甲 10 g， 地龙 10 g， 三七 6 g， 菝葜 15 g， 鲜龙葵果 10 g， 重楼 15 g， 生甘草 10 g， 佛手 10g。14 剂， 每 2 日 1 剂。每剂煎 2 次， 每次服 50 ～100 mL， 每日早晚各一 次服。
按 患者咳嗽痰黄质黏， 心烦影响睡眠， 舌黯苔黄腻， 属于痰热壅肺之证， 采用苇茎汤以清肺化痰。患者 同时伴有口渴咽干的津伤表现， 故以沙参、 麦冬滋阴润 燥。遇风即咳， 故以桑叶、 菊花、 麻黄、 桂枝祛风解表， 以炒莱菔子、 苏子、 白芥子组成三子养亲汤， 发挥温肺 化痰， 降气消食之功效。浮萍与蝉蜕、 山甲与鳖甲、 生 蒲黄与蜂房为肺癌治疗的常用对药 ［6 ］ ， 起到软坚散结， 化癥消积之效。干姜、 细辛可温肺化饮。3 个月后复 诊， 患者各症状均有所缓解。
2. 2 肺燥津伤 放射线为火热邪气， 具有发散之性， 易致腠理开张， 破津外泄。另一方面， 热邪能消灼煎熬 阴津， 导致津液暗耗， 气随津耗 。《成方便读》 云 : “此 必六淫火邪， 外伤于肺， 而肺之津液素亏， 为火刑逼， 是 以见诸气膹郁， 诸展喘呕之象。 ” 除有热象外， 症见身 热头痛， 干咳无痰， 气逆而喘， 口渴心烦， 咽干鼻燥， 胸 满胁痛， 倦怠疲乏， 小便短赤， 大便秘结。证属温燥伤 肺， 气阴两伤证。治宜清燥伤肺， 养阴益气。以清燥救 肺汤加减。常用药物为桑叶、 枇杷叶、 麦冬、 沙参、 生石 膏 。《成方便读》 云 : “然外来之火， 非徒用清降可愈， 《经》 有火郁发之之说……。方中重用桑叶质轻性寒， 轻宣肺燥， 透邪外出。温燥犯肺， 温者属热宜清， 燥胜 则干宜润， 故以石膏辛甘而寒， 清泄肺热; 麦冬甘寒， 养 阴润肺。枇杷叶苦降肺气。沙参清热养阴， 润肺止咳。
若为温燥伤肺之轻证， 肺燥有痰者， 症状以咯痰不爽， 涩而难出， 咽喉干燥为特征， 宜以贝母瓜蒌散加减， 发 挥润燥清肺、 理气化痰之功， 常用药物为贝母、 瓜蒌、 花 粉 、 茯苓、 橘红、 桔梗。若温燥伤肺胃阴分， 津液亏损 明显者， 证见咽干口渴明显， 干咳痰少而黏， 或发热， 脉 细数， 舌红少苔者， 常以沙参冬汤加减， 增加滋阴润燥 之效。热甚者， 加羚羊角、 水牛角以清热凉血。
案2 患者， 男， 56 岁， 2016 年5 月4 日首诊， 左肺 癌术后 2 年 6 月， 大细胞肺癌， LM1/5， 化疗 4 周期后， 化疗用药: 培美曲塞 + 顺铂， 放疗 32 次， 既往: 高血压。 近日复查稳定， 舌黯苔腻， 脉沉细。现症见: 胸闷、 胸 痛、 气短， 干咳无痰， 咽干咽哑， 口干舌燥。纳一般， 眠 可， 二便调。舌红少苔， 苔薄黄。证属肺燥津伤， 肺失 清肃， 治宜清燥润肺， 宽胸通阳。方以清燥救肺汤加 减， 药用: 桑叶 15 g， 枇杷叶 15 g， 麦冬 15 g， 沙参 12 g， 生石膏 30 g， 瓜蒌皮15 g， 薤白10 g， 清半夏9 g， 苏木6 g， 生黄芪 30 g， 天花粉 10 g， 玉竹 15 g， 石斛 15 g， 木蝴 蝶 6 g， 蝉蜕 6 g， 浮萍 15 g， 炮山甲 6 g， 鳖甲 10g， 鼠妇 10 g， 僵蚕 10 g， 生蒲黄 10 g， 蜂房 5 g， 生麦芽 30 g， 鸡 内金 30 g， 菝葜15 g， 仙龙葵果10 g， 重楼10 g， 甘草10 g。14 剂， 每 2 日 1 剂。每剂煎 2 次， 每次服 50 ～ 100 mL， 每日早晚各一次服。
按 患者口干舌燥， 口渴喜饮， 干咳无痰， 舌红少 苔， 属肺燥津伤之证， 故以清燥救肺汤以清热化痰， 养 阴润肺， 又加玉竹、 石斛加强养阴润肺之效。木蝴蝶、 蝉蜕利咽润肺以止咳， 取瓜蒌薤白半夏汤以通阳散结， 祛痰宽胸。3 个月后复诊， 患者各症状均有所缓解。
2. 3 肺肾阴虚 肺为气之主、 主出， 肾为气之根、 主 入， 一出一入， 才能完成人体气机交换。放射性肺炎后 期导致肺纤维化， 肺纤维化缠绵难愈， 进入疾病晚期， 病机转化由气及血， 由肺及肾， 肺肾两虚， 气血不足， 痰 浊内生， 瘀血阻滞， 肺脏失于儒养， 失于肃降。临床证 见胸闷气逆、 咳吐浊黏涎沫、 质黏稠不易咯出， 痰带血 丝或咯血， 咽喉燥痛， 手足心热、 骨蒸盗汗， 舌红少苔， 脉细数。治宜养阴润肺， 化痰止咳， 以百合固金汤加 减 。《医方考》 云 : “此方金水相生， 又兼养血， 治肺伤 咽痛失血者最宜。李士材谓， 清金之后宜顾母， 识解尤 卓。予谓咽痛， 一定即当培土生金也 。 ”《医方集解》 云 : “皆以甘寒培元清本， 不欲以苦寒伤生发之气也。 ” 常用药物为百合、 玄参、 麦冬、 当归、 杭白芍、 贝母、 桔 梗、 生熟地， 以二地助肾滋水退热为君; 百合保肺安神; 麦冬清热润燥; 玄参助二地以生水; 贝母散肺郁而除 痰; 归、 芍养血兼以平肝; 甘、 桔清金， 成功上部。若痰 稠难咯， 加瓜蒌仁、 桑白皮、 天花粉以清润化痰， 或以旋 覆花、 海浮石软坚化痰， 稀释痰液， 利于排出体外 ［7 ］ ; 若 咳血甚者， 加侧柏叶、 仙鹤草、 白茅根以凉血止血。
案3 患者， 女， 53 岁， 2015 年7 月23 日初诊。左 前上纵隔 B2 型胸腺瘤术后 2 个月， 放疗后， 颈部多发 L。现症见: 咳嗽， 咳痰， 色黑， 量不多， 胸闷气短。胃 部反酸烧心， 纳差， 眠可， 二便调， 舌红， 苔少， 脉弦细。 既往史: 甲亢。证属燥热伤肺， 肺肾阴虚， 治宜清热润 肺， 补益肺肾。方选百合固金汤加减， 药用: 瓜蒌皮 15 g， 薤白 10 g， 椒目 10 g， 猪苓 30 g， 泽泻 30 g， 生地 10 g， 熟地 10 g， 山药 20 g， 山萸肉 15 g， 土茯苓 30 g， 丹皮 10 g， 炮山甲 6 g， 鳖甲 10 g， 龟板 10 g， 生龙骨 15 g， 生 牡蛎 15 g， 浙贝母 10 g， 夏枯草 10 g， 百合 30 g， 川贝 6 g， 浙贝母 10 g， 桔梗 10 g， 款冬花 10 g， 代赭石 15 g， 鸡 内金 30 g， 生麦芽 30 g， 黄连 12 g， 吴茱萸 6 g， 煅瓦楞 10 g， 重楼15 g， 菝葜15 g， 生甘草10 g， 双花10 g， 连翘 10 g。14 剂， 每 2 日 1 剂。每剂煎 2 次， 每次服 50 ～ 100 mL， 每日早晚各一次服。
按 胸腺属于免疫器官 ［8 ］ ， 胸腺瘤患者常伴免疫 功能低下， 孙桂芝教授常以肾虚论治， 再加放射线之火 热毒邪伤阴， 更加重肺肾阴虚。故治以补益肺肾， 采用 百合固金汤以补益肺肾之阴。患者胸闷气短， 故以瓜 蒌皮、 薤白、 椒目、 猪苓、 泽泻以宽胸通阳并利水。生龙 骨、 生牡蛎、 浙贝母、 夏枯草、 穿山甲、 鳖甲以软坚散结 而消癥。以左金丸并煅瓦楞清肝泄火， 降逆止呕以制 胃酸。以代赭石、 鸡内金、 生麦芽组成升降消的小范方 以调胃气、 降逆止呕 ［6 ］ 。患者 3 个月后复诊， 各症状均 有不同程度的改善。
3 结语
孙桂芝教授认为急性放射性肺炎在肺部放射治疗 中较常见且危害大， 不仅严重影响患者的生存质量， 甚 至危及患者生命; 而慢性放射性肺纤维化对残余肺功 能不足者的患者危害性也不容忽视。另外由于放射性 肺炎为放射治疗的迟发反应， 为无菌性炎症 ［9 ］ ， 一旦发 生便不可逆转， 因此其预防比治疗更重要， 在放疗期间 应用中药预防和减轻放射性肺炎症状比放疗后出现肺 纤维化时用药效果好。另外， 早期严重的炎症反应会 导致晚期明显的纤维化， 如果能在纤维前阶段及时采 取措施阻断纤维化进程， 可在一定程度上减少肺纤维 化。孙桂芝教授常以苇茎汤、 清燥救肺汤、 百合固金汤 三方治疗放射性肺炎， 又因病情演变中病机复杂， 故临 床常用 2 ～3 方合并治疗， 每获良效。
来源：辽宁中医杂志 作者：郭秀伟 张培彤 孙桂芝