重症监护病房（ICU）老年多重耐药菌肺炎治疗难度很大。分析其病机本虚标实、虚实夹杂，探讨分析了补虚扶正、清肺化痰、活血化瘀、通腑行气等治法的运用。
多重耐药菌（MDR）是指细菌对3类或3类以上不同抗菌药物耐药，临床常见的有铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产超广谱-内酰胺酶肠杆科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等等。MDR导致机体感染控制困难重重，是重症监护病房（ICU）患者死亡的主要原因之一。老年患者因为基础疾病多、免疫力低下、长期住院治疗、反复使用抗菌药物、营养状况差等因素，成为ICU罹患MDR肺炎的重要人群。从盐城市中医院ICU收治情况分析，高龄患者是发生MDR肺炎的主要人群，治疗难度极大。中医学根据MDR肺炎的临床特点，一般将其归为“风温肺热”等病证范畴。中医学在长期临床实践中对此类疾病的辨证治疗积累了丰富的临床经验。因此，进一步充分发挥中医药参与ICU老年MDR肺炎的治疗，提高治疗成功率，是值得研究的课题。我们在多年临床实践的基础上，在江苏省名中医、全国第五批名老中医药专家学术继承工作指导老师陈福来教授指导下，结合众多医家的认识与观点，初步探索ICU老年MDR肺炎的中医辨治思路，总结如下。
1.病机分析
我们依据多年的临床体会认为，ICU老年MDR肺炎的核心病机为正气虚损、痰热蕴肺、痰瘀互结。ICU老年MDR肺炎多为正虚邪实、虚实夹杂之证。虚、热、痰、瘀是其主要的病变因素；多种病变因素相互搏结使得ICU老年MDR肺炎治疗困难、变证百出。
1.1 正气虚损是发病基础
《灵枢·天年》有云：“六十心气始衰，苦悲忧，血气懈惰，故好卧；七十脾气虚，皮肤枯；八十肺气衰”；“九十肾气焦，四脏经脉空虚；百岁五脏皆虚，神气皆去”。老年患者体力下降、免疫功能低下，且往往患有多系统的慢性消耗性疾病等，机体呈现逐渐虚损状态。虚损是中医学认为导致疾病发生的基本病机，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。老年患者多气血亏虚，脏腑功能失调，卫外不固，这就构成了发生多重耐药菌肺炎的重要前提。如遇寒温失常、起居不当、过度疲劳等则极易感受外邪而发病。同时在疾病的发生发展过程中，痰热蕴蒸，耗气伤阴，进一步加重正气亏损。甚至随着病情的进展，极易出现阴阳消亡之危重证候。因此，正气虚损是老年患者的重要病理生理机制，也是老年患者容易感染MDR肺炎的发病基础。
1.2 痰热蕴肺是病变关键
痰、热是老年肺炎重要的病变因素，众多学者对ICU老年肺炎中医证候研究显示痰浊、火热是其主要证候要素，痰热蕴肺是主要证型之一。老年患者体弱多病，脏腑功能失调，肺脾亏虚，肺不布津，脾失运化，痰湿内生，蕴积于肺，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰湿蕴肺，日久化热。同时“温邪上受，首先犯肺”，外感六淫邪气最易犯肺，肺气壅滞不畅，久郁化热，炼津蒸液成痰。痰热互结，蕴积于肺。痰因热而弥结，热依于痰而难以消散，以致痰热互为依附，致病缠绵，经久难愈。故临床可见咳嗽、咳痰黄稠、咳吐不爽，病情反复、难以根治的现象。若失治误治，则极易出现喘脱、昏厥等重症危象。
1.3 痰瘀互结是重要机制
《寿世新编》曰：“肺主一身之气，肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚，故肺病多夹瘀。”痰瘀同源，二者是急危重病之源头。高龄患者本多血脉不和，而ICU老年MDR肺炎患者病情反复，痰热互结，肺气壅塞，累及于心，不能助心以行血贯脉，进一步影响血脉运行，脉络瘀阻。同时热与血搏，热伤血络，灼血成瘀，终致痰与瘀互结，相互为虐，如此致病情迁延难愈、治疗困难重重。因此说痰瘀互结是ICU老年肺炎病情发展的必然产物，也是病情发展产生多重耐药菌的重要机制。
2.治法探讨
针对ICU老年MDR肺炎的病因病机认识，我们在临床中医药治疗中确立了扶正祛邪的治疗原则，早期突出清热解毒、宣肺化痰、通腑行气，后期注重益气养阴、标本兼顾，而活血化瘀贯穿治疗全程。在治疗过程中需注意扶正不留邪，祛邪不伤正。
2.1 补虚扶正
“正气存内，邪不可干”，补益正气有利于病邪的清除。老年MDR肺炎患者正气亏虚主要表现为气阴两虚，这与此类患者多伴有营养状况差、水电解质失衡等相类似。除生理因素外，痰热蕴肺日久，进一步耗伤气阴。因此在老年MDR肺炎的治疗过程中，需注意扶助正气，尤其注意顾护气阴，防止气阴耗伤。特别是在疾病后期，益气养阴、扶正补虚是关键治疗方法。有临床研究表明，配合使用益气养阴中药治疗能够提高重症感染控制疗效。我们在临床治疗中常选用太子参、黄芪、五味子、沙参、麦冬等益气养阴类药物。同时，健脾益肾补肺等为主的补益中药干预能够改善患者营养状况，促进T淋巴细胞活化和单核巨噬细胞的吞噬功能等，起到增强机体免疫功能、加强抗菌药物疗效等作用。
2.2 清肺化痰
痰热互结是耐药菌肺炎的基本病机，因此清热解毒、宣肺化痰是ICU老年MDR肺炎的重要治法，广泛应用于耐药菌肺炎治疗的多个环节。药理研究证实清肺化痰具有抗病原微生物、抗炎症因子、免疫调节、缓解支气管痉挛等作用，能够减少甚至逆转细菌耐药性，与抗菌药物有协同增强作用。在临床治疗中多选用炒黄芩、鱼腥草、胆南星、芦根、桑白皮、葶苈子、瓜蒌、浙贝母等药物。同时也要注意此类药物性味寒凉，避免过用重用，以免邪伏于内，同时往往需要配伍益气或温阳以助透邪外达。
2.3 活血化瘀
痰瘀互结、滞而不去致病情缠绵难愈，因而ICU老年MDR肺炎多具有病程长、病情反复等特点，因此治疗过程中尽早配伍使用活血化瘀类药物往往能够成为提高临床疗效、缩短病程的关键。故有“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀则痰水自消”之说。研究表明，患者血瘀程度与病情严重程度相关。因此我们在临床治疗中多选用当归、桃仁、赤芍、丹参等药物贯穿治疗过程中。药理研究表明活血化瘀能够抑制病原微生物生长，具有一定的抗菌抗感染作用；能够降低血小板黏附性，加快微循环流速，增加器官组织供血，提高组织细胞摄氧能力；能够降低毛细血管通透性，减少炎性渗出等；从而有利于机体修复痊愈。因此活血化瘀法对于ICU老年MDR肺炎的治疗具有重要作用。
2.4 通腑行气
老年MDR肺炎病位在肺，但临床上我们发现此类患者往往伴有不同程度的胃肠功能障碍，表现为腹胀、便秘、肠内营养不耐受、胃潴留等，严重者还可能出现腹腔高压、肠道菌群移位、影响重要脏器功能等。中医学认为，肺与大肠相表里。肺主气、司呼吸，主气机的宣发肃降；肺失宣降致气不下行，津不下达，影响大肠传导功能。肺气壅滞与腑气不通之间往往相互影响，形成恶性循环。六腑以通为用、以降为顺，肺病治肺兼治肠，故有“清肺需通腑、腑气通肺气宣”的治法。我们常选用大黄、枳实、厚朴、木香、火麻仁等药物，运用内服、外敷、灌肠等方法通腑行气，往往收效更佳。
3.病案举例
吴某，男，87岁，因“咳嗽咳痰间作十余年，加重伴气喘月余”于2016年2月17日收住入院。患者十余年来咳嗽、咳痰气喘反复发作，诊断为“慢性支气管炎、肺气肿、Ⅱ度呼吸衰竭、肺心病”，多次住院治疗。1个月前患者因病情加重再次入院治疗，后因病情危重转入ICU监护治疗。刻下：神志模糊，精神萎靡，发热，气促，持续呼吸机辅助通气，间断经气管插管吸出大量黄白脓痰，舌淡红，苔薄黄腻，脉细滑。查体：体温38.5 ℃，脉搏102次/分，呼吸25次/分，血压138/68 mmHg。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显干湿性啰音。心律不齐、第一心音强弱不等，P2>A2。腹胀，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。双下肢凹陷性水肿。
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺部感染；Ⅱ度呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病；心房颤动；低蛋白血症。患者入院后曾先后予以左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、复方新诺明、米诺环素、氟康唑等抗感染，以及纠正心衰、营养支持等治疗，但病情仍持续进展，后转入ICU。病程中患者痰液量多色黄质黏，先后多次予以经纤维支气管镜下吸痰术，痰培养提示泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、黏质沙雷菌等。胸部CT提示双侧胸腔积液伴两下肺膨胀不良、心影增大、两肺炎性改变。考虑本病为老年MDR肺炎，根据痰培养药敏结果，予以积极抗感染等常规治疗。本病中医辨证为肺胀，证属气阴亏虚、痰热蕴肺。盖因患者年老体弱，肺脾亏虚，不能运化水湿，酿生痰浊；痰湿内蕴，日久化热，肺失宣降。病久则肺虚不能化津、脾虚不能传输、肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，咳喘持续难已，延及心阳。治以益气养阴、补肺健脾、清肺化痰、活血通腑。
处方：太子参15 g，黄芪30 g，茯苓10 g，白术10 g，葶苈子15 g，炒黄芩10 g，瓜蒌10 g，鱼腥草15 g，桑白皮15 g，丹参30 g，桃仁10 g，厚朴10 g，生大黄3 g（后下）。5剂，日1剂，水煎400 mL，早晚经鼻胃管饲入。患者病情逐步好转，体温下降，痰量减少，腹胀缓解，逐步予以足量肠内营养。第4天顺利予以脱机拔管，序贯间断予以无创呼吸机辅助通气。原方去炒黄芩、生大黄，加麦冬、南沙参，继续服用5剂，患者病情基本平稳，改用低流量吸氧，转回普通病房。
4.结语
老年MDR肺炎中医辨证多为本虚标实、虚实夹杂之证，虚、热、痰、瘀是主要病变因素。在疾病的发生发展过程中，机体正气亏虚是内因，痰热、痰瘀互结是主要的病机变化，这亦是ICU老年MDR肺炎难以控制的关键。不能否认的是敏感抗菌药物的应用仍然具有重要地位，而中医药具有抑制病原微生物、逆转细菌耐药性、调节机体免疫力等作用，对于ICU老年MDR肺炎的治疗具有重要的意义。临床上在运用清热解毒、宣肺化痰等辨证治疗的同时，运用补虚扶正、活血化瘀、通腑行气等方法，往往能提高治疗ICU老年MDR肺炎的临床疗效，缩短ICU住院时间，降低病死率。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2017年第11期，完整原文见链接。