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国医大师周仲瑛教授辨治间质性肺疾病经验初探

间质性肺疾病发病在我国呈明显增加的趋势, 以老年人居多, 男多于女 [1] , 且以特发性肺纤维化及 结缔组织病相关间质性肺疾病多见 [2] 。 多数类型病 程较长, 肺功能逐渐恶化, 最终发展为肺纤维化或 蜂窝肺, 导致呼吸功能衰竭 [3] 。 目前西医尚无特效治 疗。 中医学对缓解本病的临床症状, 稳定病情, 具有 一定优势。 国医大师周仲瑛教授擅长治疗疑难杂症, 认为本病复合与间夹病机证素 [4] 主要有虚、 痰、 瘀, 病属本虚标实, 以肺肾亏虚为本, 痰瘀互结痹阻肺络 为标, 现概要列述如下。

病机探析

1. 邪干肺虚 《辨证录》曰: “肺气受伤, 而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣” 。 临床该病可分为 肺脏原发性和其他系统疾病继发肺间质病变, 后者 以结缔组织疾病相关性间质性肺疾病最常见。 不论 肺脏自病还是他病及肺, 邪干肺虚是间质性肺疾病 的始动因素, 肺气虚贯穿本病病程始终。 “邪干” 既 可是外感六淫、 放射线照射或吸入毒物, 又可是内生 五淫、 慢性消耗, 从而损伤肺之气津。 “肺虚” , 初起 多见肺气虚, 肺失宣降出现津液不归正化变生痰涎, 痹阻肺络而出现咳嗽、 喘息; 若素体阴虚, 易从阳化 热, 肺阴亏虚清肃之令不行, 煎灼津液痹阻肺络而出 现咳喘少痰之证。 临床 “邪干” “肺虚” 常相互为患, “邪干” 可致 “肺虚” , 而 “肺虚” 又可增加 “邪干” 的机率, 循环往复, 恶相叠生。

2. 痰浊蕴结 《证治汇补》云: “人之气道, 贵 乎清顺, 则津液流通, 何痰之有……营卫不清, 气血 浊败, 熏蒸津液, 痰乃生焉” 。 清代陈修园述: “痰之 成, 气也, 贮于肺。 痰之动, 湿也, 主于脾。 痰之本, 水也, 源于肾” 。 该病初起肺失宣肃, 脉络壅塞, 津液 失于流行, 难酿气血, 反聚为痰, 痰阻肺络, 又反碍 气化, 表现咳嗽痰多色白黏腻, 久延痰从寒化成饮, 则痰呈泡沫状, 继则由肺及脾肾, 出现寒饮伏肺和肺 气虚寒证候; 痰郁化热或复感风热则表现痰热蕴肺 之证; 痰浊久留, 肺气郁滞, 心脉失畅, 则血郁为瘀, 致痰瘀并见。

3. 瘀血内停 该病常因肺气郁滞、 痰浊阻滞或 肺气亏虚以致血瘀。 气为血帅, 外邪干肺, 肺失宣降, 气滞胸中则血行不畅; 或肺气虚推动无力, 致血行迟 缓。 另则肺为娇脏, 不耐寒热诸邪, 或寒邪入侵, 寒 凝血瘀; 或邪热入血, 煎灼血液; 或痰浊阻络, 血滞 成瘀。 瘀血的成因虽多, 但概而言之, 不外邪实与正 虚, 实者为寒热痰浊之邪侵扰, 虚者为肺气与肺阴血 不足, 以致气血运行失调, 滞而为瘀。 瘀血虽属有形 实邪, 其本质常间夹正虚, 肺气虚常与痰浊、 瘀血相 错为患。 瘀血乘肺, 气化失调, 饮聚痰生, 痰瘀互结, 阻碍肺气升降, 且暗耗肺气肺阴, 往往加重喘促咳 逆诸症。

4. 肺络痹阻 《灵枢 ·脉度》云: “经脉为里, 支而横者为络” 。 肺络由肺之经脉发出, 纵横网络肺 叶, 分为气络和血络 [5] , 以运行气血, 联络脏腑, 相 当于现代医学中具有通气换气功能的呼吸性细支气 管、 肺泡管、 肺泡囊和肺泡及进行气血交换的肺内 毛细血管网络。 病邪侵袭损伤人体正气, 正虚不运, 肺失宣降, 津血输布障碍, 津液停聚成痰成饮, 营血 滞留成瘀, 痰瘀痹阻肺之气络和血络, 则肺主气司呼 吸与肺朝百脉主治节的功能同时受损, 出现咳嗽、 喘 息甚而紫绀见症。 痰瘀痹阻肺络是本病迁延进展的 关键, 也是肺间质纤维化形成的内在机制。

5. 多脏同病 《东医宝鉴杂病篇》 言: “肺出气 也, 肾纳气肾为气之藏” , 本病病变初起在肺, 进而 可由肺及脾、 肾、 心等脏。 肺虚日久, 子盗母气, 脾气 亦开始虚衰, 则可兼见胸闷脘痞、 疲乏肢困等脾失健 运见症; 肺虚母病及子, 肾气虚耗, 肾失摄纳, 可见喘 促、 短气不足以息等症; 久病累心, 心血瘀阻则面色 晦暗、 唇舌及指趾末端发绀; 甚者心阳虚衰可发生心 悸、 水肿、 喘脱等变证, 此时病情重笃, 预后不良。

治疗对策

1. 复法合治 基于本病具有虚、 痰、 瘀等病理 因素交叉复合、 因果互化的特点, 治疗难以一法突 破, 当复法合治 [6] , 多途径增效, 合解表祛邪、 扶正培 本、 调畅气机、 化痰散结、 活血通络等治法于一炉, 杂合以治, 随症加减。

2. 扶正祛邪 本病以肺肾亏虚为本, 痰瘀互结 痹阻肺络为标, 疾病进展期还可兼见六淫侵袭, 当以 扶正祛邪为治疗大法, 具体而言: 培补肺肾之气阴, 外祛风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火诸邪, 内消痰浊、 瘀血之 痹阻, 以期肺络调畅、 肺肾纳摄相得。 扶正祛邪还当 辨邪实与正虚的主次消长, 或扶正为主, 或祛邪为 重, 或祛邪与扶正并重。

3. 因病制宜 本病可分为肺脏原发和其他系统 疾病继发肺间质病变。 临床既要把握肺间质病变的 共性, 又要根据其原发病灶及临床表现的不同, 治疗 各有偏重, 即当因病制宜。 前者夙根在肺, 咳、 痰、 喘 显著, 后者往往喘闷显著, 咳嗽、 咯痰少见, 并伴见 原发病的各种见证。 病变主脏先后主次有别, 当据此 同中求异, 因病制宜。

4. 组方要领 通过多法合用, 可以起到寒热互 制、 气血并调、 多脏兼顾、 扶正祛邪的综合效应 [7] 。 复法制方须做到相须、 相使、 相制、 相畏, 互为协调, 以归于平。 祛邪不伤正, 扶正防助邪, 理气不伤阴, 化痰防耗气, 活血不破血。 至于用药的选择, 药量的 配比, 亦因证而异, 不可固定不变。

5. 选药范例 解表祛邪法, 本病的反复发作多 由感受外邪诱发, 本法是快速改善患者喘闷症状的 必要手段。 选药如麻黄、 荆芥、 防风、 细辛、 桑叶、 银 花、 薄荷等。 扶正培本法, 肺脾肾虚损是本病病程中 的一个重要方面, 临床气阴两伤多见, 故而益气养阴 法运用较为普遍。 选药如黄芪、 太子参、 南北沙参、 天麦冬、 玉竹、 黄精、 百合、 龟板、 鳖甲等。 调畅气机法, 此法针对本病特有的通气功能障碍、 渐进性劳力 性气促颇效。 选药如桔梗、 杏仁、 苏子梗、 葶苈子、 莱 菔子、 厚朴、 沉降香等。 化痰散结法, 痰是肺络痹阻 形成纤维化的重要病理因素, 其胶着黏腻之性也是 患者反复喘咳的原因。 选药如白附子、 泽漆、 皂荚、 白芥子、 僵蚕、 半夏、 大贝、 鱼腥草、 蛤壳等。 活血 通络法, 此法通过恢复肺部正常气血交换来控制纤 维化进展。 选药如穿山甲、 鬼箭羽、 老鹳草、 丹参、 三七、 桃仁、 鸡血藤等。

另因痰瘀痹阻肺络是本病迁延进展的关键, 宣 通肺络确保肺主宣发肃降及肺朝百脉的生理功能正 常运行至关重要, 具体而言包括祛风通络、 化痰通 络、 化瘀通络、 搜剔通络等。 叶天士云: “非辛香无 以入络” , 故在兼顾病因病机采用上述治法时, 用药 可优先考虑辛味药, 如辛温之桂枝、 细辛, 辛润之当 归、 桃仁, 辛平之半夏、 全蝎等。

验案举隅

患者某, 女, 40岁。 2012年11月1日初诊。 患者原 有多发性皮肌炎, 因肺间质病变伴感染, 住南京鼓 楼医院ICU治疗, 并见左下肢深静脉血栓, 曾前往 会诊3次, 病情基本缓解, 出院。 目前行走活动后仍 有气喘, 吸气困难, 偶有咳嗽, 无痰, 左上腹痛, 查 有慢性浅表性胃炎, 夜晚烦热, 掌心热, 尿不黄, 大 便日行3-4次, 先干后软。 面黄少华。 出院时复查肺 部CT: 两肺弥漫性肺泡渗出伴间质增厚; 两肺下叶 陈旧性病变,右上肺结节。 苔淡黄薄腻, 质暗淡, 有 齿印。 脉小弦滑。 西医诊断: 结缔组织相关间质性 肺疾病; 中医诊断: 肺痹(痰瘀阻肺、 肺热内蕴、 气 阴两伤) 。 处方: 南沙参、 北沙参各12g, 麦冬10g, 太子参15g, 炒玉竹10g, 五味子3g, 知母10g, 炒黄 芩15g, 鱼腥草20g, 冬凌草20g, 老鹳草20g, 炙桑皮 15g, 葶苈子15g, 泽漆20g, 丹参15g, 桃仁10g, 苏子 10g, 金沸草10g, 法半夏10g, 陈皮6g, 厚朴花5g, 西洋 参 (另煎兑入) 5g。 患者坚持上方加减治疗近1年, 喘促较 前明显改善, 病情基本控制, 但觉疲劳乏力, 咳嗽不 多, 痰少, 口干不欲饮, 纳差, 转从脾虚肺弱、 气阴两 伤论治。 处方: 南沙参、 北沙参各12g, 麦冬10g, 太 子参15g, 炒玉竹10g, 五味子4g, 鱼腥草20g, 老鹳草 15g, 苏子、 苏梗各10g, 潞党参12g, 焦白术10g, 茯苓 10g, 炙甘草3g, 生芪30g, 羊乳15g, 平地木20g, 西洋 参 (另煎兑入) 5g, 炙百部15g, 仙鹤草15g, 砂仁 (后下) 5g, 法 半夏10g, 陈皮6g, 六曲10g, 桃仁、 杏仁各10g, 穿山龙 30g, 三七粉 (分吞) 4g, 诃子肉10g。 后随诊1年余, 病情 平稳, 偶有行走时稍感气短。

按: 周仲瑛教授治疗疑难杂症主张治有主次、 机 圆法活、 以平为期 [8] 等策略。 此病患的病机矛盾是肺 肾气阴两伤, 兼有痰瘀郁热为患。 前期虚实兼顾, 重 在泄实通络, 清肺化痰平喘, 少佐沙参、 麦冬等益气 养阴, 其中, “老鹳草” 可谓治疗本病的奇兵, 《纲目 拾遗》载其: “去风, 疏经活血, 健筋骨, 通络脉; 治 损伤, 痹症, 麻木, 皮风, 浸酒常饮” , 用在此处既活 血通络, 又兼顾多发性皮肌炎; 随后病情控制则侧 重补虚固本, 在益气养阴、 平调肺脾肾三脏的同时, 少佐鱼腥草、 桃杏仁、 平地木、 三七粉等兼治痰瘀郁 热。 全程布局严谨, 谨守病机, 复法制方, 多方兼顾。 从本病案的诊疗中可以看出本病往往虚实夹杂, 迁 延难愈, 需守法长治。

来源:中华中医药杂志 作者:孙明月 王志英 黄瑞欧

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