首页>偏方秘方>内科治疗方>呼吸内科>肺炎>正文

从伏邪学说探讨耐药菌肺炎的病机与证治

细菌耐药问题已成为全球关注的重大科学问 题,人口老龄化、有创操作、抗菌药物的滥用等导 致耐药菌感染发病率、病死率不断升高 [1 -2 ] 。笔者 依据中医伏邪学说诊治呼吸系统耐药菌感染,认为 耐药菌肺炎与中医伏邪风温病的发病特点相似,从 伏邪学说的角度探讨耐药菌肺炎的病机与辨证施 治,为耐药菌肺炎的临床治疗提供思路。

1 伏邪学说概要及伏邪温病的临床特点

伏邪学说是中医基本理论之一 , 《中医大辞 典》对伏邪的定义是 : “藏于体内而不立即发病的 病邪” [3 ] 。伏邪学说源于 《素问·生气通天论》 , 曰 “冬伤于寒,春必病温” ,此后经历代医家的发 展,形成了从理论到临床较完整的学说。伏邪学说 的大意是正虚或操劳伤精之人在冬季感受外邪,正 气无力抗邪,邪气伏藏体内,至春夏时阳气外发, 邪气随之化热而发为温病,邪气伏藏部位有肌肤、 少阳、骨髓、膜原等多处,皆因虚而留邪。伏邪发 病的诱因有多种,如吴又可 《瘟疫论》所云 : “感 之浅者,邪不胜正,未能顿发,或遇饥饱劳碌、忧 思气怒,正气被伤,邪气始得张溢” 。伏邪所致的 温病四时皆有,不独春夏二季。六淫之邪皆可感而 伏之,遇诱因而复发,如刘吉人 《伏邪新书》所 云 : “伏邪有伏燥,有伏寒,有伏风,有伏温,有 伏热” ,其中风为六淫之首,常与他邪相合致病, 如 《灵枢·贼风》所云 : “夫子言贼风邪气之伤人 也,……亦有故邪留而未发,因而志有所恶,及有 所慕,血气内乱,两气相搏,其所从来者微” 。 伏邪温病是指感受外邪,蕴伏于里,经过一段 时间而发的温病,如冬伤于寒,至春发为春温、风 温,至夏发为伏暑。伏邪温病的传变不同于外感温 邪的由卫及气、营、血,而是自里出表,从营分或 血分外达于气分、卫分。伏邪温病的病证特点为邪 伏体内,逾时而发,起病即见里证,病程缠绵,有 复发倾向,病重难疗,症状多样,邪气久留,耗人 气血,酿邪成毒 [4 ] ,如春温病,初起即以里热证 为主,见高热、烦渴、有汗不解、小便黄赤等,少 数可见恶寒等表证,变症较多,如热盛动血或热极 动风等 [5 ] 。近年来有学者提出多种发热性疾病可 从伏邪温病论治,如传染性非典型肺炎属于冬季受 寒,伏藏少阴,至春而发的 “春温” [6 ] ; 吕茜倩 等 [7 ] 认为,继发性噬血细胞综合征的发病原因、 临床表现以及邪伏部位、邪气传变规律符合中医伏 邪温病的特点,依据伏邪理论进行辨治,为噬血细 胞综合征治疗提供新思路; 周小军等 [8 ] 认为,人 类疱疹病毒 4 型 ( EB 病毒) 感染也是伏邪致病, 用益气养阴清热解毒法取得较好疗效。综上所述, 伏邪温病的临床特点如下: 1) 正气较虚,病势较 重,病情缠绵,变症较多; 2) 邪伏藏体内,逾时 而发,病程较长; 3) 发病诱因有多种,如外感时 邪、饮食、情志、劳倦等; 4) 初发即现营血分或 气分热证,由里外发,一般无表证,如有外感可见表证; 5) 主要症状有高热,烦渴,汗出热不解,咽 痛口干,尿赤,舌红苔黄白或无苔,脉细数或兼浮。

2 耐药菌肺炎的临床特点和中医病名病机分析

导致耐药菌肺炎的常见耐药菌有金黄色葡萄球 菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌,其中多重耐药铜绿假单胞菌所致肺炎发病率最 高,是最广泛而严重的院内感染,死亡率高,合并 脓毒症者死亡率约 42% [9 -10 ] 。耐药菌肺炎有以下 临床和流行病学特点: 1) 有基础疾病,如脑血管 病 ( 脑梗死、脑出血及后遗症) 、慢性阻塞性肺疾 病、支气管扩张、糖尿病、肿瘤等; 2) 有易感因 素,如免疫力低下、高龄、久病卧床、有创操作留 置导管、用抗生素及激素; 3) 四季均发,春冬多 发,起病突然,发病与易感因素、情志劳累、感冒 有关; 4) 多有高热、咳嗽咯痰、咽干痛,用解热 镇痛药汗出热不退或有口渴等症状。以上特点与中 医伏邪风温病的发病和症状特点相似。

风温病名首见于 《伤寒论》 ,曰 “太阳病发热 而渴,不恶寒者,为温病,若发汗已,身灼热者, 名风温,风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身 重” ,后人认为此病是温病误治后的变证,笔者认 为是一种以内热外发为主要特征的温病。耐药菌肺 炎可归属于中医学 “风温肺热病”范畴,虽与耐 药菌肺炎四季皆发、病位在肺的特征一致,但未能 凸显其伏邪 ( 宿疾) 为患,逾时而发的特点,故 笔者提出用 “伏邪风温病”来命名,既体现病因 以伏邪为主,又显示风温病属性。伏邪风温之名, 首见于清代时逸人 《温病全书》中曰 : “伏邪风 温,辛凉发汗后,表邪虽解,暂时热退身凉,而胸 腹之热不除,继则灼热自汗,烦躁……” 。其病机 为痰热壅于肺胃气营分,蒙蔽心包,属于伏邪风温 的重症,伏邪风温病的病因病机及治法在清代叶天 士及丁甘仁的医案中有较多记载,多从阴精亏虚、 伏热外发、邪蕴肺胃论治,如叶天士医案载 : “冬 月热伏于里,春令风温入肺,引动旧日伏热,…… 病名风温,手太阴肺属上焦至高之所,若清痰消 食,若苦寒通便方药,皆徒攻肠胃,……议孙真人 苇茎汤,宣通气血以驱伏邪之意” [11 ] ; 又如 《丁甘 仁医案》中曰 : “王幼,发热八日,汗泄不畅,咳 嗽痰多,烦躁,……此乃风温伏邪,蕴袭肺胃,蓄 于经络” ,其所述病机及治法可用于耐药菌肺炎。 耐药菌肺炎患者多久病正虚,长期用中西药治 疗,病发有诱因,从中医病因病机学分析,发病是 正邪斗争的结果,正气存内,邪不可干,虚邪贼风 趁人之虚而侵犯人体。本病正气亏虚主要体现在肺 脾肾气阴亏虚,因其有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病 等宿疾,脏气先虚。邪实方面,风为百病之长,内 外风常相互招引,风邪常夹他邪致病,发病迅速、 变化多端,表现在耐药菌肺炎发病突然,变化迅 速,易因感冒或情志刺激诱发,发则高热烦渴,并 发症多; 其次为痰湿,肺病日久,气虚及脾,脾虚 失运,痰湿内生,伏藏体内,成为故邪,因湿性黏 滞,而病情反复、缠绵难愈,此与耐药菌肺炎咳嗽 痰多反复难愈相吻合; 再次是热毒,邪盛谓之毒, 本病常因六淫外袭,情志不畅,致使痰热化毒,腐 败血络,而见高热咯血等症,耐药菌肺炎并发败血 症、咯血或脑膜炎者常见此证候。由此可归纳耐药 菌肺炎的病因病机为正虚邪藏,遇感触发。病情可 分为初发期、酿毒期、恢复期三期,邪实重在风痰 湿热,正虚要在气阴亏虚。初发期以风热壅肺为 主; 酿毒期则正邪交争,因体质之虚实而分风痰湿 浊阻肺和风痰热毒壅肺两型; 恢复期主要为气阴亏 虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻; 变证有热毒伤络酿脓 致肺痈咯血,热毒夹痰蒙蔽心包致神昏。

关于耐药菌肺炎病因病机,有学者发表了相似 的见解,如刘清泉等 [4 ] 认为,机体正气不足,外 邪伏于内而致病,病机特点为虚实夹杂,以气血亏 虚、气机不畅为本,血瘀、痰凝、湿热夹杂为标, 用温阳益气清热透邪的中药芪归银方治疗耐药铜绿 假单胞菌肺炎取得较好疗效; 有研究通过对 9 篇文 献收集的 1385 例患者进行分析,统计耐药菌肺炎 证型特点,结果显示,革兰阴性耐药菌 1263 例, 占 81. 75%; 中医证候类型前 6 位的是: 痰热壅肺 证、气阴两虚证、痰浊阻肺证、热陷心包证、脾肾 两虚证、风热犯肺证 [12 ] 。

3 耐药菌肺炎的分型施治

根据耐药菌肺部感染气阴亏虚、伏邪遇感触 发、风痰湿热阻肺的基本病机,确立治法— — —益气 养阴、化痰疏风、祛湿清热。初发期以气虚风热壅 肺为主,常用玉屏风散合银翘白虎汤或麻杏石甘汤 加减; 酿毒期正邪交争剧烈,风痰湿热阻肺证常用 二陈五黄汤加减 ( 由黄芪、黄芩、黄连、黄柏、 大黄、半夏、橘红、茯苓、瓜蒌、金银花组成) , 风痰热毒壅肺证常用如金解毒散合千金苇茎汤化 裁; 恢复期多为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内 阻,前者常用玉屏风散或六君子汤合阳和汤加减,偏于阴虚痰热者常用沙参麦冬汤或当归六黄汤加 减。在治疗中须随证化裁,益气药常用黄芪、党参、 人参、白术、黄精等; 清热解毒燥湿常用黄连、黄 芩、黄柏、栀子、蒲公英、金荞麦、薏苡仁、重楼 等; 化痰常用法半夏、瓜蒌、橘红、川贝母、紫菀、 白芥子、莱菔子等; 祛风常用柴胡、防风、金银 花、桂枝等; 温阳常用鹿角霜、肉苁蓉、淫羊藿; 养阴常用沙参、玄参、麦冬等; 活血常用丹参、川 芎、牡丹皮等; 清热常用羚羊角、水牛角等。

4 病例

案例 1: 患者,女,84 岁,2014 年 6 月 21 日 初诊。主诉: 反复咳嗽咯痰伴发热 2 年,复发 1 周。现病史: 患者近 2 年来反复发作咳嗽咯痰发 热,体温最高达 39. 5℃,每发则持续数周,需住 院治疗,诊断为耐药菌肺部感染、慢性支气管炎急 性发作,痰培养多为耐药铜绿假单胞菌,曾用多种 抗生素 ( 泰能、三代头孢等) 治疗。近一周因感 冒致发热咳嗽加重,用西药抗感染、退热及物理降 温无效,请中医会诊。刻下: 发热咳嗽,喉中痰 鸣,可吸出白黏痰,不能自行咯出,夜间热重,最 高体温 38. 6℃,用发汗药汗出热不退,二便失禁。 既往有慢性支气管炎、脑梗死、血管性痴呆、冠心 病心力衰竭及房颤史。查体: 神志尚清,精神差, 失语,面色微黄,呼吸浅促,心电监护心率 90 ~ 102 次/分,双下肺可闻及湿啰音,舌淡暗苔白起 刺,舌质干,脉细结代。6 月 18 日查血常规: 白 细胞 ( WBC) : 14. 28 ×10 9 /L,中性粒细胞百分比 ( N) : 91%,C 反应蛋白 ( CRP) : 21mg/L,血 沉: 54mm/h。胸部 CT 示: 两下肺感染。痰培养: 铜绿假单胞菌,对多种抗生素耐药 ( 包括三代头 孢、泰能、左氧氟沙星) ,只对氨基糖苷类敏感。 尿潜血: ( + + + ) ,尿蛋白 ( + ) ; 尿培养: 屎肠 球菌,对万古霉素、左氧氟沙星、氨苄西林耐药。 因高龄,尿常规有蛋白,故未用氨基糖苷类。西医 诊断: 耐药菌肺炎,慢性支气管炎急性发作; 中医 诊断: 伏邪风温,酿毒期,证属: 气阴亏虚,风痰 湿热阻肺; 治宜益气化痰,清热化湿。处方用二陈 五黄汤加味: 法半夏 10g,橘红 12g,茯苓 12g, 黄连 9g,黄芩 12g,黄柏 12g,黄芪 40g,酒大黄 6g,瓜蒌 20g,金银花 15g,浮小麦 20g,葶苈子 15g,石菖蒲15g,山萸肉15g,薏苡仁30g,丹参 20g,焦三仙各 15g,甘草 6g。14 剂,水煎服。服 上药 2 剂体温正常,咳嗽减轻,肺部啰音减少。6 月 24 日病情好转,出院。其后间断服用 20 剂, 血、尿常规阴性,拔除导尿管。

2015 年 1 月 26 日因感冒致发热,体温最高 40. 5℃,再次住院,痰培养示: 耐药金黄色葡萄球 菌,予静脉滴注万古霉素、头孢哌酮他唑吧坦,仍 高热,下肢坠积性水肿,身汗出,喉中痰鸣,舌苔 黄干少津,脉细结代。X 线胸片示: 两下肺少许高 密度影,血常规 WBC 正常。西医诊断: 耐药金葡 菌肺炎; 中医诊断: 伏邪风温,恢复期遇感触发, 证属: 气阴虚痰热内阻证; 治疗益气养阴,清热化 痰。处方沙参麦冬汤加减: 北沙参 20g,麦冬 15g,玉竹15g,天花粉15g,生石膏15g,苦杏仁 12g,火麻仁12g,阿胶珠15g,牡丹皮12g,拳参 10g,瓜蒌15g,水牛角30g,太子参20g,川贝母 10g。10 剂,水煎服。服药后 3 天体温正常,诸症 减轻。

2015 年 4 月 20 日因受风所致发热 4 天,体温 最高 37. 8℃,喉中痰鸣,痰白质黏,自汗,服用 盐酸莫西沙星片治疗未见好转。查体: 体温37. 5℃, 耳轮枯萎,舌根后坠,呼吸急促 22 次/分,双肺呼 吸音粗,左下肺湿啰音,舌干红,苔黄干,脉细 结,未做痰培养。西医诊断: 慢性支气管炎急性发 作,肺部感染; 中医诊断: 伏邪风温,恢复期遇感 触发,证属: 气阴虚痰湿内阻证; 治当扶正固表与 透邪清热结合。用方玉屏风散合六君子汤加味: 党 参 12g,白术 15g,茯苓 15g,炙甘草 10g,黄芪 30g,防风 10g,五味子 10g,黄芩 12g,黄 连 10g,瓜蒌 10g,川贝母 10g,金银花 25g,卷柏 10g,山萸肉10g,麻黄根10g,赤芍12g,薏苡仁 15g。服用 5 剂后体温正常,其后上方加减服用 10 剂,水煎服。2015 年 5 月 21 日痰培养示: 奇异变 形菌,未培养出铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。

案例 2: 患者,女,51 岁,2015 年 2 月 25 日 初诊。主诉: 咳嗽咯黄痰间断发热 3 年,加重 2 天。3 年前感冒致咳嗽咯痰,发热,痰中偶带血 丝,在外院诊断支气管扩张,用抗生素治疗,症状 时轻时重,2 天前因劳累病情加重,发热,体温最 高 39. 0℃。辅助检查: 血常规,WBC: 15. 35 × 10 9 /L,N: 81. 4%,CRP: 109mg/L。痰培养: 肺 炎克雷伯菌肺炎亚种,耐药机制: 超广谱 β- 内酰 胺酶( ESBLS) ,对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/ 舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、氨 曲南、氯霉素、头孢他啶、环丙沙星、头孢噻肟、 四环素耐药,对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、复方新诺明、头孢吡肟敏感。刻下: 咽痒胸憋,咯 白痰,手心热,口干眠差,体温 37. 2℃,咽部充 血,双中下肺可闻及湿啰音,舌红苔白腻,脉细 滑。西医诊断: 支气管扩张合并耐药菌感染; 中医 诊断: 伏邪风温,酿毒期,风痰热毒壅肺证。予千 金苇茎汤合麻杏石甘汤加减: 芦根 30g,桃仁 12g,薏苡仁30g,冬瓜子30g,生石膏15g,苦杏 仁 12g,炙麻黄 5g,甘草 6g,黄芩 12g,黄连 10g,黄芪 15g,知母 15g,金银花 30g,北沙参 20g,连翘 15g,羚羊角粉 0. 6g ( 冲服) 。6 剂, 水煎服,每日 1 剂。

2015 年 3 月 3 日二诊: 药后体温正常,咳嗽 减轻,痰中带有血丝,干咳少痰、色白,纳可,尿 频,手心已不热,流清涕,舌红苔薄白,脉细。处 方: 上方去生石膏、连翘、羚羊角粉、炙麻黄。加 金荞麦 15g、熟地黄 15g、苍耳子 6g、莱菔子 10g,改黄芪 20g、金银花 25g。14 剂,水煎服, 每日 1 剂。

2015 年 4 月 7 日三诊: 病情好转,无发热, 咳嗽轻,痰白黏,舌淡苔薄白,脉沉细,血常规 WBC 正常,CRP: 56mg/L。病情仍属于酿毒期, 风痰热毒壅肺伤气阴,处以千金苇茎汤合如金解毒 散加减: 芦根 20g,冬瓜子 20g,薏苡仁 20g,黄 芩 12g,黄柏 12g,黄连 10g,栀子 12g,天花粉 12g,瓜蒌 20g,浙贝母 15g,白芥子 10g,漏芦 15g,黄芪 20g,熟地黄 15g,甘草 6g。21 剂,水 煎服,日 1 剂。

2015 年 5 月 19 日四诊: 近两天因受凉体温又 升高,最高 38. 4℃,咯痰色黄、量多质稀,咽中 痰阻,乏力,无咯血,舌红苔少色白,脉沉细。辨 证分期属于酿毒期,风痰湿热阻肺、耗伤气阴,处 方以千金苇茎汤合玉屏风散、五黄汤加减: 生炒薏 苡仁各 30g,冬瓜子 30g,芦根 20g,黄芪 30g, 白术 12g,防风 10g,黄芩 15g,卷柏 12g,黄连 10g,金银花 20g,连翘 15g,浙贝母 12g,山药 30g,紫菀 15g,橘红 15g。7 剂,水煎服。服 1 剂 后,第二天热退。5 月 26 日查痰培养示肺炎克雷 伯菌,对原来的耐药抗生素基本都恢复敏感 ( 哌 拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、 氨苄西林、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢 唑林等) 。

按: 上述两例患者体质素虚,发病初即有发热 咳嗽、汗出热不解等里热证候,发有诱因,故可诊 断为伏邪风温。例 1 患者属于高龄,慢性支气管炎 复发合并耐药菌肺炎,不能自行咯痰,形成痰浊内 蕴化热,首诊属于酿毒期,外感引动伏邪,治疗上 重清化痰热,兼以扶正透邪,用二陈五黄汤加味, 其后痰热之象减轻,并未酿成热毒,演变为恢复 期,其后数诊按恢复期气阴虚痰热内阻证治疗,扶 正祛邪并举而取效。例 2 患者素有支气管扩张症, 痰热酿毒之象较显,故首诊重用清热解毒之千金苇 茎汤合麻杏石甘汤加味,后数诊皆属于酿毒期,痰 浊化热,热毒渐减轻,而正气渐虚,故后二诊加用 黄芪、熟地黄、白术、山药等健脾养阴之品,因痰 湿为患是病情缠绵难愈的重要因素,故治疗中始终 注重化痰湿。例 1 治疗后痰中耐药铜绿假单胞菌和 金黄色葡萄球菌转阴,例 2 治疗后痰培养抗生素对 肺炎克雷伯菌敏感性增加,说明中药不仅有抗耐药 菌作用,也有恢复抗生素对耐药菌的敏感性和提高 机体免疫功能的作用。现代研究表明,铜绿假单胞 菌耐药机制之一是细菌产生生物膜,而黄芩、连 翘、黄连、黄柏、栀子、黄芪等药具有较好的体外 抑菌作用,黄连、黄芪、焦栀子、栀子粗提物对铜 绿假单胞菌的弹性蛋白酶、绿脓菌素、生物被膜均 都有抑制作用,黄芪对绿脓菌素表达有显著抑制, 并能抑制生物被膜形成 [13 -14 ] 。有研究表明,黄芩 体外抑菌效果最好; 对耐药性铜绿假单胞菌、鲍曼 不动杆菌,黄芩、连翘、薄荷有抑菌效果 [15 ] 。

综上所述,通过学习文献并总结临床经验,笔 者提出了耐药菌肺炎的中医病名为伏邪风温,基本 病因病机为正虚邪藏,遇感触发,风痰湿热阻肺, 病情分初发期、酿毒期、恢复期三期,探索出以二 陈五黄汤为代表的分型证治方药,中医治疗耐药菌 肺炎疗效肯定,因缺乏大样本的对照观察研究, 尚未得到广泛共识,但中药治疗耐药菌肺炎有广阔 前景。

来源:中医杂志 作者:赵兰才

上一篇:支气管肺炎实证以祛邪为主中医验案

下一篇:基于络病学说探讨特发性肺间质纤维化的防治

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部