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治肺炎延迟吸收期中药予银翘散合桑菊饮加减

肺炎经过抗生素有效治疗,临床症状已明显改 善,但是影像学检查常显示肺部炎症未能完全消散, 这个时期称为肺炎延迟吸收期。肺炎延迟吸收期是 指免疫健全的社区获得性肺炎(CAP)患者经有效抗 菌治疗,临床症状改善,但第 2 周末胸部影像显示肺 部炎症病灶消散 <50%,或第 4 周末肺部炎症病灶未 完全消散 [1] 。此时,抗生素根据其使用指南已使用足 够疗程(抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状 明显改善后 3 ~ 5d 停药,但疗程视不同病原体、病情 严重程度而异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗 菌药物的指征 [2] ),亦没有炎性指标支持抗生素的继续 使用,若继续使用不仅没有治疗意义,反而可能会使 机体产生耐药性。但为进一步促进炎性病灶的吸收, 避免后期形成肺部条索纤维或结节影响肺部功能,现 笔者在中医基础理论整体观念和辨证论治的思想指 导下从瘀论治,以促进肺炎后期炎症的吸收及肺组织 的修复。

病因病机

“肺炎”当属“风温肺热”范畴,多由劳倦过度、或 寒温失调、起居不慎,卫外功能减弱,暴感外邪而发, 外邪内侵,邪郁于肺,化热、生痰、酿毒,三者互结于 肺,发为本病。炎症初起多由热毒治病,迫津外泄,导 致肺部的炎性渗出和纤维蛋白的渗出,渗出物影响气 血运行而易致瘀。肺朝百脉,主治节,主一身之气,与 肝气共调一身之气机,且“胸为血府”,肺气一旦受外 邪所伤,气机不畅易致瘀。王清任认为热病致瘀的机 理是“温毒烧炼血液,壅塞气血通路”,肺炎吸收期经 过急性期的热毒炽盛阶段,热邪煎灼血液成瘀。同时, 他还强调“气虚致瘀” [3] ,肺炎久病耗伤气血,尤其老 年人,本身年老体弱,更易耗伤气血,吸收期气虚无力 推动血液运行而致瘀,且“久病多瘀”也是肺炎吸收期 多血瘀的一个重要病机,久病热邪灼伤阴液,阴虚脉 涩而成瘀,阴虚易生内热,虚热灼血也可致瘀。此外, 病灶本身属“痰瘀”范畴,两者相互影响加重“瘀”的 症状。早期采用清热解毒、祛痰止咳的治法可有效改 善临床症状,但炎性病灶有时不能完全吸收,故临床 多采用化瘀法治疗,以减少炎性条索和瘢痕的形成, 减轻肺组织损伤程度。

现代医学

长期炎性刺激导致肺炎延迟吸收期患者肺部组 织增生,结构变化,急性期肺内压力不同程度的增高, 导致局部血液微循环障碍,即便初期没有明显血瘀征 象,加入适量活血化瘀药物 [4] ,也有利于改善肺部血液 循环,降低肺内压力,减轻局部缺血程度,促进炎症吸 收,从而提高前一阶段西药的治疗效果。 临床研究表明,肺炎患者的血液纤维蛋白溶解活 性下降,导致炎症浸润消退缓慢和炎症迁延,采用活血 化瘀药可扩张血管,改善肺部微循环,增强巨噬细胞的 吞噬功能,促进炎症的吸收,利于肺组织的吸收 [5] 。中 医活血化瘀法及相关中药提取物对凝血与纤溶系统的 作用近年来也得到充分证实。因此,根据肺炎延迟吸 收期的中医证候特点,可辨证应用丹参、赤芍等活血化 瘀类中药。黄志勇等 [6] 通过对赤芍对油酸所致的急 性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗作用的研究,结果 显示赤芍能够降低肺动脉高压和肺循环阻力,抑制血 小板聚集;改善心功能,增加氧供,从而提高肺及血液 的氧合功能,推断赤芍对肺炎延迟吸收期患者具有一 定的治疗价值。近年来有研究发现,肺炎会导致机体 处于一种高凝状态,尤其是重症肺炎,出现D-二聚体、 纤维蛋白原升高等的高凝表现。现代研究也已证明凝 血因素与肺部感染严重程度具有相关性,华锋等 [8] 通 过动态检测入院 CAP 患者 24h 和 72h 血浆 D- 二聚 体水平发现,血浆 D- 二聚体水平对预测 CAP 的严重 程度具有较好的敏感性和特异性,动态检测 CAP 患者 血浆 D- 二聚体水平为医者治疗和预后 CAP 提供简 便快捷的指标。在治疗方面,国外学者通过动物实验 发现,给予患链球菌肺炎的模型小鼠血浆抗凝血酶治 疗,能减少细菌产物和减轻炎性反应,并以此推断该抗 凝血酶治疗在其中起到间接作用 [8] 。 典型医案 杨某,男, 45 岁, 2016 年 1 月 18 日因“咳嗽、咳痰 15d ,发热 1 周”收入我院肺病科(山东省中医院),患 者半月前饮酒后出现咳嗽咳痰,伴有发热,未给予系 统治疗, 2016 年 1 月 18 日行胸部 CT 示:右上肺实变, 考虑炎症?左上肺舌段少许炎症。入院症见:发热, 咳嗽,咳痰、色黄质黏、易咳,偶见痰中带血,余无不 适,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑。听诊双肺呼吸音粗,双 肺可闻及干湿啰音。中医诊断:咳嗽,痰热壅肺;西医 诊断:肺炎。

2016 年 1 月 18 日查血: D- 二聚体: 2.55ug/ mL ;凝血酶时间测定: 13.5s ;血浆纤维蛋白原测定: 5.02s ;血沉: 38mm/hr 。西医予以乳酸左氧氟沙星氯化 钠(来立信)联合哌拉西林 / 他唑巴坦(邦达)抗感染, 氨溴索祛痰止咳;中药予银翘散合桑菊饮加减(太子 参 12g ,紫苏叶 9g ,紫苑 9g ,款冬花 9g ,金银花 21g ,连 翘 9g ,荆芥 9g ,陈皮 9g ,桑叶 9g ,菊花 15g ,柴胡 12g , 黄芩 9g ,浙贝 9g ,桑白皮 9g ,白及 12g ,小蓟 12g ,甘 草 6g )清热解毒,化痰止咳。 10d 后体温恢复正常且 稳定,但咳嗽咳痰仍在,痰色白不易咯出,舌下脉络粗 大紫黯,于 2016 年 2 月 1 日复查胸部 CT 示:右上肺 实变,考虑炎症,(范围较 2016 年 1 月 18 日胸部 CT , 炎症范围缩小),左上肺舌段少许炎症。 2016 年 2 月 1 日复查血: D- 二聚体: 2.05ug/mL ;凝血酶时间测定: 12.5s ;血浆纤维蛋白原测定: 4.82s 。治疗停乳酸左氧 氟沙星氯化钠(来立信)、哌拉西林 / 他唑巴坦(邦达), 停氨溴索改为口服羧甲司坦(霸灵)祛痰止咳,同时加 红花黄色素(乐坦)活血化瘀促进炎症吸收,并口服 补肺活血胶囊,中药加入丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀 药物(太子参 12g ,紫苏叶 9g ,柴胡 12g ,黄芩 9g ,浙贝 9g ,桑白皮 9g ,桔梗 9g ,前胡 9g ,炒杏仁 9g ,丹参 12g , 桃仁 9g ,红花 6g ,生地 9g ,百合 9g 甘草 6g )。 2016 年 2 月 5 日患者出院,出院时患者无明显咳嗽咳痰症状, 听诊双肺呼吸音清,无干湿啰音,嘱续服补肺活血胶 囊(广东雷允上药业有限公司;主要成分:黄芪、赤芍、 补骨脂)。

2016 年 3 月 2 日复查 CT 炎症较前明显改善。

按 患者饮酒后不慎导致肺部感染,根据临床症 状、影像学改变以及化验指标,可明确诊断为肺炎,由 于病情较重,初期以西医抗感染、祛痰止咳治疗为主, 同时配合中药清热解毒、化痰止咳。根据抗生素应用 规范足量足疗程抗感染治疗 10d 后,其临床症状缓解, 体温正常且稳定,痰色由黄变白,咳嗽频次减少,复查 胸部 CT 结果回示炎性病灶仍在,但根据其临床症状 及化验指标,不支持继续使用抗生素抗感染治疗,但 若不予继续治疗,恐炎性病灶不能完全吸收而钙化, 形成条索或瘢痕,引起肺组织的损伤。因为肺炎导致 的体内高凝状态加之急性期热盛伤阴致瘀、后期气血 亏虚致瘀以及久病致瘀,故治疗上可发挥中医药的优 势加用红花黄色素注射液活血化瘀以促进炎症的吸 收,中药以活血化瘀药为主,如丹参、赤芍、桃仁、当归 等,配伍理气化痰止咳药,如桔梗、杏仁、前胡、紫菀、 款冬花等。同时配合口服补肺活血胶囊益气活血,补 肺固肾,出院后为巩固疗效,续服补肺活血胶囊,27d 后患者复查,炎性病灶较前明显吸收,且没有条索及 瘢痕形成的迹象。

结  语

西医在治疗肺炎延迟吸收期时除继续服用抗生 素外尚无其它较好方案,而中医根据其多瘀致病的特 点灵活应用活血化瘀药物可起到调气血运行、保持阴 阳平衡,促进纤维蛋白和炎性组织的吸收,减少肺部 组织后期损伤的作用,显著减少抗生素的滥用,同时 降低细菌耐药的机率,减轻患者经济负担,更体现中 西结合的优势所在,值得临床推广。

参考文献

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[8] JorritJHofstra,AlexanderDCornet,BartFdeRooy,et al.Nebulizedantithrombinlimitsbacterialoutgrowthandlung injuryinStreptococcuspneumoniaepneumoniainrats[J].Crit Care,2009,13(5):R145.

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