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水肿,脾肾气虚,湿热瘀阻,肾病中药处方

单某某  男  32岁 

地址:增城市石滩镇岗贝村  

主诉:发现蛋白尿5年余。

现病史:07年发现NS,激素减至3#时复发。2011.1激素停用1月后复发。目前用雷公藤、黄葵治疗。

症见:精神可,无发热,面色萎黄,偶有眼朦,平素易疲倦,怕冷,腰痛,纳眠可,小便频数量少,舌淡红,尖偏红,苔白腻,有齿痕,脉细。检查:2011.6.23尿蛋白2+,潜血2+;7.1824h尿蛋白4236.5mg,尿蛋白1+;2011.9.6白28.6 CA1.98,尿蛋白2+,SCR46;2011-10-20尿潜血 1+,尿蛋白 2+。故于2011年10月20日初诊。

诊断:

西医诊断:肾病综合征

中医诊断:水肿(脾肾气虚,湿热瘀阻)

黄老辨病认为:患者肾病综合征(微小病变型);主要临床表现为精神疲倦、血尿、蛋白尿、低蛋白血症、小便频数量少。治疗原则为非免疫疗法,即正常蛋白饮食、降脂。中医的基本病机为脾肾亏虚,湿热瘀阻,法当补肾健脾,清热祛湿活。方以仙芪补肾汤加减。黄老辩证认为:患者有蛋白尿,故选雷公藤多苷片、怀山、芡实、杜仲、菟丝子、黄精固肾摄精减少蛋白尿的排除,患者血尿,故选小蓟止血,患者低蛋白血症,故选丹参黄芪甘草促进肝脏合成白蛋白。小便频数量少,故选白茅根利尿祛湿,患者舌渐红,考虑内有郁热,予重楼、苏木、蒲公英、石斛,清热解毒养阴而不伤胃气。

煎服法:1.先用1200ml水浸泡药材30分钟;2.第一次煎煮:以武火煎煮至沸腾后改文火煎煮30分钟,得药液约200~250ml;第二次煎煮:以武火煎煮至沸腾后改文火煎煮30分钟,得药液约200~250ml;3.服法:将两次所得药液混合后,分两天服用或每天分三次服用。服用雷公藤多苷片1片/tid

中药处方:

杜仲(盐杜仲)25g菟丝子(盐菟丝子)15g女贞子(盐女贞子)10g芡实(茨实)25g山药(淮山)20g

薏苡仁(炒苡米)50g丹参20g蒲公英15g藿香(广藿香)15g 盐山萸肉(制山萸肉)15g

海螵蛸(鱼古)15g淫羊藿(仙灵脾)15g红曲1袋  炙甘草10g 黄芪(北芪)50g         

复诊情况

2012年01月12日

精神可,面色萎黄,易疲倦,腰痛,腹胀,大便稀烂,纳眠可,小便频数量少,夜尿1次,舌淡暗,尖偏红,苔白腻,有齿痕,脉细。2012-1-11:24h尿蛋白:700mg/d,尿常规,红细胞++,蛋白++。黄老考虑患者肝功异常 ,予联苯双酯滴丸、肌苷片护肝;患者血脂未见异常,停服阿托伐他汀钙片;患者大便偏烂,证属脾虚湿阻,予以藿香芳香化湿祛浊。黄葵胶囊 2粒/tid雷公藤多苷片2片/tid 。     

2012年02月16日 14时31分 
 精神可,面色萎黄,易疲倦,腰痛,腹胀,大便稀烂,纳眠可,小便频数量少,夜尿1次,舌淡暗,尖偏红,苔白腻,有齿痕,脉细2012-2-16 尿蛋白/尿肌酐:0.61g/g,尿常规:蛋白-。处理:患者尿蛋白转阴,中药效不更方,用药同前。 

2012年04月26日

精神可,面色萎黄,易疲倦,无腰痛,时有腹胀,大便可,纳眠可。舌质暗红,舌苔微黄,脉弦。2012.4.15尿常规:bld1+,pro+-,wbc12个。尿蛋白浓度487.3/mg/l。cr49umol/l。ua490umol/l。血常规:正常。处理:患者腹胀好转,大便调,易疲倦,予三芪口服液扶正祛邪,雷公藤多苷片2片/tid,中药续用前方。

2012年07月05日

精神可,易疲倦,咳嗽,无腰痛,时有腹胀,大便可,纳眠可。舌质淡,舌苔薄白,脉细。2012.7.5尿常规:bld-,pro +,wbc-。BP99/60mmHg。处理:1.定期复查血尿常规、肝肾功能。2.雷公藤2012.7.5调整为50mgqd(分三次服)3.患者蛋白尿波动予科素亚消蛋白护肾。4.中药续用前方。

2012年08月09日

精神可,易疲倦,咳嗽,无腰痛,时有腹胀,大便可,纳眠可。舌质淡,舌苔薄白,脉细2012.8.9尿常规:bld-,pro -,wbc -。处理:今日复查尿常规阴性予2012.8.9雷公藤改为40mg qd。中药续用前方。

2012年12月20日 

精神可,易疲倦,无腰痛,无腹胀,大便可,夜尿1次。舌质淡,舌苔薄白,脉细。2012.10.18尿常规:bld-,pro -,wbc -.血脂:TC:5.78.肝肾功能未见异常。2012.11.22尿常规:bld -,pro -,wbc -.2012.12.20尿常规阴性。处理:患者病情稳定予2012.10.18雷公藤减为30mgqd。患者血脂偏高予淫羊藿、蒺藜、红曲降低血脂。

2013年02月25日

精神可,易疲倦,无腰痛,无腹胀,大便可,夜尿1次。舌质淡,舌苔薄白,脉细。2013-01-24、2013.02.25尿常规正常。处理:患者现无特殊不适,病情平稳予2013.02.25雷公藤30/20mg qd,予加阳和汤颗粒稳。现在研究表明,阳和汤具有强的松作用。

[体会]

黄老认为辨病和辩证相结合的现代中医思路的体会如下:先确定西医诊断,以中医八纲、脏腑辩证确定疾病的基本病机、证候变化规律和治疗大法;再根据患者具体的病证特点进行个体化选药。如上病例所示:难治性肾病综合征-脾肾亏虚,湿热瘀阻-补肾健脾,清热祛湿,选择具有促进蛋白合成、抗蛋白尿、减少血尿的方药。

总体组方注意补、泻,温、清的调和,切合病情为要。

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