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下肢反复浮肿 慢性肾衰方疏凿引子合猪苓汤加减

陈某某(住院病号:),女,76岁,住址广东省佛山市南海区
 
主诉:发现泡沫尿4年余,双下肢反复浮肿4年
 
现病史:缘患者2009年9月因尿中泡沫多及腰痛不适,在广东省人民医院住院期间,查空腹血糖17.9mmol/l,尿蛋白定量4662.1mg/24h,血肌酐138umol/l,ECT:总GFR30.5ml/min(左肾8.23ml/min,右肾22.2ml/min),诊断为“2型糖尿病糖尿病肾病CKD3期”,予控制血糖、护肾等治疗,病情稳定后出院。出院后间断我院门诊复诊,先后用诺和龙、胰岛素控制血糖,血糖控制欠佳,波动于8-25mmol/L之间。2010年1月因乏力肢肿入住我院,查肌酐188umol/L,糖化血红蛋白A1c7.7%。诊断为“慢性肾功能衰竭(CKD3期)、糖尿病肾病(V期)、2型糖尿病”,予控制血糖、护肾排毒降浊等治疗,肢肿气促缓解出院,出院后间断门诊复查,双下肢浮肿仍反复,血糖控制尚可。2011年2月、2011年11月、2012年9月、2012年12月、2013年6月因反复双下肢浮肿,伴活动后气促,反复入住我院,予控制血糖、护肾排毒降浊等治疗后症状缓解出院。现患者为求进一步诊治,故于2013年10月25日初诊。
 
现症见:乏力,颜面、双下肢轻度浮肿,活动后气促,视物模糊,时有头晕,口干苦,大便便秘。舌暗红,苔黄腻,尺脉沉,关脉弦滑。
 
既往史:高血压病史20余年,血压最高达220/110mmHg,现服用安博维、络活喜、高特灵、倍他乐克控制血压,血压波动在150-160/75-85mmHg;2009年9月在广东省人民医院诊断为“高血压心脏病心功能2级”,平素时有胸闷心悸症状;2006年6月因胆囊结石在广州市第十二人民医院行腹腔镜下胆囊切除术,术后愈合良好;2006年9月在中山大学附属眼科医院行双眼白内障人工晶体植入术;反复咳嗽咯痰5年余,2009年9月在广东省人民医院诊断为慢性支气管炎脂肪肝、过敏性皮炎、肾囊肿多年。
 
查体:一般状况T:36.0℃P:78次/分R:20次/分BP:128/75
 
双下肢凹陷性水肿,眼睑浮肿。
 
辅助检查:
 
(2011-2我院住院期间)双肾ECT总GFR:31.04mL/min(标准化值26.77mL/min),提示肾功能中度受损。
(2013-5-2佛山市南海区第六人民医院)尿常规:尿蛋白>=3g/l;肾功:尿素氮:10.10mmol/l,肌酐171.3umol/l,尿酸:422.9umol/l;肝功:总蛋白:53.6g/l;空腹血糖:7.13mmol/l;糖化血红蛋白:7.0%;血脂、血常规正常。
(2013-6我院住院期间)尿常规:尿透明度:微浊,尿白细胞酯酶:2+,尿蛋白质:3+,尿白细胞计数:37个/ul;肝功:TBA:12.7mol/L,ALB:35.9g/L,TP:56.9g/L;肾功:Urea:13.42mmol/L,Cr:191μmol/L,UA:423μmol/L;心酶:CK:620U/L,LDH:250U/L;BNP:108.4pg/ml;甲功:T3:0.81nmol/L;尿蛋白肌酐2项:尿蛋白/尿肌酐比值:4.06g/g,尿蛋白浓度:3535mg/L;24h尿蛋白定量:尿蛋白浓度:3716mg/L,24h尿蛋白总量(Pro,24h):5946mg/24h,24h尿蛋白排泄率:4.129mg/min;粪便常规正常。心彩:左室壁增厚。主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流。
 
初步中医诊断:.慢性肾衰(脾肾气虚,湿热瘀阻)
 
初步西医诊断:1.慢性肾脏病4期;2.2型糖尿病性肾病;3.2型糖尿病;4.高血压病(3极极高危组);
 
5.高血压心脏病(心功能3级);6.心动过缓(窦性);7.房室传导阻滞(I度、II度);8.慢性支气管炎
黄春林教授辨证为脾肾亏虚,湿热瘀阻,治疗大法为健脾补肾,清热利湿活血。在此基础上应用利水消肿的药物,此患者湿热蕴藉,可使用清热泻水药,如商陆,此患者白蛋白尚低下,阴虚水肿的,可使用育阴利水法,如阿胶。选方疏凿引子合猪苓汤加减。
 
方药如下:
 
太子参15g       北沙参15g       女贞子(盐女贞)15g
地黄(生地)15g    桃仁(燀桃仁)15g   制何首乌20g
猪苓50g        泽泻20g        决明子(草决明)30g
麦芽30g        茯苓皮30g       商陆30g
黄精(酒黄精)15g   羌活25g    
 
2013年11月04日二诊时,患者眼睑及双下肢浮肿较前减轻,活动后少许气促,尿中夹有泡沫,无恶寒发热,无胸闷心悸,无腹痛腹胀,纳眠可,大便难解,1-2日一行。舌暗红,苔薄黄,脉沉细。昨日五段血糖分别为:5.6、11.3、9.0、15.3、11.8mmol/L;昨日血压波动在:149-165/64-75mmHg。昨日24h总入量为1100ml,总出量为1200ml。辅助检查:肾功4项:肌酐(Cr)204↑μmol/L,尿酸(UA)475↑μmol/L。经分消水饮后,患者水饮明显减轻,继服前方。
 
【体会】
 
患者西医诊断明确,糖尿病肾病(临床期),表现为大量蛋白尿,水肿,CKD4,另外合并心功能不全。中医辨病为水肿,核心病机为脾肾亏虚,湿热瘀阻,治疗大法为健脾补肾,清热利湿活血。针对蛋白尿,应健脾升清,补肾摄精,健脾升清主要有黄芪补肾填精有山茱萸、菟丝子、女贞子、枸杞子、淫羊藿、杜仲等药物;祛风湿固肾摄精主要有昆明山海棠、雷公藤、黄蜀葵花等,根据现代药理作用,具有ACEI作用的中药有黄芪、ARB作用的中药有黄精、白果、海金砂等,具有免疫抑制作用的中药有山茱萸、雷公藤,具有激素样作用的中药有生地知母附子、肉桂,仙茅、仙灵脾等,可以选择使用。再此基础上应用利水消肿的药物,如此患者湿热蕴藉,可使用清热泻水药,如商陆,此患者白蛋白尚低下,阴虚水肿的。本病案处方中,太子参益气健脾沙参、女贞子、生地何首乌、黄精滋肾补肾,猪苓、泽泻、茯苓皮淡渗利水,决明子、商陆通腑泄水。

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