“肾常虚”之说，始见于万全《育婴家秘》。万氏根据钱氏“五脏虚实证治”理论，进一步归纳为：“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈。”其五脏“三不足两有余”思想，正是对小儿生理病理特点的高度概括。肾为先天之本，内寄元阴元阳，在小儿生长发育过程中起着至关重要的作用，“肾常虚”理论对指导儿科临床有着重要意义。
1“肾常虚”理论渊源
《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”肾藏精，孕育先天之精和后天之精，先天之精禀受于父母，后天之精来源于水谷，脾胃运化水谷精微，满则溢泄充养资助于肾。当肾中精气充盈至一定程度，天癸至，男子出现“精气溢泄”的排精现象，女子表现为周期性月经来潮和排卵。因肾中精气充盈至一定程度即出现泄的现象，故肾病多虚证[1]。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“婴儿者，其肉脆，血少气弱。”《诸病源候论·小儿杂病候》云：“小儿脏腑之气软弱，易虚易实。”钱乙根据上述理论结合小儿生理、病理特点，首先提出肾主虚之说，并在《金匮要略》肾气丸基础上创立名方六味地黄丸，专补肾虚。《素问·逆调论》曰：“肝一阳也，心二阳也，肾孤藏也。”肾为水脏，君火、相火消灼肾精，“一水不能胜二火”也。万全总结前人理论并进行发挥，将小儿生理、病理特点归纳为：“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚”“心常有余，肺常不足”。综上所述，小儿的生理、病理特点决定小儿患病多为虚证，少见实证。
2“肾常虚”的机理
肾藏精，主生长发育。小儿生长发育迅速，充满生机，而禀受父母先天之精未充，需后天脾胃运化水谷精微补养、化生，随着小儿年龄增长，至女子“二七”、男子“二八”方能逐渐成熟完善。如《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为强，皮肤坚而毛发长。”又如《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精气而藏之。”先后天之精气藏于肾，不断充养发育成脏腑身形。小儿“稚阳未充，稚阴未长”，其脏腑（包括肾脏）尚未分化至成熟状态，故功能相对不足，是小儿成长发育中的肾常虚，并非病理状态，是小儿肾脏的生理特点。小儿初生正处于生长发育时期，气血未充，经脉未盛，筋骨未坚，肾气会伴随小儿成长而逐渐充盛。肾藏精，主骨，为先天之本。肾的这种生理功能对于处在不断生长发育中的小儿尤为重要，直接关系到小儿骨骼、脑、发、耳、齿的形态发育及功能成熟[2]。
3“肾常虚”在小儿五脏“三不足两有余”理论指导下的临床意义
3.1“肾常虚”与心常有余
心属火，肾属水，水火既济，肾水不寒，心火亦不亢；心藏神，肾藏精，精神互用，精为神气之根，神为精气之主，积精可以全神，神全而统驭精气；心为君火，肾为相火，君相安位，则心肾上下交济。心肾水火、阴阳、精神动态平衡则不病，而小儿柔弱，肾气未充，肾常虚不足，且体禀纯阳，心火易亢，若肾水不足，不能上济心火，则引起心肾不交的病理变化。王天峰[3]认为，心肾不交是小儿遗尿的主要病机特点，治以交通心肾为主，方用自拟止遗方（通草6g，生地黄8g，淡竹叶6g，升麻5g，黄连片4g，肉桂4g，远志6g，五味子6g，炒酸枣仁5g，甘草片4g），结果显示，自拟止遗方能有效改善心肾不交型患儿临床症状，3个月内复发率低。
3.2“肾常虚”与肝常有余
肝肾同位于下焦，肝为乙木，肾为癸水，肝肾同源，精血互滋，藏泻互用。肾藏精，肝藏血，精血互资互化，肾水充足，肝血化生有源，肝血养肝气，水能涵木，则肝木之气有余而不失疏畅条达之性，木性升发乃自然之性，为旺盛的生命之机。肝肾为母子关系，水能生木，肾阴肾阳资助肝之阴阳；小儿生长发育迅速，肝常有余，盗用母气而致生理上的“肾常虚”。病理上，肾阴不足，则木失涵养，肝阴亏虚，肝血不充，木燥而生风；肾阳不足累及肝阳，肝性升发之机不畅，木郁而风起。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝郁化火，可生风而致肝风内动；小儿真阴不足而致相火妄动，上劫肝阴，导致肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢而致虚风内动。俞景茂教授认为小儿多发性抽动症的基本病机为肝风内动、肝肾阴虚，基本治法为平肝息风、补益肝肾，从肝肾论治该病取得了较好的临床疗效[4]。
3.3“肾常虚”与肺常不足
肾与肺子母相依，阴阳互资，两脏在津液代谢、呼吸运动方面密切相关。肺主肃降，通调水道，将津液向下输送归于肾；肾主水，通过肾气的蒸腾气化作用，使清者经脾达肺，在水液代谢中起着重要作用。肺主呼吸，肾主纳气，“肺为气之主，肾为气之根”，两脏共同维持人体气机升降出入的有序运行。小儿“肾气常虚”，肺卫失于充养，肺叶本娇嫩，不耐寒热，卫外力弱，故常出现肺系外感之病。病理上多表现为肺肾两虚，肺肾气虚则见咳嗽喘促气短、自汗出、形寒肢冷等症；肺肾阴虚则见干咳、咽干咽痛、潮热盗汗等症。治疗常采用“金水相生”法同治肺肾，补母则实子，子壮母能安。周韶谷等[5]认为支气管哮喘根本在肾，实质为本虚标实，肾气虚衰是其缓解期的主要表现，治疗应以固本培元补虚为主。
3.4“肾常虚”与脾常不足
肾为先天之本，主藏精，为生命之本原；脾为后天之本，主运化，为气血生化之源。先天肾有赖于脾运化的水谷精微的滋养，后天脾亦需肾气及肾阴肾阳的资助和调节，二者相互促进。肾主水，脾运化水湿，二者共同配合调节水液代谢平衡。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”脾运化并转输水谷精微，营养全身经脉脏腑，其运化功能需要肾气肾阳的不断温煦。肾有赖于脾的滋养，脾病易致肾失养，进而耗损肾中先天精气[6]。小儿“成而未全，全而未壮”，肾气常虚，脾胃功能未臻完善，临床常表现为脾肾两虚之证。纪青山教授认为，小儿遗尿的主要病因为肾气不足、脾虚气陷，以补脾益肾为治疗原则[7]。孙浩教授认为，小儿哮喘关系到肺、脾、肾三脏，提出“急则治肺，缓则治脾肾”的观点，主张小儿哮喘缓解期应从脾肾论治，以温肾健脾法治痰之本，临床采用肾气丸合参苓白术散加减治疗[8]。
4小结
“肾常虚”是小儿时期表现出的一个重要生理现象，正常小儿会随着年龄增长而逐渐发育完善，肾气虽不足，却不作病态。“肾常虚”亦是小儿重要的病理趋向，常影响其余四脏，深刻了解其意义，能够切实指导儿科临床诊断、治疗、预防、调护。小儿升发之机以肾水为基础，在其疾病发展过程中，应常考虑“肾常虚”这一特点，固护先天，以安和五脏。
参考文献
[1]黄伟．浅谈小儿的肾虚实证[J]．中医儿科杂志,2008,4(2):18-20．
[2]马融．中医儿科学[M].4版．北京：中国中医药出版社,2016．
[4]李国芳．俞景茂教授从肝肾论治小儿多发性抽动症经验[J]．中医儿科杂志,2019,15(3):21-23．
[6]乔靖．浅议小儿“脾常不足”[J]．中国民间疗法,2013,21(9):9．
[8]高媛媛,孙浩．孙浩从脾肾论治小儿哮喘缓解期经验[J]．湖南中医杂志,2015,31(10):27-28.
来源：中国民间疗法 作者：陈思刚 陈鲁
山东中医药大学附属医院