基本情况 蒋某,男,78岁,于2013年7月10日初诊。
主诉 神疲乏力1年余,加重伴恶心呕吐1周。
初诊 2013年7月10日,患者就诊时诉乏力、脘腹胀满、恶心欲呕、腹胀、腰膝酸痛、小便少、大便稀溏。查体见下肢浮肿,舌质淡红,舌苔黄腻,脉弦细。实验室检查结果:尿素氮12.64mmol/L(毫摩尔/升)(正常值3.2-7.1mmol/L),血肌酐567umol/L(微摩尔/升)(正常值88.4-176.8umol/L)。诊断为慢性肾功能不全(肾功能衰竭期),中医辨证属脾肾气虚、湿浊内蕴、胃气上逆,治以健脾益肾和胃、清热化湿泄浊,方用“无比山药丸”合“黄连温胆汤”加减。
处方 太子参、生黄芪、枸杞子、积雪草、土茯苓、谷麦芽各20克,山药、川断、泽泻各15克,苍术、姜半夏、陈皮、竹茹、枳壳、佛手片各10克,生牡蛎40克,茯苓皮、车前子各30克,制大黄6克,黄连3克,水煎服。每日1剂,分2次服。并配合中药“通腑降浊汤”保留灌肠,每晚1次。
二诊 2013年7月17日,患者精神好转,腹胀、恶心、呕吐等不适好转,下肢浮肿消退,小便量可,大便每日2次。复查肾功能:尿素氮9.42mmol/L,血肌酐392.8umol/L。改用“益肾泄浊方”加减,且继续配合中药“通腑降浊汤”保留灌肠。
三诊 2013年7月31日,患者神疲乏力明显好转,无腹胀、恶心、呕吐等不适,下肢无水肿。复查肾功能:尿素氮8.6mmol/L,血肌酐229.6umol/L。继服上方以巩固。
信息反馈 守方一月,复查肾功能:尿素氮5.73mmol/L,血肌酐168.2umol/L。
衡阳市中医医院肾病科
主任医师 黄新艳
专家档案
黄新艳 女,主任医师,硕士研究生导师,衡阳市中医医院肾病科主任,国家中医药管理局“十二五”重点专科、重点学科带头人,湖南省中医医院肾病科质量控制委员会主任,湖南省中西医结合肾脏病学会副主任委员,中华中医药学会肾病专业委员会委员。擅长中西医结合治疗肾脏病,特别是治疗隐匿性肾炎、尿血、慢性肾功能不全、肾病综合症、痛风、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮等疾病,具有独特疗效。