椎 - 基底动脉供血不足是多发于中老年人的临 床常见病， 反复发作的眩晕、 耳鸣、 恶心、 呕吐等症状， 眩晕为主要症状。椎 - 基底动脉供血不足眩晕属中 医学 “眩晕” 范畴。人至中老年期， 脏腑渐虚， 肾精不 足， 脑髓空虚， 精亏无以化气， 上气不足， 清阳不能充 养脑髓， 脑失所养， 浊阴盘踞清窍， 而发为眩晕。笔者 根据老年性眩晕的发病特点用补肾升阳活血法治疗 椎 - 基底动脉供血不足眩晕取得较好的临床疗效。现论述如下。
病机关乎于肾虚
1 肾精亏虚， 脑失所养??
《灵枢 · 海论》 曰： “髓海不足， 则脑转耳鸣， 胫酸眩 冒， 目无所视” 。肾主藏精， 合骨、 生髓、 充脑， 肾精不 足， 髓海空虚， 脑海失充。脑为元神之府， 为精髓汇聚 之处， 老年人肾虚精亏， 则肾精不能化气滋养清窍， 清 窍失养可发为眩晕 [1] 。
2 肾精亏虚， 清阳不升???
肾精乃人体生命的基本物质， 人体之精在气的推 动激发作用下可生阳化气。精为气化生的本源， 精足 则人身之气得以充盛， 肾中阳气升发， 阳者主升、 主 动， 自能推动和调控形体官窍的生理活动。若肾精不 足， 精亏则气衰， 上气不足， 清阳不能充养脑髓， 脑失 所养， 浊阴盘踞清窍， 导致眩晕。
3 肾精亏虚， 因虚致瘀??
精可化气， 气是推动和调控血液运行的动力， 气 分阴阳， 气虚则运血无力， 阳虚则脉道失于温通而滞 涩， 阴虚则脉道失于柔润而僵化。精血同源， 津血同 源， 肾精亏耗， 血生不足， 津液亏虚， 无以充血则血脉 不利。精血津的亏损， 导致血液运行不畅， 使血液在 体内某些部位停积而成瘀血。因此， 若肾精不足， 髓 海空虚， 肾气不足， 气虚血瘀， 脑脉痹阻， 清窍失养而 致眩晕 [2] 。 治法重在补肾升阳活血
1 补益肾精治其本
1.1 气血亏虚， 肾精不足 脾主运化水谷精微， 化生 气血， 为后天之本； 肾藏先天之精， 为先天之本。先天 与后天， 相互资生， 相互促进， 肾精有赖于脾气运化的 水谷之精不断充养和培育方能充盛。脾不健运， 气血 化生不足， 进而影响肾精化生， 导致肾精虚亏， 髓海空 虚， 脑海失充， 清窍失养而发为眩晕。症见眩晕， 动则 加剧， 遇劳则发， 神疲懒言， 乏力自汗， 面色无华， 发脱 齿摇， 耳鸣耳聋， 健忘痴呆， 心悸少寐， 足痿无力， 舌淡， 脉细弱。治宜健运脾胃， 补肾填精益髓。方选归 脾汤合大补元煎加减。方中黄芪、 当归补气生血， 熟 地、 山药、 枸杞子、 山萸肉补肾填精， 党参、 白术、 茯神 健脾安神。
1.2 肝肾阴虚， 血虚精弱 肝主藏血， 肾主藏精， 肝肾 同源， 精血同源。肾受五脏六腑之精而藏之， 封藏于 肾之精， 也需依赖于肝血的滋养而维持充足， 肝血肾 精， 一荣俱荣， 一损俱损， 休戚相关。肝血不足可影响 肾精的充养， 血虚精自弱， 以致出现肝肾精血两亏之 证。症见头晕目眩、 耳鸣健忘、 失眠多梦、 两目干涩、 胁部隐痛、 腰酸膝软、 口燥咽干、 少寐多梦、 五心烦热、 舌红少苔、 脉细数。治宜滋补肝肾、 养阴填精。方选 左归丸加减。方中熟地、 山萸肉、 滋补肝肾之阴， 枸杞 子、 菟丝子补益肝肾， 生精补髓， 牛膝强肾益精， 龟板 胶滋阴降火， 补肾壮骨。
2 升阳举精是关键??
升阳即升发清阳， 清即轻清的精微物质， 阳即阳 气， 有温煦性质， 有推动作用。举精即带动阴精上奉 各脏腑官窍。头为清灵之官， 位于人体最高位置， 如 清阳不升， 气血难以上充养脑， 官窍失养而发头晕。 阴不能独于阳而存在， 必由阳而率行， 在补肾使肾精 充足的基础上， 适当辅以升阳之品可激发肾中阳气， 阳气振奋， 温通经脉， 协阴精而行， 使营血充盈， 布全 身各脏腑组织， 官窍得以滋养而眩晕自止。正如清?叶 天士 《临证指南医案?阳痿》 中有 “治宜固肾， 稍佐升阳” 的论述。可见升阳于补肾乃不可缺少之举。 其次， 补肾药皆粘腻濡润之品， 性味多甘温厚重， 质地滋腻， 补养之力虽胜却性多静守， 易致气机壅滞， 阻碍阳气升发。升阳药多辛香燥动， 升发之力较强， 可协阴精上腾。且辛甘化阳， 两种药物配伍有激发阳 气之功。升阳之品可用桂枝、 羌活、 升麻、 肉桂等辛散、 通阳化气、 升举清阳之药。但使用升阳药需注意掌握 用药法度， 宜适当配伍， 不宜过多使用， 且剂量不宜过 大， 防止升阳太过， 出现阳亢过热之象， 加重眩晕的发 作。
3 活血化瘀治其标??
在肾虚的基础上并发血瘀的病理改变是久病致 瘀、 因虚致瘀演变的必然趋势。老年人眩晕多以肾虚 血瘀为主 [2] 。肾虚必兼血瘀， 肾虚导致血瘀， 血瘀加 重肾虚， 肾虚为本， 血瘀为标， 标实之邪中又以血瘀为? 主 [3] 。老年患者正气不足， 无力祛邪， 故病情反复难 愈， 多转为慢性， 久病多瘀， 因此老年眩晕常夹瘀血为? 患 [4] 。瘀血阻窍， 脑络不通， 脑失所养， 眩晕时作， 经久 不愈。另一方面， 血瘀有碍于清阳之舒展， 以致眩晕 时时发作。因此， 老年性眩晕的治疗必适当辅以活血 化瘀药以攻其瘀血， 使血行流畅， 气血调和 [3] 。活血化 瘀药如丹参具有较好的血管扩张作用， 可改善外周血 循环障碍， 提高细胞耐缺氧能力， 改善小动脉灌注， 使 红细胞聚集程度减轻， 缓解对交感神经的刺激， 消除 椎动脉痉挛， 有效改善椎 - 基底动脉供血 [5] 。川芎有 效成分易通过血脑屏障， 具有抗脑缺血、 抗血栓作用， 并可抗氧自由基、 动脉粥样硬化， 保护血管内皮细胞 [6] 。总的来说， 活血化瘀药能扩张血管、 改善高血液黏 度、 降脂、 改善老年人心脑血液循环， 增加脑血流量， 从而改善脑缺血， 使眩晕得到缓解 [2] 。但活血化瘀药 易耗血动血、 耗气伤津， 老年患者本脏腑功能虚弱， 气 血津液不足， 故不宜久用， 用量不可过大。
结 语
椎 - 基底动脉供血不足是中老年人常见的缺血性 脑血管病 [7] ， 其主要原因是脑动脉硬化、 血黏度增高、 颈椎部椎动脉受压等多种因素致使脑部供血不足、 供 血速度过慢， 进而造成脑部经络不通， 脑失所养， 最终 出现眩晕症状， 常见于老年人， 老年人肾虚气弱， 无法 支持体内气血供养， 脑内经络不通而出现眩晕 [8] 。对 老年眩晕的治法本在补益肾精， 关键在升阳举精， 标 在活血化瘀。临证应根据患者一脏或多脏气血阴阳 之盛衰培元固本， 适当配伍升阳药、 活血化瘀药， 使肾 精充裕， 阳气振奋， 血脉通畅， 气血调和， 脑窍充养， 则 眩晕自止。
参考文献
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