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陈慧侬:创立清抗汤辨治免疫性不孕

全国名中医陈慧侬从事妇科临床多年,对于免疫性不孕症的治疗颇有心得,临床疗效确切,笔者有幸随诊左右,深得教诲,今将陈慧侬治疗本病经验总结如下。
 
病因病机
 
免疫性不孕是指由于免疫性因素而导致的不孕,约占不孕症的20%~40%,其中包含有抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵子抗体等各类免疫性不孕。而临床上以抗精子抗体产生所导致的免疫性不孕最常见。多是由于女性生殖道的炎症和损伤,造成生殖道的生理屏障破坏,精子及其抗原引起免疫应答而产生。
 
陈慧侬认为免疫性不孕多由于房事不节、经期产后或宫腔手术操作,损伤冲任,或由于摄生不洁,感受湿热之邪,湿热瘀阻冲任,冲任阻滞,气血运行不畅,故不能摄精成孕导致不孕。由于肾为冲任之本,主生殖,肝肾同居下焦,乙癸同源,为子母之脏。湿热瘀阻冲任,日久化热,灼伤阴精,容易导致肝肾阴虚,阴虚火旺,虚火灼精,使胞脉失养,加重病情,使疾病反复,缠绵难愈。因此病机关键为湿热瘀阻,病位在肝肾和冲任。临床证见婚久不孕,月经先期或后期,量多或少,色鲜红或黯红,或色暗有块,伴下腹疼痛,块下痛减,质黏稠,或带下量多,色黄,质稠,味臭。舌质红或有瘀点瘀斑,苔白或黄腻,脉滑数。
 
治疗特色
 
针对病机创立清抗汤
 
陈慧侬针对其病机湿热瘀阻,治以清热利湿、活血化瘀,创立清抗汤:穿心莲15g,黄柏10g,两面针10g,三七粉1g(冲服),山药15g,赤芍10g,丹参10g,桃仁10g,茯苓12g,甘草5g。日1服,水煎服,15天为1个疗程。方中穿心莲、黄柏、两面针清热利湿,泻火解毒;茯苓、山药健脾渗湿;三七、丹参、桃仁、赤芍活血化瘀;甘草调和诸药。现代药理研究表明,活血化瘀药有抗免疫的作用;清热解毒药有抗炎作用,能降低毛细血管的通透性,减少炎性渗出和促进吸收,改善血液流变学指标。通过以上药物的共同作用,能抑菌抗炎,发挥类激素样免疫抑制作用,抑制抗体生成,从而提高受孕率。
 
临床运用清抗汤根据临床证候加减。以湿热为主者,抗精子抗体滴度(比值)较高,罹病时间较短,症见月经量多,且颜色较暗,或有血块,白带发黄,或伴外阴瘙痒、盆腔炎症,或有精液过敏史,身重肢倦,面红目赤,口干而渴,喜冷食,小便发黄,大便臭秽,舌苔厚腻或黄腻,脉滑或数。治疗重在清利湿热法,方用清抗汤去桃仁,加苍术、薏苡仁。临床上以血瘀为主者,抗精子抗体滴度较高,罹病时间较长,症见月经色暗有块,经期腹痛拒按,或月经延期而潮,胸闷不舒,经期乳房胀痛,精神抑郁,小腹作胀,舌质暗,或见瘀斑,脉弦紧或涩。治疗重在活血化瘀,去茯苓,加鸡血藤、三棱;若肝郁化热者,加栀子、牡丹皮。
 
注重补肾调周,循时用药
 
陈慧侬认为该病还与肝肾不足有关,因经期产后、房事不节或宫腔手术操作损伤冲任,湿热之邪乘虚而入,湿热瘀阻,日久化热,灼伤阴津,肾阴亏虚,阴虚火旺,导致肾虚胞脉失养,致不能摄精受孕。临床多见婚久不孕,抗精子抗体阳性,病程较长,月经提前,量偏少,色鲜红,头晕耳鸣,心情烦躁,睡眠不安,腰膝酸软,或见手足心热,心悸不安,口干欲饮,舌质红,苔少,脉细数。因此在治疗时还应滋阴降火,予以清抗汤合大补阴丸加减。大补阴丸方中重用熟地黄、龟板滋阴潜阳,壮水制火;黄柏、知母相须为用,苦寒降火,保存阴液,平其阳亢;猪脊髓、蜂蜜乃血肉甘润之品,既能滋补精髓,又能制黄柏的苦燥;诸药合用,滋阴精而降火,以达培清源之效,与清抗汤合用,可使肾水足,癸水充,湿热清,瘀血祛,冲任气血运行通畅,则摄精成孕。本法可起到扶正祛邪的作用,对大量使用强的松之类药物未愈者,可减轻其副作用。
 
陈慧侬还强调临床应用时要依据月经周期中阴阳消长的规律、月经各期的生理特点,循时用药。在月经期合桃红四物汤活血理气通经,将湿热瘀血等实邪从胞宫祛除;经后期血海空虚,加用四物汤或左归饮等补肾填精养血以助孕卵发育;黄体期酌加补肾壮阳之品以助阴生阳长使血得温则行;经前期酌加疏肝养血活血之香附、丹参、鸡血藤以促气行则血行。
 
此外,陈慧侬强调在治疗期间采取隔绝疗法,必须采用避孕套避孕。在治疗女方的同时,也要求男方进行检查,如果男方抗体阳性,需同时治疗。由于本病具有复发性,故在抗体转阴后,必须抓住有利时机受孕。
 
典型医案
 
患者,女,31岁,于2013年11月13日初诊,因“未避孕未孕3年”就诊。月经14岁初潮,周期27~30天,经量中,经期5天干净,经色鲜红,质地稠,时有血块,经行下腹胀痛,末次月经2013年10月23日。平素带下量稍多,色黄,无臭气。舌红苔黄腻,脉细数。于2011年患盆腔炎经治疗已经痊愈。孕2产0,分别于2004年、2010年孕50天自然流产行清宫术。B超:子宫附件未见异常,监测见优势卵泡。子宫输卵管造影提示双侧输卵管通畅。实验室检查提示血清AsAb及抗子宫内膜抗体(EMAb)均阳性。
 
诊断:(湿热瘀阻兼肾阴虚型)不孕症(西医称为免疫性不孕)。
 
治则:补肾滋阴,清热利湿。
 
清抗汤加减:穿心莲15g,三七粉1g(冲服),山药15g,黄柏10g,苍术10g,薏苡仁20g,龟板10g,生地黄12g,赤芍10g,丹参10g,桃仁10g,茯苓12g,甘草5g。每日1服,水煎服,连服半个月,经期不停药,采用避孕套避孕。于12月4日复诊,末次月经11月21日,经行5天,周期28天,复查AsAb、EMAb均为阴性。嘱其下个月排卵期停用避孕套同房。
 
于2014年1月25日因停经35天,查尿HCG阳性。因患者有2次自然流产史,孕后及时予以保阴煎合寿胎丸加减治疗,2周后B超提示宫内见孕囊,继续守方出入安胎治疗至妊娠3个月,现患者已经足月顺产一女孩。
 
按患者自然流产后未避孕未孕3年,属于中医的不孕症。因先天肾气不足,肾虚封藏失职不能系胎,出现堕胎,更损伤肾气,胞脉胞络空虚,湿热之邪乘虚侵袭胞宫胞脉,冲任气血运行不畅,不能摄精成孕故不孕。湿热下注,任脉不固,带脉失约,故带下色黄、量多;湿热瘀阻,冲任气血运行不畅,不通则痛,故经行下腹胀痛;舌红、苔黄腻、脉细,均为阴虚湿热下注冲任所致。治以滋阴补肾、清热利湿。方用清抗汤加减,方中三妙散(黄柏、苍术、薏苡仁)加穿心莲清热利湿,泻火解毒;龟板、生地黄补肾养阴;茯苓、山药健脾渗湿;三七、丹参、桃仁、赤芍活血化瘀;甘草调和诸药。诸药共用,使湿热除,肾阴充,瘀血祛,冲任通畅,气血精液充盛,故有子。(李卫红 广西中医药大学  余丽梅 广西中医药大学第一附属医院仁爱分院)

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