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女性不孕症 辨证治法方药 冲任不通型冲任虚损型

•孔嗣伯认为,女性不孕症辨证当首重冲任,其病因总归冲任二脉欠和,临证当分冲任不通、冲任虚损二型论治。
 
•临床中不孕患者冲任常有血瘀络阻,可以配合温阳、理气、化湿药合理使用,常收到奇效。此为孔氏中医用药特色之一。
 
孔嗣伯系京城四大名医之一孔伯华先生的第三子,1948年即随父学医,并先后师从萧龙友、汪逢春、陈慎吾等多位名家。孔嗣伯从事中医临床工作60余年,继承并发展孔伯华的学术思想,采用孔门家传辨证思想论治多种疑难杂症,尤其治疗妇科不孕不育疾病具有鲜明特色,本文特予以介绍。
 
辨证要点
 
世界卫生组织将不孕定义为有正常性生活,不采取避孕手段1年而未能受孕,或虽能受孕,但因种种原因导致流产而不能获得存活的婴儿。中医将前者称为“全不产”或“断绪”,将后者称为“滑胎”或“堕胎”。
 
孔嗣伯认为,女性不孕症辨证当首重冲任,其病因总归冲任二脉欠和。《黄帝内经》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……女子七七,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子。”故冲任二脉欠和是不孕不育的主要因素。
 
从生理功能上讲,冲任属于奇经八脉,有蓄溢气血,调节十二正经气血运行,并将蓄藏的气血输送给五脏六腑,以维持人体的正常生理机能的作用。冲任二脉还在女性的生理功能上有其特殊的作用。《灵枢》云“冲脉任脉,皆起于胞中,上循背里,为经络之海”“冲为血海”“任主胞胎”。女子只有在任通冲盛、月事时下的条件下,两性相合,才能有孕;冲任不通,难以种子,冲任虚损经水不能充盈,胎元难成。冲任二脉不能独行经,与脏腑虽不直接络属,但却通过肝、脾、肾所属经脉间接相通,因此冲任二脉的生理功能可以说是肝、脾、肾三脏的功能体现。肾气不固,阳虚水停,脾虚生湿容易导致冲任不通;肝阴失濡,气血不足,容易导致冲任气血失调,皆为引起女性不孕症的主要原因。
 
分型论治
 
冲任不通型
 
此类患者往往体质丰腴却面色晄白,头晕乏力,脘腹胀满,少腹不温,甚或下元虚寒,带下绵绵,四末发凉,甚者下肢浮肿,大便溏稀,舌红质胖,脉沉或濡。此类患者素日贪食肥甘厚味,又多空调饮冷,往往导致内生湿气,脾湿中阻,日久湿邪下注,气机不畅,痰湿瘀滞冲任,血络不通,阻塞胞中,导致不孕
 
治法:温阳化湿,通调醒塞。
 
处方:温阳化湿毓麟汤,主要组成茯苓、薏仁米、芡实、陈皮、小青皮、细辛、川椒目、乌药、橘核、沉香、小茴香、竹叶卷心、车前子等,心悸、乏力较著加太子参黄芪皮、党参,甚或桂枝心,痰湿盛者用生滑石、通草丝瓜络瓜蒌皮,脘腹胀满加香附佛手、厚朴、广木香、砂仁,胸闷较重加白檀香、川楝子
 
冲任虚损型
 
此类患者往往体形消瘦,工作紧张,素有月经量少、痛经月经不调,经期头痛、甚或崩漏下红,经水早断,伴有烦躁易怒、眠差多梦,亢奋焦虑等,舌红质瘦,脉弦细,现代医学检查常有雌激素水平低,子宫内膜薄,卵巢功能不全等,总以肾阴不足,封藏失职,思虑较重,耗伤肝阴,导致冲任虚损,胎元不养。
 
治法:柔肝益肾,固冲种子。
 
处方:柔肝益肾种子汤,主要组成:生牡蛎、生海蛤、炒杜仲、桑寄生、山萸肉、旱莲草、当归、花蕊石、红白鸡冠花、丹参、血藤、坤草(益母草)等,伴急躁易怒,口苦烦躁者,加用玫瑰花、夏枯草,伴头晕头痛耳鸣加用生龙齿、生磁石、生石决明,小便黄赤、失眠多梦加用焦栀子、藕节、莲子心、黄柏、白茅根等,痛经血块加用威灵仙赤芍、川牛膝三七等,畏寒腰酸,小便清长加用狗脊、益智仁、菟丝子、沙苑子等。
 
典型医案
 
胡某,女,31岁。2007年6月12日初诊。
 
患者婚后1年未避孕亦未有孕,是年3月份初次怀孕,8周时出现胎停育,5月份行流产手术,现尚未行经,无明显腹胀、腹痛或阴道出血,睡眠欠佳,纳食一般,二便尚调,舌红苔白厚,脉弦细。
 
辨证:肝肾不足,血络不通,冲任欠和。
 
治法:柔肝固肾、通调醒塞。
 
方药:生牡蛎15g、芥穗炭5g、当归10g、川芎5g、炒杜仲10g、芡实米10g、菟丝子15g、覆盆子10g、珍珠母30g、生海蛤30g、花蕊石10g、鸡血藤10g、炒川柏10g、合欢花10g、琥珀3g、三七粉3g。14剂。
 
2007年6月26日二诊:
 
月经仍未来潮,乏力、腰酸,无腰痛,容易上感,白带量多,舌红苔白厚,脉弦细。加大通调醒塞力度,加用健脾益肾、温阳化湿,处方:当归10g、川芎5g、桑寄生30g、炒杜仲10g、川萆薢15g、陈皮6g、金毛狗脊10g、山萸肉10g、芡实10g、川椒目3g、细辛3g、滑石15g、瓜蒌皮30g、香橼10g、佛手片10g、丹参10g、太子参10g、炒橘核10g。14剂。患者服药后月经来潮,守方调理。
 
2007年12月12日三诊:
 
患者月经已调理正常,现诸症改善,唯有饮水较多,舌红苔白,脉滑,瞩患者可准备怀孕,怀孕期间暂不停药。处方仍以健脾益肾,化湿通络,调和冲任为治,处方:竹茹15g、生牡蛎15g、云苓皮10g、陈皮6g、炒杜仲10g、石决明30g、炒川柏10g、桑寄生10g、广木香5g、炒黄芩6g、芡实10g、丝瓜络6g、琥珀5g、大腹皮6g。21剂。
 
2008年3月20日四诊:
 
孕3月余,早孕反应已消失,纳可,二便调,眠多梦,舌红苔白、脉滑数,继健脾益肾,固冲保胎,处方:砂仁6g、知母10g、生牡蛎15g、广木香5g、陈皮6g、首乌藤15g、丝瓜络6g、大腹皮6g、炒杜仲10g、云苓皮10g、琥珀5g、竹茹10g。21剂。后足月分娩,以孩子皮疹前来就诊。
 
按此患者婚后1年多未怀孕,初次怀孕后出现胎停育,小产术后前来就诊,属于中医不孕不育或难育范畴,“胎停育”可归属中医“胎萎不长”或“胎漏”,是不孕的常见并发疾病,近年来较为高发。
 
此患者初诊辨证为肝肾不足,瘀血阻络,冲任欠和,予炒杜仲、菟丝子、覆盆子、芡实益肾,生牡蛎、生海蛤柔肝敛阴,当归、血藤养血活血三七、花蕊石、琥珀、川芎活血通络,珍珠母潜阳安神。二诊时患者仍未行经,出现湿邪下注,阻滞冲任,气虚周身乏力,腰酸带多表现,加用金毛狗脊、桑寄生、川椒目、细辛加大温阳化湿力度,因瘀血大势已去,酌减活血用药,加用理气健脾、化湿通络,药用佛手、香橼、炒橘核、滑石等,并用太子参补气。三诊时患者月经已调,仍以柔肝益肾、理气化湿、通调冲任为主,处方柔和,以伺备孕。四诊时患者已孕3月,以茯苓皮、陈皮、大腹皮、砂仁、木香健脾化湿,和胃止呕,牡蛎、杜仲益肾安胎,酌加琥珀活血通淋、安神定冲,综合调理达到安胎效果。
 
中医妇科自古就有“种子”学说,陈士铎《石室秘录·卷五·论子嗣》总结:“女子不能生子有十病……一胞胎冷也,一脾胃寒也,一带脉急也,一肝气郁也,一痰气盛也,一相火旺也,一肾水衰也,一任督病也,一膀胱气化不利也,一气血虚而不能摄也……”指出不孕症名目繁多,目不暇给。孔嗣伯秉承家学,临证治疗不孕症以冲任二脉欠和统领辨证,对湿邪下注,痰湿瘀滞、胞络欠通患者,以温阳化湿、通调醒塞为主治疗;对肾阴不足,封藏失职,冲任失养,难以固胎患者,以柔肝益肾,滋养冲任以养胎元,临床总以调和冲任收到较好效果。
 
孔嗣伯对求孕女性活血通络药的大胆辨证使用,值得学习。《黄帝内经》言:“有故无殒,亦无殒也。”指的是妇人怀孕后患病,只要是针对病因治疗,即使用峻药也不会坠胎。《千金方》中妇人求子第一方为“荡胞汤”,就含丹皮桃仁活血药。临床中不孕患者冲任常有血瘀络阻,可以配合温阳、理气、化湿药合理使用,常收到奇效。三七、花蕊石、琥珀等活血药是孔氏中医用药特色之一,也是来源于临床实践,实证有效。(马小丽  首都医科大学附属北京同仁医院)

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