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 《金匮要略心典》 > 卷上

痉湿病脉证治第二

太阳病.发热无汗.反恶寒者.名曰刚痉.太阳病.发热汗出而不恶寒.名曰柔痉.

成氏曰.千金云.太阳中风.重感寒湿则变痉.太阳病.发热无汗为表实.则不当恶寒.今反恶寒者.则太阳中风.重感于寒.为痉病也.以其表实有寒.故曰刚痉.太阳病.发热汗出为表虚.则当恶寒.今不恶寒者.风邪变热.外伤筋脉为痉病也.以其表虚无寒.故曰柔痉.然痉者强也.其病在筋.故必兼有颈项强急.头热足寒.目赤头摇.口噤背反等证.仲景不言者.以痉字该之也.活人书亦云.痉证发热恶寒.与伤寒相似.但其脉沉迟弦细.而项背反张为异耳.

太阳病.发热.脉沉而细者.名曰痉.为难治.

太阳脉本浮.今反沉者.风得湿而伏.故为痉.痉脉本紧弦.今反细者.阴气适不足.故难治.

太阳病.发汗太多.因致痉.夫风病下之则痉.复发汗.必拘急.疮家虽身疼痛.不可发汗.汗出则痉.此原痉病之由.有此三者之异.其为脱液伤津则一也.盖病有太阳风寒不解.重感寒湿而成痉者.亦有亡血竭气.损伤阴阳.而病变成痉者.经云.气主 之.血主濡之.又云.阳气者.精则养神.柔则养筋.阴阳既衰.筋脉失其濡养.而强直不柔矣.此痉病标本虚实之异.不可不辨也.

病者身热足寒.颈项强急.恶寒.时头热面赤目赤.独头动摇.卒口噤.背反张者.痉病也.若发其汗者.寒湿相得.其表益虚.即恶寒甚.发其汗已.其脉如蛇.

痉病不离乎表.故身热恶寒.痉为风强病.而筋脉受之.故口噤、头项强、背反张、脉强直.经云.诸暴强直.皆属于风也.头热足寒.面目赤.头动摇者.风为阳邪.其气上行而又主动也.寒湿相得者.汗液之湿.与外寒之气.相得不解.而表气以汗而益虚.寒气得湿而转增.则恶寒甚也.其脉如蛇者.脉伏而曲.如蛇行也.痉脉本直.汗之则风去而湿存.故脉不直而曲也.

暴腹胀大者为欲解.脉如故.反伏弦者痉.

此即上文风去湿存之变证.魏氏云.风去不与湿相丽.则湿邪无所依着.必顺其下坠之性.而入腹作胀矣.风寒外解.而湿下行.所以为欲解也.如是诊之.其脉必浮而不沉.缓而不弦矣.乃其脉如故.而反加伏弦.知其邪内连太阴.里病转增.而表病不除.乃痉病诸证中之一变也.

夫痉脉按之紧如弦.直上下行.

紧如弦.即坚直之象.李氏曰.上下行者.自寸至尺.皆见紧直之脉也.脉经亦云.痉病脉坚伏.

直上下行.痉病有灸疮.难治.

有灸疮者.脓血久溃.穴俞不闭.娄全善云.即破伤风之意.盖阴伤而不胜风热.阳伤而不任攻伐也.故曰难治.

太阳病.其证备.身体强.KT KT 然.脉反沉迟.此为痉.栝蒌桂枝汤主之.

太阳证备者.赵氏谓太阳之脉.自足上行.循背至头项.此其所过之部.而为之状者.皆是其证是也.KT KT .背强连颈之貌.沉本痉之脉.迟非内寒.乃津液少而营卫之行不利也.伤寒项背强KT KT .汗出恶风者.脉必浮数.为邪风盛于表.此证身体强KT KT 然.脉反沉迟者.为风淫于外.而津伤于内.

故用桂枝则同.而一加葛根以助其散.一加栝蒌根兼滋其内.则不同也.

栝蒌桂枝汤方

栝蒌根(二两) 桂枝(三两) 芍药(三两) 甘草(二两) 生姜(三两) 大枣(十二枚)

上六味.以水九升.煮取三升.分温三服.微汗.汗不出.食顷.啜热粥发.

太阳病.无汗而小便反少.气上冲胸.口噤不得语.欲作刚痉.葛根汤主之.

无汗而小便反少者.风寒湿甚.与气相持.不得外达.亦并不下行也.不外达.不下行.势必逆而上冲.为胸满.为口噤不得语.驯至面赤头摇.项背强直.所不待言.故曰欲作刚痉.葛根汤.即桂枝汤加麻黄、葛根.乃刚痉无汗者之正法也.

按痉病多在太阳、阳明之交.身体强.口噤不得语.皆其验也.故加麻黄以发太阳之邪.加葛根兼疏阳明之经.而阳明外主肌肉.内主津液.用葛根者.所以通隧谷而逐风湿.加栝蒌者.所以生津液而濡经脉也.

葛根汤方

葛根(四两) 麻黄(三两去节) 桂枝 甘草(炙) 芍药(各二两) 生姜(三两) 大枣(十二枚)

上七味.以水一斗.先煮麻黄、葛根.减二升.去沫.内诸药.煮取三升.去滓.温服一升.覆取微似汗.不须啜粥.余如桂枝汤法将息及禁忌.

痉为病.胸满口噤.卧不着席.脚挛急.必 齿.可与大承气汤.

此痉病之属阳明瘀热者.阳明之筋起于足.结于跗.其直者上结于髀.阳明之脉.入齿中.挟口环唇.其支者.循喉咙.入缺盆下膈.故为是诸证.然无燥实见证.自宜涤热而勿荡实.乃不用调胃而用大承气者.岂病深热极.非此不能治欤.然曰可与.则犹有斟酌之意.用者慎之.

大承气汤方

大黄(四两酒洗) 浓朴(半斤炙去皮) 枳实(五枚炙) 芒硝(三合)

上四味.以水一斗.先煮枳、朴取五升.去滓.内大黄.煮二升.去滓.内芒硝.更上微火一两沸.分温再服.得下.余勿服.

太阳病.关节疼痛而烦.脉沉而细者.此名中湿.亦名湿痹.湿痹之候.小便不利.大便反快.但当利其小便.湿为六淫之一.故其感人.亦如风寒之先在太阳.但风寒伤于肌腠.而湿则流入关节.

风脉浮.寒脉紧.而湿脉则沉而细.湿性濡滞.而气重着.故亦名痹.痹者闭也.然中风者.必先有内风而后召外风.中湿者.亦必先有内湿而后感外湿.故其人平日土德不及而湿动于中.由是气化不速.而湿侵于外.外内合邪.为关节疼烦.为小便不利.大便反快.治之者必先逐内湿.而后可以除外湿.故曰当利其小便.东垣亦云.治湿不利小便.非其治也.然此为脉沉而小便不利者设耳.若风寒在表.与湿相搏.脉浮恶风.身重疼痛者.则必以麻黄、白术、薏苡、杏仁、桂枝、附子等.发其汗为宜矣.详见后条.湿家之为病.一身尽疼.发热.身色如熏黄也.

湿外盛者.其阳必内郁.湿外盛为身疼.阳内郁则发热.热与湿合.交蒸互郁.则身色如熏黄.

熏黄者.如烟之熏.色黄而晦.湿气沉滞故也.若热黄则黄而明.所谓身黄如橘子色也.

湿家其人但头汗出.背强.欲得被覆向火.若下之早则哕.或胸满.小便不利.舌上如苔者.以丹田有热.胸上有寒.渴欲得饮而不能饮.则口燥烦也.

寒湿居表.阳气不得外通而但上越.为头汗出.为背强.欲得被覆向火.是宜驱寒湿以通其阳.乃反下之.则阳更被抑.而哕乃作矣.或上焦之阳不布.而胸中满.或下焦之阳不化.而小便不利.随其所伤之处而为病也.舌上如苔者.本非胃热.而舌上津液燥聚.如苔之状.实非苔也.盖下后阳气反陷于下.而寒湿仍聚于上.于是丹田有热而渴欲得饮.胸上有寒而复不能饮.则口舌燥烦.而津液乃聚耳.

湿家下之.额上汗出.微喘.小便利者死.若下利不止者亦死.

湿病在表者宜汗.在里者宜利小便.苟非湿热蕴积成实.未可遽用下法.额汗出微喘.阳已离而上行.小便利.下利不止.阴复决而下走.阴阳离决.故死.一作小便不利者死.谓阳上游而阴不下济也.

亦通.风湿相搏.一身尽疼痛.法当汗出而解.值天阴雨不止.医云.此可发其汗.汗之病不愈者.何也.盖发其汗.汗大出者.但风气去.湿气在.是故不愈也.若治风湿者.但微微似欲汗出者.风湿俱去也.

风湿虽并为六淫之一.然风无形而湿有形.风气迅而湿气滞.值此雨淫湿胜之时.自有风易却而湿难除之势.而又发之速而驱之过.宜其风去而湿不与俱去也.故欲湿之去者.但使阳气内蒸而不骤泄.肌肉关节之间充满流行.而湿邪自无地可容矣.此发其汗.但微微似欲汗出之旨欤.

湿家病.身疼发热.面黄而喘.头痛鼻塞而烦.其脉大.自能饮食.腹中和无病.病在头中寒湿.

故鼻塞.内药鼻中则愈.

寒湿在上.则清阳被郁.身疼头痛.鼻塞者.湿上甚也.发热面黄烦喘者.阳上郁也.而脉大.

则非沉细之比.腹和无病.则非小便不利.大便反快之比.是其病不在腹中而在头.疗之者宜但治其头.而毋犯其腹.内药鼻中.如瓜蒂散之属.使黄水出则寒湿去而愈.不必服药以伤其和也.

湿家身烦疼.可与麻黄加术汤.发其汗为宜.慎不可以火攻之.

身烦疼者.湿兼寒而在表也.用麻黄汤以散寒.用白术以除湿.喻氏曰.麻黄得术.则虽发汗.不至多汗.而术得麻黄.并可以行表里之湿.不可以火攻者.恐湿与热合而反增发热也.

麻黄加术汤方

麻黄(三两去节) 桂枝(二两) 甘草(一两炙) 白术(四两) 杏仁(七十个去皮尖)

上五味.以水九升.先煮麻黄.减二升.去上沫.内诸药.煮取二升半.去滓.温服八合.覆取微汗.

病者一身尽疼.发热.日晡所剧者.此名风湿.此病伤于汗出当风.或久伤取冷所致也.可与麻黄杏仁薏苡甘草汤.

此亦散寒除湿之法.日晡所剧.不必泥定肺与阳明.但以湿无来去.而风有休作.故曰此名风湿.

然虽言风而寒亦在其中.观下文云.汗出当风.又曰久伤取冷.意可知矣.盖痉病非风不成.湿痹无寒不作.故以麻黄散寒.薏苡除湿.杏仁利气.助通泄之用.甘草补中.予胜湿之权也.

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄(半两) 杏仁(十个去皮尖) 薏苡(半两) 甘草(一两炙)

上锉麻豆大.每服四钱匕.水一盏半.煎八分.去滓温服.有微汗.避风.

风湿.脉浮身重.汗出恶风者.防己黄 汤主之.

风湿在表.法当从汗而解.乃汗不待发而自出.表尚未解而已虚.汗解之法.不可守矣.故不用麻黄出之皮毛之表.而用防己驱之肌肤之里.服后如虫行皮中.及从腰下如冰.皆湿下行之征也.然非、术、甘草.焉能使卫阳复振.而驱湿下行哉.

防己黄 汤方

防己(一两) 甘草(半两炙) 白术(七钱半) 黄 (一两一分)

上锉麻豆大.每抄五钱匕.生姜四片.大枣一枚.水盏半.煎八分.去滓温服.喘者.加麻黄半两.

胃中不和者.加芍药三分.气上冲者.加桂枝三分.下有陈寒者.加细辛三分.服后当如虫行皮中.从腰下如冰.后坐被上.又以一被绕腰下.温令微汗瘥.

伤寒八九日.风湿相搏.身体疼烦.不能自转侧.不呕不渴.脉浮虚而涩者.桂枝附子汤主之.若大便坚.小便自利者.去桂枝白术汤主之.

身体疼烦不能自转侧者.邪在表也.不呕不渴.里无热也.脉浮虚而涩.知其风湿外持.而卫阳不正.故以桂枝汤去芍药之酸收.加附子之辛温.以振阳气而敌阴邪.若大便坚.小便自利.知其在表之阳虽弱.而在里之气犹治.则皮中之湿.自可驱之于里.使从水道而出.不必更发其表.以危久弱之阳矣.故于前方去桂枝之辛散.加白术之苦燥.合附子之大力健行者.于以并走皮中而逐水气.亦因势利导之法也.

桂枝附子汤方

桂枝(四两) 附子(三枚炮去皮破八片) 生姜(三两切) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚擘)

上五味.以水六升.煮取二升.去滓.分温三服.

白术附子汤方

白术(一两) 附子(一枚炮去皮) 甘草(二两炙) 生姜(一两半) 大枣(六枚)

上五味.以水三升.煮取一升.去滓.分温三服.一服觉身痹.半日许再服.三服都尽.其人如冒状.勿怪.即是术、附并走皮中.逐水气未得除故耳.

风湿相搏.骨节疼烦掣痛.不得屈伸.近之则痛剧.汗出短气.小便不利.恶风不欲去衣.或身微肿者.甘草附子汤主之.

此亦湿胜阳微之证.其治亦不出助阳散湿之法.云得微汗则解者.非正发汗也.阳复而阴自解耳.

夫风湿在表.本当从汗而解.麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤.其正法也.而汗出表虚者.不宜重发其汗.则有防己黄 实表行湿之法.而白术附子.则又补阳以为行者也.表虚无热者.不可遽发其阳.则有桂枝附子温经散湿之法.而甘草附子.则兼补中以为散者也.即此数方.而仲景审病之微.用法之变.盖可见矣.

甘草附子汤方

甘草(二两炙) 附子(二枚炮去皮) 白术(二两) 桂枝(四两)

上四味.以水六升.煮取三升.去滓.温服一升.日三服.初服得微汗则解.能食.汗出复烦者.

服五合.恐一升多者.宜服六七合为妙.

太阳中 .发热恶寒.身重而疼痛.其脉弦细芤迟.小便已.洒洒然毛耸.手足逆冷.小有劳.

身即热.口开.前板齿燥.若发其汗.则恶寒甚.加温针.则发热甚.数下之.则淋甚.

中 即中暑.暑亦六淫之一.故先伤太阳而为寒热也.然暑、阳邪也.乃其证反身重疼痛.其脉反弦细而迟者.虽名中 .而实兼湿邪也.小便已.洒洒毛耸者.太阳主表.内合膀胱.便已而气馁也.

手足逆冷者.阳内聚而不外达.故小有劳.即气出而身热也.口开前板齿燥者.热盛于内.而气淫于外也.盖暑虽阳邪.而气恒与湿相合.阳求阴之义也.暑因湿入.而暑反居湿之中.阴包阳之象也.治之者一如分解风湿之法.辛以散湿.寒以凉暑可矣.若发汗则徒伤其表.温针则更益其热.下之则热且内陷.变证随出.皆非正治暑湿之法也.

太阳中热者. 是也.汗出恶寒.身热而渴.白虎加人参汤主之.

中热亦即中暑. 即暑之气也.恶寒者.热气入则皮肤缓.腠理开.开则洒然寒.与伤寒恶寒者不同.发热汗出而渴.表里热炽.胃阴待涸.求救于水.故与白虎加人参以清热生阴.为中暑而无湿者之法也.

白虎加人参汤方

知母(六两) 石膏(一斤碎绵裹) 甘草(二两炙) 粳米(六合) 人参(三两)

上五味.以水一斗.煮米熟汤成.去滓.温服一升.日三服.

太阳中 .身热疼重而脉微弱.此以夏月伤冷水.水行皮中所致也.一物瓜蒂汤主之.

暑之中人也.阴虚而多火者.暑即寓于火之中.为汗出而烦渴.阳虚而多湿者.暑即伏于湿之内.

为身热而疼重.故暑病恒以湿为病.而治湿即所以治暑.瓜蒂苦寒.能吐能下.去身面四肢水气.水去而暑无所根据.将不治而自解矣.此治中暑兼湿者之法也.

瓜蒂汤方

瓜蒂(二十个)

上锉.以水一升.煮取五合.去滓顿服.