《黄帝内经》将人的情志活动分属于五脏，《素问·阴阳应象大论》言：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”脾胃为后天之本，位居中焦，乃人体气机升降之枢纽，影响机体正常的生理活动。脾“藏意主思”的功能，是人体情志活动调控有序的生理基础，若脾脏功能失衡，则会引发相关情志病。《东医宝鉴》是一部综合性医书，为朝鲜医家许浚所著，具有“赅括古今，折衷群言，探本穷源，挈纲提要，详而不至于蔓，约而无所不包”的特点[1]。《东医宝鉴》中对脾脏的论述较多，涵盖形象、部位、生理、病理等方面，并对“脾藏意主思”理论进行了全面、系统的论述，对脾脏病的治疗具有独到见解。本文对《东医宝鉴》中有关“脾藏意主思”的内容进行研读、总结，以期为临床治疗相关疾病提供参考。
1 脾脏的生理基础
1.1 脾神的概念
《东医宝鉴》继承《黄庭经》“五脏神”理论，指出“脾神常在，字魂停”。脾神具体表现为两种形式：其一，脾藏意。从狭义上看，脾神指的是思维、记忆。王冰云：“意者，记而不忘者也。”[2]从广义上看，意是指将心神对外界的认知经过思维取舍后保留下来的回忆、意念的一种神志活动。《灵枢·本神》言“心有所忆谓之意”。其二，脾在志为思。思即思考、思虑，《灵枢·本神》云：“意之所存谓之志，因志而存变谓之思。”如果说意是一种神志活动，思就是进行神志活动时具体的取舍思考过程，若思虑太过或所思不遂，就会表现为“思伤脾”，如不思饮食、脘腹胀闷、头目眩晕等[3]。
1.2 脾的生理功能与脾神的关系
神是人体生命活动的总概括。脾胃为后天之本，具有运化、转输精微的生理功能，为神的表现提供物质基础[4]。《考证病源》言脾：“形象马蹄，内包胃脘，象土形也。经络之气，交归于中，营运真灵之气。”[5]《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连耳。”杨玄操言：“脾，俾也，在胃之下，俾助胃气，主化水谷也。”由此可知，脾胃生理相连，病理相关，共同主宰人体饮食物的消化吸收，从而运化水谷精微并输送于全身。《素问·八正神明论》言“血气者，人之神，不可不谨养”，畲医亦认为气、血、精是构成人体并引导机体完成各项活动的物质基础，离不开脾神的主宰和化生[6]。水谷之精充足，气血盈满，则脾神无恙，诸疾不生；脾运失常，气、血、精化生不足，脾神失养，机体各项生理活动受阻，进而引发相关疾病，甚至危及生命。1.3脾神与心的关系《东医宝鉴》认为，思作为情志活动的一种，离不开心神的调控。脾神受心神的统摄与主宰，《黄庭经》云：“心为绛宫真人……所主者为绛宫真人，即心主也……心主乃一身之君，万神为之听命焉。”《类经》首次提出“情志病”概念，“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，指出情志病与五脏相关，且源头在心[7]。经脉学说指出，足阳明胃经与心相通，亦有研究表明，足太阴脾经病变亦会引起神志病变[8]。《东医宝鉴》引用皇甫谧的观点：“思发于脾，而成于心，过节则二脏俱伤。”心为五脏六腑之大主，若水谷精微化源充足，则五神得养，心神清明，神志清晰，思维敏捷[9]。
2 疾病概况
脾在志为思，若思虑过度则伤脾，引发一系列疾病[10]。《灵枢·本神》言：“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止……脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭，死于春。”《东医宝鉴》涉及的与“脾藏意主思”有关的疾病主要包括健忘、厌食、失眠3种，故从以下3种疾病进行讨论。
2.1 健忘
《东医宝鉴》云：“健忘者，陡然而忘其事，尽心力思量不来也，主心脾二经。”该书阐明健忘的概念，并指出病位主要在心脾。其一，思虑过度，伤及心脾，心血亏虚，神失所养且无所附，则其人善忘[11]，如《诸病源候论》所言：“多忘者，心虚也。”其二，脾胃气伤，化源不足，气血亏乏，清阳之气不能上奉，髓海失养，神失温煦滋养，则表现为呆钝、健忘[12]。唐容川在《中西汇通医经精义》中指出：“脾阳不足则思虑短少，脾阴不足则记忆多忘。”正如《东医宝鉴》所言：“此由思虑过多，心伤则血耗散，神不守舍。脾伤则胃气衰惫，而虑愈深。二者皆令人事卒然而忘也。”程磊强[13]研究唐以前文献发现，治疗健忘的药物主归脾、胃、心经，其中归脾经药物占21.25%，归心经药物占19.54%，归胃经药物占10.85%。由此可知，健忘主要由心脾不足、气血亏虚、神失所养所致，其根本在于思虑太过，神失所养，故治宜调理脾胃，充养心血，安神定志，使神有所附，情志正常，思虑适度，思维清晰，无所忘失。
2.2 厌食
《东医宝鉴》明确指出思虑伤脾可导致脾胃病变：“思伤脾者，气留不行，积聚中脘，不得饮食，腹胀满，四肢怠惰。”吕美君等[14]研究表明，脾胃系疾病主要由肠道微生物稳态失衡所致，而思虑伤脾、脾失健运是病变发生的始动环节。思虑、思考是人体正常情志活动，但思虑太过或所思不能如愿则可能对机体造成伤害，长期反复，则气机郁结，伤及心脾，脾胃气实，凝滞不行，升清降浊受阻，饮食不化，积于中脘，则脘腹胀满、不知索食或食不知味。马锦霞等[15]认为，慢性萎缩性胃炎的临床表现除胃脘胀痛外，还包括纳差、不思饮食等症，思虑过度、情绪郁闷是其发病的重要病因，若情绪长期得不到疏解，甚至会转化为胃癌。
2.3 失眠
《东医宝鉴》认为“思结不睡”是失眠的重要病机。睡眠的正常与否与脾胃功能密切相关，脾胃失调在失眠的发生发展中发挥着重要作用[16]。脾胃失调所致的失眠多表现为患者长期失眠，心情忧虑，双手脉象多呈缓象。子时为胆主事，若长期不能按时入睡，胆精被耗而不能及时恢复，则胆脏必虚[17]；脉缓之象，其病多在脾，脾主思，思虑太过，伤及脾胃。脾胃为气机升降之枢纽，脾虚则气机升降失常，神魂不安，胆虚则无以制约脾之思虑，发为不寐[18]。
3 论治思路
《东医宝鉴》在治疗“脾藏意主思”相关疾病时，除改善临床症状外，尤其注意调养心神，主要从以下5点着手。其一，对于心脾两伤、血少神亏之健忘，治宜补脾气、益心血，多用聪明汤、归脾汤、加减补心汤、天王补心丹、壮元丹、朱子读书丸等安神益智之剂。其二，对于妇人思结不寐之病证，应运用情志相胜理论治疗，治宜“激之以怒”。如《东医宝鉴》言：“思伤脾者，以怒胜之，以喜解之。”怒为肝胆之志，怒胜思，故意激怒患者可壮胆之气，从而制衡脾思所致之不寐。刘兵[18]认为，脾藏意主思，“意”与记忆相关，健忘和失眠均有髓海不足的病机，故改善记忆的方药也可用于治疗失眠。其三，对于思结所致脾气实而纳呆者，治宜化痰开结、理气行滞，方选温胆汤之类；李东垣指出“盖善治此病者，唯在调和脾胃，使心无凝滞……盖胃中元气得舒伸故也”，治宜“安养心神、调治脾胃”，令脾气温和，心脾开阔，则症状自消。其四，患者服药后应少量进食以助养脾胃之气，待胃气稍强，可少量进食水果以助谷食药物之力，正所谓“五谷为养，五果为助”。《脾胃论》中有“凡怒忿、悲思、恐惧，皆损元气……善治斯疾者，唯在调和脾胃”之说，表明七情致病的治疗关键在于协调脾胃。其五，患者应首先摆正心态，《东医宝鉴》中有“正思虑”的观点；其次，应安居其处，不过分思虑伤神，《东医宝鉴》言：“亦当以幽闲之处，安乐之中，使其绝于忧虑，远其六淫、七情，如此则日渐以安矣。”
4 方药分析
《东医宝鉴》治疗“脾藏意主思”相关疾病共涉及7首方剂，包括70多味药物，其中12味药出现频率较高，其中石菖蒲、茯神、人参、远志各出现5次，炒酸枣仁、甘草、当归各出现4次，陈皮、生地黄、麦冬、生姜、大枣各出现3次。
笔者通过查阅《东医宝鉴》《神农本草经》及《中药学》[19]发现，《东医宝鉴》中出现频率较高的12味药物包括甘味药7种，辛味药3种，苦味药和酸味药各1种；温性药5种，平性药5种，微寒和寒性中药各1种。甘、平入脾，用之可安抚脾神，加强脾胃功能；脾主运、主行、主升，味辛、性温之品可助脾运化。在药物归经方面，远志、生/干地黄及酸枣仁均入心经，其余药物均入脾胃经，且所用远志多为姜制，以引药入脾。张超伟等[20]研究显示，茯苓各部位中，以茯神的宁心安神功效最强，主要治疗心神不安、惊悸、健忘、失眠。刘露等[21]指出，远志中主要含有三萜皂苷、氧杂蒽酮、寡糖酯类成分，具有改善记忆力、抗痴呆、脑保护、镇静催眠等作用。相关研究表明，当归粗提取物当归多糖具有促进正常胃上皮细胞迁移和增殖的作用，且能促进胃黏膜溃疡愈合[22]。
5小结
脾主运化饮食水谷，化生营气，以营养意，脾虚则不能化精生营，则脾神无所助养，意失所养，难舍于脾，思虑绵绵，长此以往而变生诸病，如健忘、不寐等[23]。笔者根据《东医宝鉴》系统总结历代医家对“脾藏意主思”的相关论述，阐明脾神失常引发的健忘、失眠和厌食诸证的病因病机及治法，其中健忘以补脾气、益心血为主，失眠以情志相胜治疗为主，厌食以安养心神、调治脾胃为要，日常调护方面，正思虑，避贼邪，安居处，合理饮食，方能收获全效。
来源：中国民间疗法 作者：高娅春
甘肃卫生职业学院