银屑病是一种在多基因遗传背景下，由环境、免疫、感染、内分泌、精神、神经等多种因素相互作用引起的炎症性疾病[1]。银屑病的典型皮疹表现为鳞屑性红斑或斑块，其组织病理学重要特征为表皮角质形成细胞角化过度伴角化不全，角化不全区可见Munro微脓肿、毛细血管扩张及炎性细胞浸润[1]。斑块状银屑病浸润明显，皮损边界清楚，可覆有大量厚层鳞屑。在诸多治疗手段中，走罐治疗斑块状银屑病疗效肯定，已作为中医非药物疗法写入《中国银屑病诊疗指南（2018年简版）》[2]。本文旨在探讨走罐治疗斑块状银屑病的潜在效益，为今后的研究提供思路。
1 走罐的形成与发展
走罐是在拔罐的基础上发展而来的一种外治法。拔罐最早见于《五十二病方》，称为“角法”。田成庆在1956年发表的《拔火罐》中首次提到“移罐法”，即用热酒作为介质使罐体润滑而产生移动，但并未阐明该方法的作用。直至1982年出版的《实用针灸学》描述了走罐的操作手法、适应证、可使用介质等，使这一方法有了明确的规范[3]。此后，走罐在临床运用越来越广，其操作方法、适应证及作用机制的研究也得到不断拓展。陈波等[4]、陈勇等[5]根据针刺理论提出“天人地三部走罐法”。在临床运用中，张成会等[6]对走罐治疗斑块状银屑病的频率进行了量化研究，得出每处皮损每次走罐40次临床疗效最佳的结论。
2 中医作用机制
走罐是同时具有温灸、火罐、刮痧、按摩作用的一种外治法。操作过程中，通过闪火法将罐体吸附在皮肤上，通过温热刺激达到温灸的作用；通过负压吸罐，运动罐体，达到刮痧的作用；运用一定的手法活动罐体，控制压力深浅及轻重，产生类似按摩的作用；可灵活调整介质中所含的药物达到不同的治疗目的。中医认为，走罐具有通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒、拔毒泄热等功效。
基于玄府理论，“玄府闭郁，热毒蕴结”是银屑病的核心病机，玄府与孙络有类似之处。外邪郁阻玄府，津液不布，肌肤失养，而怫郁化热成毒，浸润体表，故皮损表面见红斑及层层鳞屑；日久气滞血瘀，热、毒、痰、湿蕴结，则皮损肥厚浸润。走罐具有开通玄府、解表透邪的作用，使邪有出路。血瘀证是斑块状银屑病常见的证候之一，贯穿银屑病发生、发展始终[7]。走罐借助热力及负压，鼓动经脉，疏通气血，从而改善血液循环、濡养脏腑肌肤。刘明强等[8]对走罐治疗银屑病的疗效进行Meta分析，结果显示走罐治疗银屑病的疗效优于其他治疗方法。
临床辨证，首辨阴阳，以阴阳来审查疾病的性质、病变部位、体质强弱、邪正盛衰等。银屑病好发于头皮、腰部、四肢伸侧等阳经分布区域，故走罐选穴以足太阳膀胱经背俞穴为主。气与血是构成人体的基本物质，脏腑发生病变可影响气血的变化，而气血的病变亦可导致脏腑功能异常。《素问·阴阳应象大论》曰“阴病治阳”，意指背俞穴可治五脏疾病，取脾俞，可使气血生化有源，取肝俞、心俞则可促进气血正常运行。气血通畅，则经脉肌肤得养。
3 西医作用机制
3.1 改善皮损
走罐时产生的温热作用，可促进血管扩张、血流量增加，改善皮肤的血液供应和营养供给，增强皮肤深层细胞的活力，增加血管壁通透性，增强细胞的吞噬能力；产生的应激反应，诱导局部5-羟色胺发生炎性反应，同时增加局部组织的耐受性和抗病能力[9]。李斌等[10]通过反射式共聚焦显微镜观察发现走罐在改善银屑病患者表皮增生方面的作用优于窄谱中波紫外线。
3.2 调节免疫
走罐可使局部毛细血管破裂而释放大量的生物信号分子，通过刺激免疫细胞释放细胞因子，并进一步刺激神经末梢产生神经调节，最终激活神经内分泌网络，产生整体调节效应[11]。李斌等[12]认为走罐可能通过抑制辅助性T细胞（Th)1、Th17、Th22分化，使Th1/Th2、Th17/Treg再平衡，从而减少致炎因子的释放，使银屑病皮损局部炎性反应免疫应答下调，从而改善皮损的角化过度与浸润程度，达到治疗目的。
3.3 促进渗透
研究表明，罐疗后皮肤表皮层出现均匀散在的龟裂样裂隙、角质细胞增生、酸性液体分泌等反应，可作为经皮给药的物理促渗技术[13]。史兰辉等[14]以游走罐疗法联合卡泊三醇软膏外擦治疗斑块状银屑病作为观察组，对照组单独外擦卡泊三醇，结果显示观察组的疗效优于对照组。
4 走罐治疗银屑病共病
目前，临床医师对银屑病的认识不仅仅停留在皮损上，患者可能合并心血管疾病、糖尿病、肥胖、代谢相关疾病、慢性肾脏病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及精神、情绪障碍等，称为银屑病共病。这些疾病无疑增加了患者的负担及死亡风险，其与银屑病之间存在相同的遗传背景、环境因素和致病通路[15]。
4.1 心血管疾病
已有多项动物实验研究表明，银屑病与动脉粥样硬化的发病机制均涉及白细胞介素（IL)-12/Th1和IL-23/Th17免疫通路，IL-12和IL-23分别促进Th1和Th17细胞增殖分化并分泌肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素（IFN）、IL-17，从而促进斑块生成，增加动脉粥样硬化及银屑病的发生风险[16]。国外学者研究表明，TNF-α拮抗剂在抑制炎症细胞因子TNF-α活性的同时，可下调IL-1β水平，不仅有益于改善患者皮损的炎症状态，而且对减少心血管疾病的发生具有积极作用，而TNF-α拮抗剂降低心血管疾病发生风险的作用机制可能为减弱TNF-α介导的炎症小体活性[17]。何斌等[18]研究证实走罐可有效降低银屑病血瘀证患者的TNF-α和血管内皮生长因子（VEGF）水平。可见，走罐对心血管疾病的预防可起到正向作用。
4.2 恶性肿瘤
罹患恶性肿瘤的风险随着银屑病的严重程度增加而增加，可能归因于炎症细胞因子介导的全身慢性炎症状态[19]。结肠癌、胰腺癌等恶性肿瘤患者的高淋巴结转移、高远处转移、高微血管密度和预后差与血清肝素酶（HPA）的高表达有关[20,21,22]。相关研究表明，HPA在银屑病患者及小鼠表皮角质形成细胞中具有高表达，可使血管生成增加，并升高TNF-α水平，最终形成银屑病样皮损[23]。金梦祝等[24]研究发现，局部走罐联合刺血拔罐可明显降低银屑病患者的血清HPA水平，抑制微血管增生，达到促进皮损消退的治疗目的。
4.3 代谢相关疾病
肥胖与银屑病同处于慢性炎症状态，肥胖可能是银屑病的独立危险因素，且与其严重程度有关[25]。银屑病慢性炎症状态产生的炎症细胞因子，如TNF-α和IL-6，可通过多种机制诱导胰岛素抵抗促进肥胖[26]。相关研究表明，超重或肥胖的银屑病患者经过20周的饮食干预和加强锻炼后，病情严重程度显著降低[27]。走罐疗法通过机械刺激治疗肥胖颇有效益，同时降低患者TNF-α水平，对合并代谢性疾病的银屑病患者或有双重效果[18,28]。
目前虽然尚无充分证据证明走罐可降低银屑病共病的发病率，但根据以上研究可以看出，走罐能降低银屑病与银屑病共病患者共同通路的炎症因子，如TNF-α、HPA等，改善银屑病共病与银屑病严重程度之间不良的双向关系，延缓银屑病共病的病情进展，获得远期的潜在效益。
5 小结
随着对银屑病认识的加深，临床医师意识到银屑病与其共病之间可能存在共同的慢性炎症通路，两者共同影响疾病的预后。改善银屑病皮损及控制高血压、糖尿病、肥胖等，可减轻银屑病共病的发生风险，而银屑病的高复发性迫使患者需长期服用阿维A、氨甲蝶呤等药物，又会增加非酒精性脂肪肝、肝纤维化等发生风险[29]，可见临床治疗银屑病难度较大。因此，需要一种安全有效，且能降低银屑病共病发生风险的绿色疗法。
走罐是中医特色外治法之一，具有疗效确切、操作简便、不良反应小的特点，可结合多种疗法，发挥协同作用，广泛用于临床各科室。银屑病共病涉及病证、系统复杂，共同影响疾病的发展及愈后。因此，银屑病慢病管理体系的建立十分必要。基于上述观点，走罐可作为中医特色的银屑病慢病管理体系治疗手段之一。将走罐运用于银屑病患者治疗中，可促使淋巴细胞亚群再平衡，改善局部炎性反应，以加快皮损消退。与此同时，走罐对预防银屑病共病有积极作用，符合中医“未病先防，既病防变”的观点。今后需进一步加大对走罐治疗银屑病临床和动物实验研究的力度，探索银屑病及其共病之间的具体发病机制，探究走罐对促炎因子和抗炎因子的影响，阐明走罐治疗银屑病共病的潜在效益，以期指导临床实践。
来源：中国民间疗法 作者：鲍健伟 王婧 王进京 胡凤鸣
江西中医药大学 江西省皮肤病专科医院