内毒论
目前对内毒的认识从病因而论多为毒由邪生 ( 从化) ，究其实质不外乎邪盛为毒、积久蕴毒， 即毒为邪之渐; 而对于毒邪之内涵特别是内毒的病 因病机、证候特征及传变规律等则仍欠明晰，未能 形成系统的内毒理论和辨治体系。究其原因，与长 期以来认为外毒客观且易辨识、而内毒多隐匿而抽 象，以及成毒之从化性等观点不无关系。暴烈沉疴 固然为毒性特点，但内毒与痰、火、湿、瘀等邪气 相同，亦可引发各种慢性病证。内毒作为独立邪 气，虽从实物性上具有其存在的相对性，但就其客 观性而言是绝对存在的，是融抽象与实物为一体并 具有其自身特异性的病机及传变规律。
1 内毒是毒邪内涵之延伸
“内毒”一词最早见于 《伤寒论杂病论·平脉 法第二》 ，张仲景虽开毒分内外之先河，然其意尚 限于隐疹类外现之毒，而内毒之内涵的延伸与丰富 则经历了漫长的历史过程。
1. 1 毒之演变
毒之记载始于先秦 ， 《广雅》谓 : “毒，犹恶 也，……害也” 。为医所用肇始于 《黄帝内经》 ， 以示病害之意 。《黄帝内经》虽从药性至病因、邪 性等扩展了毒的概念，但其内涵未离外毒和毒即邪 之泛义。至 《诸病源候论》始从病因病机对毒予 以较系统的论述，提出了 “中诸物毒，随其性质 而解”的排毒、解毒观，可谓奠定了内毒理论之 基石。而 《中藏经》提出的 “蓄其毒邪，浸渍脏 腑”之 “毒邪”论则已寓内毒观，孙思邈在 《千 金要方》中首创清热解毒法，并有黄连丸、黄连 解毒汤等方问世。这些虽促进毒邪内涵向狭义之毒 和内毒的转变，然而大多医家仍坚持 “夫痈疽疮 肿之所作也”的认识。内毒之定义尚无确切共识， 然其实质研究一直在不断地深化并演变为中医学认 识疾病的一种思维方式。
1. 2 由重外毒向重内毒的演变
古代医家多从外毒立论，创新内毒之说始于现 代医家之探索，20 世纪 80 年代初，由安宫牛黄丸 研发的清开灵注射液以其清热解毒、化痰通络之功 效治疗病毒性肝炎及缺血、出血性中风病等疾病， 实为探索创新现代内毒之大胆实践。与古代多疫 毒、瘴气等外感之毒不同，现代许多疾病如内分泌 代谢性、神经免疫性等疾病的病理机制中多显示出 内毒素及各种毒性因子的作用，以痰、火、瘀等传 统中医病机理论认识此问题难免有所局限。当今许 多学者从毒损心络、脑络、肝络、肾络等多靶点挖 掘内毒与现代病证之间的关系，以寻求疑难病防治 的突破口并取得进展，说明内毒观的兴起与疾病的 时代特征及疾病谱的变化密切相关。内毒是因人体 内外伤致脏腑气血运化失常而蕴积的内生之邪气， 机体升清降浊失司为主要病机而酿生浊秽腐蚀特性，并具有因果双重性的致病因素。内毒包括了本 原之毒和附生之毒 ［1 ］ ，上述诸多因素及相关研究 都提示了内毒蓄损是当代病证核心机制之一。
1. 3 “本原之毒”是内毒深化的突破口
周慎斋认为 ， “气血凝滞，毒之所由发也” 。 今人所论内毒多指从化于痰、湿、瘀、火等邪气的 邪毒，应称其为附生之毒，而所言 “邪盛为毒” 为 “病暴烈沉疴”则使内毒往往成了他邪之急危 重变的代名词，其临床应用及研究亦多集中于毒损 之 “久病入络”或邪毒弥漫等病证的中末阶段。 但是中医内毒之变是否就只限于急重症领域或如毒 损络脉阶段? 答案显然是否定的。诸多解毒之法方 药可以提高慢性病证疗效的临床和科研之事实亦说 明内毒不只是附生于痰、火、瘀等其他邪气的甚盛 之毒，还客观存着与诸邪气并列生变，为病渐缓又 具有其特异性病理规律的 “本原之毒” 。
正如瘀基于血、痰基于水，本原之毒亦有其自 身的成毒基原— — —瘀浊。徐延祚 《医医琐言》曰: “精郁则为毒，毒之所在病必生焉。 ”因浊源于谷， 正常化生则如 “浊气归心，淫精于脉”而养正气; 异常化生则生浊瘀内，而浊易腐秽生毒之特性决定 了其 “由浊致毒”的病机规律。笔者概括为，脏 腑失和酿内毒，成毒基原浊为主 ［1 ］ 。穷其根源， 外则当今食居尤易涩气瘀浊，内则主责脾虚气不散 精。研究亦发现，当全身网状内皮系统和免疫系统 功能障碍或下降时，会影响肠道对内毒素的清除能 力，以至影响肝功能，造成肠道吸收的内毒素直接 进入体循环，也可致胃肠道黏膜功能障碍，使大量 内毒素进入血液 ［2 ］ ，与中医浊邪根源于脾胃升清 降浊失司，继而由浊酿毒的病理过程类似。本原之 毒和附生之毒两者源异而归同，其毒性与部分痰、 瘀等邪气盛甚或久积阶段产生的毒性 ( 如内毒素 等) 具有交叉或重合性，且本原之毒亦可与痰、 火、瘀等邪气互生相兼为患，此亦是施以解毒之法 都能取效的共同病理基础。
2 内毒之病因的演变
现代工业化所引发的环境因素和生活方式的变 化，不仅与内毒蓄损密切相关，更是赋予内毒成因 和发展的时代特性。
2. 1 饮食所伤
《慎柔五书》曰 : “肚饱者，脾胃弱不能输运 毒气也。 ”膏粱厚味之害古已有之，然今人饮食普 遍热量过剩，而各种食物之毒则是时代发展特别是 工业化发展为人类带来的 “副产品” ，且今人尤甚 于二者兼而受之，导致脾胃纳化失常，壅涩气机， 中焦失其升清降浊，谷气不化精微反生浊瘀，壅涩 血脉继而腐秽酿毒。
2. 2 情志失调
今人困扰于情志不遂远甚古人，加之劳逸失度 而 “气涩血浊”者多。情志不遂，肝失条达，气 失疏泄，横逆伤脾，脾运失司，气失升降不化精微 而生浊瘀，由浊酿毒; 或肝气不舒，郁久化热，而 肝主藏血，火郁不发亦可蕴血灼阴化毒。
2. 3 环境之毒
最与古之异者，属当今大气污染之毒、水污染 之毒、电离辐射之毒、各种化学之毒，经口鼻皮肤 而入体内，正气弱者排毒不及，则蓄积脏腑蕴毒。 如已有研究发现，糖尿病患者血液中多种持久性有 机污染物含量高于非糖尿患者 2 ～ 7 倍 ［3 ］ 。这种食 物、环境之毒日渐内蓄或外毒内伏与他邪相合，最 易浸渍蚀损脏腑经络百骸。
2. 4 积邪药毒
他邪久病日渐，病深内积，气涩血浊，甚而蓄 蕴毒性，即病深不解为毒。加之今人常养生不当或 滥施药物，持久蓄积血分而生毒性，亦即 “气增 而久，夭之由也” 。
3 内毒病机之传变规律
内毒的演变规律与外毒的由外而内相反，是由 内而外，其生成并非身中另有成毒之器或排毒通 道，而是与其他邪气一样，为基础物质在特定的条 件 ( 如体质等) 和环境作用下产生或形成的 ，“皆 五脏六腑蓄毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发 也 ”( 《中藏经·论痈疽疮肿第四十一》 ) 。本原之 毒的病机发展是由浊致毒、由内而外的序贯过程， 其病变多由脏及末，耗损气血，内蚀脏腑，外溢肌 肤、流注肢节，可归纳为气机壅涩- 浊瘀邪生- 蓄蕴 血分- 酿毒内损，其传变则循气- 血- 脉络之演变规 律，故临证当分气分期- 血分期- 脉络期，并结合脏 腑辨证论治。内毒蓄损脏腑与损脉络之分是相对 的，因脉络者无器不有，内毒源于脏腑代谢失常， 蓄浊或邪积酿毒内损，而气血耗伤则又促 “蓄其 毒邪，浸渍脏腑” ，不断损蚀脏腑脉络，故而病久 至毒蚀脉络者多病势较甚或疴痼难解。
3. 1 气分为病
瘀以脏腑功能失调为主，以气机失和为始，生 浊瘀邪为其渐。此期主要是本原之毒形成的初级阶 段，核心为气涩浊瘀，为许多疾病的未病和初始 期，虽无毒的特异外在表现，但已浊瘀内蓄成邪，如糖尿病前期血糖始渐升高、高尿酸血症期尿酸升 高、血脂始升等。
3. 2 血分为病
是浊邪蓄蕴血分，由浊酿毒，浊毒内蕴阶段。 因其毒已成，有形、无形毒害已渐，无形如糖尿病 的糖、脂毒性阶段、动脉粥样硬化，有形如痛风局 部红肿热痛阶段、系统性红斑狼疮之皮损等。若毒 损气血或痹阻血络新血不生，则血虚成劳损如再生 障碍性贫血等。
3. 3 脉络为病
叶天士谓 “久病入络” ，毒病至此，正如张景 岳所言 : “血脉在中，气络在外” ，脉大络小，毒 损多由脉及络，包括了大、小血管及神经系统等。 脉络作为人体网络信息系统及气血流通代谢的微通 路结构而无所不及，一旦毒损则犯心、脑、肾络等 诸多不同部位，加之体质及兼杂邪气各异而引发各 种病证并表现出复杂沉疴之性，如毒甚弥漫上下脉 络的弥漫性血管内凝血 ( DIC) 、损脑络之中风、 损肾络之尿毒症等重证; 渐蓄浸损则如动脉硬化狭 窄闭塞、糖尿病坏疽、痛风的腐蚀骨节 ( 骨穿凿样 变) 、痛风肾、神经变性坏死之多发性硬化等痼疾。 体质与病因病机条件的不同又决定了内毒的阴 阳属性，其蕴酿而生的特点决定了阳毒为多，然病 至终端变生阴毒亦不罕见，前贤多有论述。
4 内毒之特征表现
近人论内毒言病机多，谈表现少，而论特异性 症状者更少，对原病邪与从化之毒区别不清，且多 限于火、痰、瘀等原邪气表现，或偏于强调毒之抽 象性、无形性。然而无论是无形还是有形之毒，既 然是独立而客观存在的邪气，内毒必然有其特异性 表现，尚待深入研究和总结，笔者通过长期临床实 践和研究分析将其归纳为以下五点。
4. 1 外损肌肤
内毒蓄蕴的过程表现可能与痰、瘀等本原邪气 类同，一旦蕴酿成毒则易表现循脉络由内而外的毒 溢之象，如张仲景所谓 “阳毒之为病，面赤斑斑 如锦纹”及痤疿、痈疽、疖肿、瘙痒等。尤其是 脾主肌肉，当 “其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于 肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体” ( 《诸 病源候论·患斑毒病候》 ) ，现类似糖尿病皮肤瘙 痒和胫前褐斑、痛风局部红肿热痛、红斑狼疮蝴蝶 斑、白塞病口腔黏膜溃疡等皮损症状。
4. 2 内蚀脏腑
内毒腐蚀脏腑脉络，其表现为有形或无形之 毒，尤以无形为多。有形者如 “其毒浸渗入于胃 中，亦注肠下，所以便血如豚肝 ” ( 《阴证略例· 论下血如豚肝》 ) ; 蚀腐肺则咳吐浊唾涎沫或脓血; 蚀腐膀胱或肾则尿液混浊、伴有脓球或尿血等; 舌 苔多黄腐或焦黑或滑。无形者诸如肾功能衰竭、脑 出血、心肌梗死等致病变的复杂疴痼之象。
4. 3 易攻手足
内毒之传变是由内而外、由脏及末，故发则多 从手足出是内毒病变特征之一 ， 《诸病源候论》 曰 : “热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则灼热、 赤、肿、痛也” 。常见于痛风之结节、历节、鹤膝 风、鼓棰风、糖尿病之足坏疽、多发性硬化之肢痿 等病症。
4. 4 病险势甚
《慎斋遗书》曰 : “毒聚道路则成形，最恶之 候也。 ”内毒与其他诸邪相生兼杂、助纣为虐，易 致病损难复而现险恶势甚的特点。如 《重订广温 热论》所载 : “溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而 晕，视物朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺 臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥……” 。可出 现毒漫上下清窍之象，以及中风、真心痛等诸多危 急重症。
4. 5 元气衰败
正虚之所，便是毒留之处 ， 《慎斋遗书》曰: “凡毒，血气不足而成” ，若调理不慎则 “真元虚 耗，形体尪羸，恶气内攻，最难调护 ” ( 《外科精 义》 ) 。毒蓄而不流必耗散气血，脏真元气大衰则又 不能容其毒，毒、虚互为因果成恶性循环，故其人 多面色晦暗无华，瘦弱无神，脉道无力，气日以衰。
5 内毒之辨治思维
五脏六腑、经络百骸无处不生毒，亦无处不排 毒，治当因势利导。孙思邈对四时脏腑阴阳毒提出 “凡除热解毒，无过苦酢之物” ，首创清热解毒之 理法方药。清代喻嘉言曰 : “邪即入，则以逐秽为 第一义” ，可为浊始内毒辨治之用，健脾化浊理气 以断毒之源; 毒成则以化浊解毒、疏通气血为要， 使其既能藉便、溺、汗、吐等排毒之径而出，亦能 化浊解毒于内或益元气以适应性平衡。系统论治当 以气- 血- 脉络为主线，结合脏腑辨证，并据毒性、 部位及兼邪不同而圆机活法，毒势衰减则适时以扶 其生生之气，修复毒损为要。
5. 1 气分期
1) 气滞郁毒: 胸胁闷痛，头痛头昏，口苦便 秘，目赤耳鸣，或烦热抑郁，面暗或痤斑迭生，舌暗红，脉弦或沉。治以疏肝理气解毒，方药以丹栀 逍遥散化裁。2) 脾虚浊瘀: 乏力神困，脘闷气 短，纳呆便溏，或肢节楚痛，口舌生疮，灰暗难 愈，舌淡胖嫩，苔白浊或现白涎线，脉沉细濡。治 以健脾益气、芳化浊毒，方药以七味白术散合加减 正气散化裁。3) 浊热瘀结: 脘闷腹胀，身热倦 怠，四肢困重，尿赤便滞，口黏牙宣，或咽痛颐 肿，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。治以清化透达解 毒，方药以甘露消毒丹或普济消毒饮化裁。
5. 2 血分期
1) 浊毒内蕴: 口苦烦热，胁腹满痛，身重头 蒙，呕恶便结，或心痛肢麻，褐斑疖肿，舌紫暗、 苔厚腻或黄，脉弦或滑。治以化浊解毒活血，方药 以化浊解毒饮或解毒活血汤化裁。2) 血虚伏毒: 肤 色少华，干燥痒甚，心悸失眠，目糊肢麻，或经少 腹痛，斑疹隐隐，或疮疥风癣，舌淡苔白，脉沉细 而弱。治以养血解毒，方药以当归饮子化裁。3) 阴 虚毒蕴: 五心烦热，口燥咽干，筋骨痿软，潮热盗 汗，面赤骨蒸，或躁扰不安，斑疹暗红，舌红绛、 苔燥或焦黑，脉细数。治以养阴清热解毒，方药以 知柏地黄汤合清营汤化裁，可酌用土茯苓、白花蛇 舌草、蒲公英、败酱草等清热解毒又不伤阴血之品。
5. 3 毒损脉络期
1) 阳毒损络: 烦热口渴，肢节痛烦，局部红 肿热痛，或患肢皮肤红斑，或溃烂，舌红、苔黄 腻，脉滑数。治以清热解毒、化瘀止痛，方药以上 下通用痛风方或四妙勇安汤化裁。2) 阴毒损络: 恶寒踡卧，唇青面暗，四肢瘚冷或痛，或腹痛下 利，或阴疽不肿或漫肿木硬，舌青紫暗，苔白滑或 黑焦燥，脉沉细或微。治以祛寒解毒，方药以阳和 汤或四逆汤化裁。3) 正虚毒留: 倦怠乏力，筋骨 痿软，眩晕耳鸣，或肉脱难履，患处漫肿，疮疡不 愈，舌红或紫暗斑、少苔，脉沉细数。治以扶元托 毒，方药以虎潜丸合内托生肌散化裁。4) 毒盛正 衰: 身热躁烦，头痛呕逆，神惫嗜睡，或神昏谵 语，发斑出血，或痰涎壅盛，痉瘚抽搐，舌降唇 焦，脉沉细数。治以泄毒救逆开窍，方药以清瘟败 毒饮或紫雪丹等化裁。
5. 4 临证化裁
内毒兼杂顽恶机制及时常为病于无形的特点， 决定其防治需辨病辨证相结合、传统与现代手段相 协调，临证除需辨识毒损脏腑脉络等部位与所兼邪 气不同而施治之，内毒之治还需注意防毒扩散、内 陷及因补而滞等，如辛散和散结之品或有使蕴结之 毒邪因元气虚陷得以弥散之嫌，临证当慎之。
6 内毒的研究与临床实践
内毒不只是病因学概念，亦是客观存在的病理 产物，其病变是因果循环动态的复杂过程，其性质 与现代医学内毒素和毒性因子的病理机制及致病特 征有高度相通性。研究表明，在脂代谢异常、血流 动力学异常、遗传及物理化学等损伤刺激下，人体 多种炎症因子、免疫机制及相关细胞因子网络，交 叉作用于血管壁形成慢性炎症，启动并贯穿了动脉 粥样硬化的全过程 ［4 ］ 。因这些毒性因子能迅速活 化不同组织器官的细胞，导致机体代谢、激素水平 和神经内分泌的改变，进而造成细胞功能的异常和 不同器官的进行性衰竭 ［5 ］ ，从而导致其损害部位 和病理的复杂性，如毒损心、脑、肾络等不同病 变，其实质是内毒 ( 毒性因子) 与生生之气 ( 保 护因子) 之间的关系失衡。研究表明，中药对内 毒素具有清除、抗其诱发的细胞因子或炎性因子等 作用 ［6 ］ ，随着相关研究的深入，研究将取得更多 的证据，特别在内分泌代谢性疾病、神经免疫性疾 病等领域或显示出其明显的优势。 本原之毒由浊瘀到酿毒的不同阶段是否具有特 异性的病理机制? 临床发现，健脾化浊法治疗 2 型 糖尿病合并血脂异常的临床疗效以早期者为佳; 而 动物实验研究亦显示，君药佩兰具有调血糖、血脂 的作用。进一步研究表明，提高 2 型糖尿病合并脂 代谢紊乱大鼠肝脏中肌醇必需酶 1 ( IＲE1a) 的表 达从而减轻了内质网应激程度是佩兰疗效的机制 之一 ［7 ］ 。
成毒阶段，如在糖尿病糖、脂毒性机制的研究 中发现 ［8 ］ ，作为脂毒性因子上游信号的过氧化物 酶体增殖物活化受体协同刺激因子 1α ( PGC- 1α) 、 过氧化物酶体增殖物激活受体 ( PPAＲγ) mＲNA 及相关蛋白的低表达，影响肝脏糖脂代谢关键酶 ( DGAT2) 的过表达，使组织甘油三酯合成增多并 产生过量游离脂肪酸，胰岛素抵抗以及激活氧化应 激过程，与中医 “由浊致毒 ”“浊腐酿毒”的病理 机制相类似。化浊解毒方含药血清能显著提高 PGC- 1α 在胰岛素抵抗伴脂代谢紊乱状态的低表达， 不仅能抑制 DGAT2 的高表达，同时又提高 PPAＲγ 的表达，从而增加葡萄糖消耗，降低甘油三酯和游 离脂肪酸，改善胰岛素抵抗，与化浊解毒扶正法方 治疗糖、脂毒性的临床疗效果相吻合，从一定程度 上阐释了 “由浊致毒” 观的科学性与实用性， 以及在该理论指导下总结出的化浊解毒方药之实 效性。
7 结语
综上所述，内毒蓄损不仅导致疾病谱的变化， 更因其为许多现代慢性病证的核心病机而引起学界 关注，如毒损络脉已成研究热点，但是邪盛、积久 成毒及从化于他邪之观点使其理论与应用仍难免有 局限性。中医 “本原之毒”观点的提出，利于内 毒作为独立性邪气的研究，因其从逻辑性上自然有 其初始、形成和发展的因果序贯过程，可以针对其 不同阶段的病机特点进行研究，就可能在由浊致毒 的较早期阶段及时防治，而不至于只在毒损络脉或 内毒弥漫等阶段干预。从实践性上，针对糖尿病、 痛风、血脂异常、甲状腺功能亢进症、系统性红斑 狼疮等病证的早中期化浊解毒治疗常能取得较其他 方法更好的疗效。
总之 ，“本原之毒”观点赋予中医内毒以新内 涵 ， “气- 血- 脉络”辨证思维方式有助于中医内毒 学论治体系的完善与临床推广应用。近时诸多相关 研究，特别是毒损络脉的深入研究使中医药解毒疗 效机制进入更加微观的层面，从而推动了内毒学说 的发展，但应强调的是，毒损络脉并非所有病变的 必经阶段 ，“久病入络”亦非皆因毒损，正如临床 上有直接因痰、瘀、火等邪气而至危殆者，更有非 解毒之他法救逆回生者。内毒作为一种邪气，引发 的一定是与毒之病理特异性密切相关的病证，虽然 毒亦可促生痰湿瘀邪或与之兼化，但因此将活血化 瘀或清热利湿诸法用药都冠之以解毒，则失 “万 病皆毒”之泛，有关内毒学术研究应避免理念上 的 “泛毒化” ，方能使之理论得以更科学的发展。 基于内毒与日俱增的学术及应用价值，特别是当今 内分泌代谢、神经、免疫系统疾病的多发性，其部 分病理与中医内毒病机的密切相关性 ［9 ］ ，基于中 医药解毒疗法之有效性等临床实际和需求，建议将 内毒病与痰饮病等一样列入教科书中。
中医杂志 作者：吴深涛