肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段， 病理上 以肝脏弥漫性纤维化、 再生结节和假小叶形成为特 征 ［1 ］ 。门静脉高压致食管胃底静脉曲张是病情发展的 表现， 预后不佳， 进展至后期可致血管破裂出血， 危及 患者生命 ［2 ］ 。现将吾师刘平教授治疗肝硬化食管静脉 曲张病例一例， 与同道分享， 以供参考。
1 病案实录
杜某， 女， 53 岁。初诊日期: 2012 年 3 月 15 日。 患者乏力 3 年， 伴咳嗽、 痰中带血 3 日。2009 年患 者无明显诱因下出现乏力， 至某三甲医院行相关检查 后诊断为 “慢性乙型肝炎” ， 未予治疗， 间断复查肝功能 均正常。2012 年 3 月初患者出现咳嗽、 痰中带血、 胁肋 部胀痛， 无呕血， 无黑便、 柏油样便， 行相关检查， 诊断 为乙型肝炎后肝硬化代偿期; 食管静脉曲张; 脾功能亢 进。现患者至先生门诊就诊。刻诊: 咳嗽， 痰中带血， 乏力， 胁肋部走窜痛， 纳差， 寐差梦多， 耳鸣， 舌质暗红、 苔薄腻， 脉细。既往史: 间质性肺炎 3 年余， 否认高血 压等内科病史; 否认结核、 伤寒等传染性疾病史; 否认 手术外伤史; 预防接种史不详; 否认输血史。否认烟酒 史; 有乙型肝炎家族史。查体: 精神状态尚可， 意识清 楚， 心率 80 次/min， 血压 120/70 mmHg， 双肺呼吸音 清， 全腹部无压痛， 无反跳痛及肌紧张; 无肝掌、 蜘蛛 痣; 肝、 脾肋下未触及， 移动性浊音阴性， 双下肢无水 肿。乙肝五项: HBSAg( + ) ， HBeAb( + ) ， HBcAb( + ) ， HBV- DNA 低于检测下限。血常规: 白细胞( WBC) 3． 4 × 10 9 /L， 血小板( PLT) 62． 6 × 10 9 /L。肝功能: 白蛋白 ( A) 43． 6 g/L， 球蛋白( G) 27． 8 g/L， 丙氨酸氨基转移酶 ( ALT) 76 U/L，天门冬氨酸转氨酶( AST) 48 U/L， 谷氨 酰转肽酶( GGT) 88 U/L， 总胆红素( TB) 23． 0 μmol/L。 上腹部 B 超示: 肝实质弥漫性病变— — —肝硬化; 脾大 ( 45 mm ×143 mm) ; 门静脉血流通畅。胃镜示: 食管静 脉曲张， 十二指肠球部溃疡活动期 A2， 慢性浅表性胃 炎( 见图 1) 。
西医诊断: 乙型肝炎后肝硬化代偿期， 食管静脉曲 张， 脾功能亢进; 中医诊断: 积病; 辨证: 阴虚瘀热; 治 法: 养阴清热， 益气祛瘀; 方以一贯煎合黄芪汤及二至 丸加减。
处方: 生地黄 30 g， 女贞子 30 g， 墨旱莲 15 g， 当归 9 g， 川芎 6 g， 茯苓 15 g， 金钱草 15 g， 车前子 15 g， 泽泻 15 g， 泽兰 15 g， 补骨脂 15 g， 生甘草 15 g， 知母 6 g， 生 黄芪 30 g， 姜黄 15 g， 鱼腥草 15 g。每日 1 剂， 水煎服。 扶正化瘀胶囊 4 瓶， 每日 3 次， 每次 5 粒， 口服。 二诊( 3 月 29 日) : 咳嗽、 耳鸣改善， 偶有胁下刺痛 ( 无固定位置) ， 夜寐易醒， 纳可， 二便调， 舌红、 苔薄黄， 脉细小数。前方去黄芪、 生甘草、 鱼腥草、 补骨脂、 知 母， 加酸枣仁 30 g、 黄连 6 g、 百合 15 g、 紫苏梗 15 g、 藿 香梗 15 g、 碧玉散 30 g， 加强行气和胃、 清热安神之力。 三诊( 4 月 12 日) : 无胁下刺痛， 腰背部酸胀， 夜寐 易醒， 纳可， 二便调， 舌红、 苔薄黄， 脉细弦小数。3 月 10 日方去黄芪、 生甘草、 鱼腥草， 加怀山药 30 g、 炙桂枝 6 g、 黄连 6 g、 肉苁蓉 15 g 以补益肝肾、 清热安神。 四诊( 4 月 26 日) : 腰背酸胀好转， 受寒后易胸闷， 动则易喘， 夜寐尚可， 纳可， 二便调， 舌暗红、 苔薄黄， 脉 细弦小数。3 月 10 日方去黄芪、 生甘草、 鱼腥草， 加酸 枣仁 15 g、 干姜 6 g、 五味子 9 g 温肺纳气平喘。
此后患者定期至门诊调整用药， 期间根据患者症 情变化， 加减使用过羚羊角粉、 石斛、 黄芩、 连翘、 碧玉 散、 制大黄、 黄柏、 天麻、 淫羊藿等药物。
2016 年 4 月 29 日再次复查胃镜: 浅表性胃炎伴糜 烂、 增生( 图 2) 。上腹部 B 超示: 肝弥漫性病变— — —肝 硬化， 肝门脉系统增宽， 脾大( 41 mm ×134 mm) 。血常 规: WBC 7． 2 × 10 9 /L， PLT 158 × 10 9 /L， 红细胞( ＲBC) 3． 96 × 10 9 /L， 血红蛋白 ( Hb) 116 g/L。肝功能: A 44． 04 g/L， G 31． 8 g/L， ALT 35 U/L， AST 25 U/L， GGT 30． 39 U/L， 总胆红素( TB) 8． 15 μmol/L。目前仍在随 访中。
2 临证体悟
肝硬化食管胃底静脉曲张患者发生肝功能失代偿 的风险和病死率均显著高于无食管胃底静脉曲张患 者， 食管胃静脉曲张破裂出血年发生率为 5% ～ 15%， 6 周病死率可达 20% ［2 ］ 。常用的临床治疗为内镜下治 疗、 内科药物治疗、 介入治疗及手术治疗， 这些治疗对 于已经出现的食管胃底静脉曲张只能减少其再次出血 的风险， 并不能有效降低静脉曲张出现的可能性， 因此 临床上仍缺乏可以逆转胃底食管静脉曲张的有效 药物。
先生基于数十年临床经验认为肝硬化的基本病机 为正虚血瘀， 当进展至食管静脉曲张， 其病机为正虚瘀 热， 故治疗上以扶正清热、 活血化瘀为基本治法， 结合 患者当时症情处以汤药配合扶正化瘀胶囊内服。
患者自幼感染乙型肝炎病毒， 湿热之邪深蕴血分， 胶结难去， 耗伤肝肾之阴， 阴液无以濡养， 故见耳鸣、 乏 力、 舌红苔薄黄、 脉细。肝藏魂， 肝阴不足， 无以涵养肝 木， 肝不藏魂， 故见夜寐梦多。湿热蕴结肝木， 气机不 畅， 反侮肺金， 故见咳嗽、 痰中带血、 胸胁部走窜痛。综 合症状， 其病机当属阴虚瘀热， 以养阴清热、 益气祛瘀 为基本治法， 用一贯煎合黄芪汤及二至丸加减， 配合扶 正化瘀胶囊治疗。先生取一贯煎中的生地黄、 当归与 二至丸及知母相伍， 涵养肝肾之阴， 滋养肝体， 清血分 之热， 与补益精气之黄芪汤合用， 因养阴难求速效， 益 气与养阴共用助气化， 有阳生阴长之效。且益气之黄 芪汤与川芎、 当归、 姜黄、 泽兰等活血药物同用， 益气活 血， 促进肝用。金钱草利胆清湿热， 泽泻、 车前子利湿 不伤阴， 与养阴之品配伍， 养阴不恋邪， 利湿不伤阴。 补骨脂， 温补脾肾， 与养阴药同用， 以阳中求阴。正所 谓 “见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾” ［3 ］ ， 临床上先生特 别注意顾护胃气， 故予茯苓健脾利湿， 扶助脾土。扶正 化瘀胶囊为先生领衔开发的中药新药， 由丹参、 发酵虫 草菌粉、 桃仁、 松花粉、 绞股蓝、 五味子( 制) 等六味中药 组成， 具有活血祛瘀、 益精养肝功效， 用于乙型肝炎肝 纤维化属瘀血阻络、 肝肾不足者， 符合患者基本病机， 配合汤药长期服用， 增强补虚扶正、 活血化瘀之功。 初诊时患者咳嗽明显， 痰中带血， 先生认为其由肝 阴亏虚， 湿热蕴结， 气机不畅， 郁而化火， 反侮肺金而 致， 故以知母、 鱼腥草清肺火， 二至丸及生地黄养肝肾 之阴并凉血止血， 佐当归、 川芎及姜黄行气活血不留 瘀， 正如缪希雍所言“宜行血不宜止血， 宜补肝不宜伐 肝， 宜降气不宜降火” ［4 ］ ， 药证相符， 故药到而咳嗽、 痰 中带血愈。
二诊时， 考虑到患者肝肺虚火已清， 但湿热内蕴， 肝阴不足， 肝不藏魂， 故见夜寐易醒， 脉细小数， 加碧玉 散清利湿热， 黄连清热安神， 酸枣仁、 百合补肝安神， 紫 苏梗、 藿香梗行气和胃。
三诊时， 患者出现腰背部酸胀， 只因肝肾之阴久 亏， 阴损及阳， 加炙桂枝、 肉苁蓉、 怀山药温补肝肾之 阳。到了四诊时， 患者诸症好转， 但病久肾阳不足， 无 以纳气， 加温肾纳气之品。
此后患者曾有舌红， 热盛， 加碧玉散、 黄芩、 黄连、 制大黄; 腰酸、 恶寒， 加淫羊藿， 黄柏; 头晕、 目干， 加羚 羊角粉、 天麻、 钩藤等。总以养阴清热、 益气祛瘀为基 本治法， 随患者邪正主次变化， 加减使用药物， 逆转纤 维化， 改善肝硬化， 最终患者食管静脉曲张消失。
此例患者临床疗效明显的另一重要原因为谨遵医 嘱， 坚持服用中药， 未曾中断。先生认为肝硬化患者， 特别是乙型肝炎后肝硬化， 患者多经历数十年的病程， 其肝脏的病变并非一朝一夕形成， 病情虚实夹杂， 绝非 短期内可以解决的。正如朱丹溪于《格致余论·鼓胀 论》 中所述 : “或曰: 子之药审则审矣， 何效之迟也? 病 者久在床枕， 必将厌子之迂而求速矣。予曰: 此病之起，或三五年， 或十余年， 根深矣， 势笃矣， 欲求速效， 自求 祸耳。知王道者， 能治此病也。 ” ［4 ］ 患者于先生门诊中 药治疗数年， 未有间歇， 用药规律， 有大恒心， 方有如此 疗效。
来源：上海中医药杂志 作者：陈龙 陈佳美 刘平