李海松教授治疗男科疾病30余年， 溯本求源、 临床验效， 积累了大量宝贵的经验， 李教授认为在治 疗男科疾病中， 整体辨证、 局部辨证与微观辨证共同 构成了现代中医辨证施治理论体系， 三者既相互独 立， 又相辅相成， 相互渗透， 在临床中须综合运用。 现整理总结李教授经验如下。
整体辨证、局部辨证与微观辨证
1. 传统中医辨证论治基础——整体辨证 中医 学的优势在于整体观念和辨证论治。 人体是统一的 有机整体， 脏腑之间在生理上密切配合， 病理上相 互影响。 男科疾病看似仅为泌尿生殖器官等部位的 病变， 实则与全身系统密切相关。 李教授认为阳痿虽 然是以勃起功能障碍为主要矛盾的男科疾病， 但根 据其发病时的特征， 可将阳痿归入 “中风” 的范畴， 命 名为 “阴茎中风” 。 不仅因为它表现为痿废不用的症 状， 还因为其反映了末端气血的运行情况， 若位于人 身末端的阴茎脉络出现了失养或阻塞， 久而久之脑 之脉络也会受到相应的影响， 即预示机体可能存在 脑中风的发生倾向 [1] ， 需要及时治疗阳痿， 同时祛除 诱因和病因， 从而达到预防脑中风的效果。 李教授 认为男科疾病在分析病证的病理机制时， 首先应着 眼于整体， 然后再着眼于局部， 从而把局部病理变化 与整体病理反应统一起来 [2] 。 中医的证不仅有病理 的概念， 还有生理的概念。 准确辨证必须建立在整 体观念的基础上， 男科病症状虽往往局限于少腹、 会 阴、 生殖器等局部， 但临证时切勿仅拘泥于局部， 应 当考虑脏腑经络之间的紧密联系。
2. 男科专科辨证特色——局部辨证 局部辨证 就是以病变的主体部位为中心来辨证。 当患者局部 的病变或症状表现较为突出， 全身症状又不明显时， 使用局部辨证可更方便地判断病变的病因及性质。 局部辨证突出应用于外科等专科领域 [3] 。 李教授指出局部辨证和整体辨证是指不同的层次， 它们是相 辅相成的， 都是中医辨证论治理论体系的重要组成 部分。 整体辨证是辨证论治的基本点， 局部辨证是 辨证论治的延伸点， 其更能体现专科辨证的优势。 进 行局部辨证需要在整体辨证前提下斟酌运用现代科 学技术， 才能把握疾病的核心， 熟识疾病典型的症 状表现， 从而更精确地临床施治。 例如在不育症的 诊断中， 睾丸检查对评价男性生育力水平具有十分重 要的意义。 睾丸的总体积与精液中精子总数呈明显的 正相关， 体积小时提示睾丸生精上皮不足； 在前列腺 炎的诊断中， 直肠指检可以明确前列腺的大小， 质地 或硬度、 中央沟情况 （变浅或消失） 、 表面是否光滑、 有没有结节、 有没有波动感、 有没有触痛及其疼痛的 程度、 表面充血等情况； 在早泄的诊断中， 包皮过长 或龟头炎都会使龟头表面太过敏感而引发早泄， 这 些都是在辨证施治的时候需要注意的。
3. 现代中医辨证论治的发展——微观辨证 微 观辨证是指在临床中问询辨证凭据之时， 积极引进 现代医学中的检测检查技术， 并利用它们善于在较 微观的角度探查机体的特点， 更完整、 更准确地阐 明中医证的内涵， 从而为辨证微观化奠定基础 [4] 。 简 言之， 是使用微观的指标来认识与辨别证。 “微观辨 证” 是现代中医临床诊治的必然要求， 是中医随社会 的进步而更新的重要表现。 中医传统的辨证论治运 用方式是四诊合参， 千年的实践已经证明其对于许 多疾病都有相当好的疗效。 但是不可否认的是， 临 床上存在一些 “潜隐证” ， 无 “证” 可辨， 所以借助现 代科学技术进行诊断就成了中医诊疗的必由之路。 其中， 不育症的治疗可从 “五辨” 入手， 即辨病、辩 证、 辨体质、 辨精液、 辨潜隐证。 针对 “潜隐证” ， 一 可以根据精液检查报告进行辨精论治： 精液的多少 与稀稠， 液化程度， 精子数量与活力， 成活率与畸形 率等指标均可以为辨证施治提供参考； 二可以根据 不育症的病机特点， 从虚从瘀论治。 同样， 前列腺炎 可以根据前列腺液检查结果进行辨证， 前列腺液性 质， 卵磷脂小体和白细胞数目亦可作为用药的依据。 这些都是从微观上着手， 从整体上辨证的成果， 临床 治疗效果会更加确切。
李海松教授三辨结合治疗男科疾病
1. 三辨结合治疗慢性前列腺炎 李教授认为血 瘀在慢性前列腺炎的病机中的占重要地位， 因为前 列腺特殊的解剖结构， 容易减慢血液循环， 而中医称 前列腺为精室， 具有易虚易瘀的特点； 其典型的临床 表现以前列腺骨盆区域疼痛为主， 而其疼痛症状容 易缠绵反复， 符合中医所讲的 “不通则痛” “久痛入 络” 等理论； 李教授通过观察治疗918例慢性前列腺 炎患者， 研究中医证型与前列腺质地的相关性 [5] ， 发 现前列腺的质地特征与临床分型之间具有一定的关 系： 前列腺的大小与肾阳虚的关系比较密切； 湿热下 注证与前列腺膨满与否呈较强的正相关关系； 气滞 血瘀证与前列腺硬度增加程度的相关性较强。 而前 列腺炎中医证候特点的流行病学调查研究也显示， 气滞血瘀证是其最常见的证候类型之一， 从而更加 确定了血瘀病机贯穿该病始终的地位 [6] 。 前列腺肿胀 与湿热下注证的关系， 疼痛、 炎性结块与气滞血瘀证 的关系等已经为多数医家理解接受并被作为通用标 准 [7] 。 如指诊时发现前列腺饱满膨出， 触感温热， 同 时肛门有紧缩感， 前列腺液轻按即出者多为湿热蕴 结； 而指诊发现前列腺软平， 无明显触痛， 同时肛门 括约肌张力不足， 前列腺液按后乏少难出者多从肾虚 论治； 若前列腺质韧或有结块， 多兼痰瘀之邪， 可从 瘀从痰论治。 前列腺液检查： 若前列腺液呈乳白色， 不借助仪器即可见星状白点， 镜检发现炎性细胞较 多者多为湿热所致； 若前列腺液较清稀， 镜检发现白 细胞不多同时卵磷脂小体有明显减少者多为脾胃亏 虚或下元虚损。 李教授四诊合参的同时， 结合指诊、 镜检来扩大四诊的内涵， 提高辨证的精准度， 应用于 临床， 取得了满意的疗效。
2. 三辨结合治疗男性不育症 中医学认为， 男 性不育症的发病与肝、 脾、 肾等脏腑有关， 其中又以 肾的病变为主要矛盾。 李教授认为， 肾虚是不育的核 心病机， 湿热、 血瘀、 气滞等若不影响到肾， 一般都 不会影响生育。 治疗上， 应以补肾为核心， 兼顾其他。 古代医家受当时科学技术水平的限制， 缺乏有效的 检测手段， 无法对不育症患者的微观指标如男性激 素水平、 染色体情况、 精液质量等进行全面的观察分 析， 使得他们的辨证始终停留在整体水平上， 无法深 入， 治疗效果也难以考证。 在科技水平飞速发展的 今天， 评估男性不育症病情是否缓解或加重主要参 考的便是这几个实验室检测指标， 基于此， 对不育 症进行微观辨证是十分必要的。 如精子数少， 活力低 下或射精无力， 可辨为脾肾气（阳） 虚证； 如精液量 少， 精液稠厚且畸形率高， 可辨为肾阴不足证； 精子 活力低， 死精明显增多可辨为湿热瘀阻证； 性交时不 能射精， 精液中精子稀少可辨为肝郁气滞证； 精液中 精子成活率低， 活力较弱可辨为气血两虚证等。 泌尿 系B超和阴囊B超可协助检查是否有鞘膜积液或精索 静脉曲张， 使得用药更加精准。 此即通过现代检测手 段进行微观辨证， 然后与宏观辨证相结合， 进行整 体辨证 [8] 。
3. 三辨结合治疗阳痿 中医学认为， 阳痿的发 病与肝、 肾、 心、 脾有关， 肾虚、 湿热、 血瘀、 肝郁均可导致阳痿 [9] 。 李教授认为， 血瘀是阳痿的终极病 机， 以上种种因素都会导致阴茎气血运行不畅， 甚则 影响新血的生成。 阴茎的血络受病理产物影响， 阻 滞不通， 失去必要的气血濡养， 因而萎软不用。 李教 授将此与脑中风相类比， 提出 “阴茎中风” 学说， 指 出活血化瘀通络应贯穿阳痿治疗的始终。 值得注意 的是， 相当一部分阳痿患者是包皮过长或阴茎硬结 引起的， 需要通过体格检查来结合局部因素治疗 [10] 。 随着现代医学的发展， 通过观察神经内分泌调节和 血流动力学检测， 治疗可更加具有针对性。 任何影 响阴茎动脉灌注和静脉回流的因素都可能会导致阳 痿， 海绵窦内皮细胞出现损伤亦可能引发阳痿， 这就 为我们处方用药提供了新的思路。
总结
整体观念和辨证论治是中医学的两大特征， 何 为整体？ 察其内因外体， 观其胸胁腰膝， 分其上窍下 窍， 无一不是细致功夫； 何为辨证论治？ 辨其整体寒 热虚实、 脏腑盈亏、 经脉气血， 辨其局部病灶性质、 病理生理， 辨其微观指标参数、 CT核磁， 都需成竹在 胸。 整体辨证、 局部辨证和微观辨证三者的有机结 合体现了中医男科与时俱进的特点， 同时治疗效果 也将更加显著。
来源：中华中医药杂志 作者：王继升 代恒恒 王彬 李海松