中药保留灌肠治疗放射性直肠炎
放射性直肠炎是指盆腔、腹腔或腹膜后恶性 肿瘤经放射治疗后引起的直肠炎症性病变，因直 肠移动度较差，腹、盆腔恶性肿瘤经放射治疗后 可导致直肠黏膜损伤，形成闭塞性血管内膜炎而 引起直肠黏膜糜烂、溃疡或出血，严重者可诱发 直肠狭窄或瘘管形成。随着放射治疗在腹、盆腔 恶性肿瘤治疗中的广泛应用，该病的发病率亦呈 逐年增高的趋势。本病是肛肠科临床中较常见的 肠道疑难病症之一，因其病情反复、病性顽固， 迁延难愈，严重影响着患者的生活质量，亦为其 带来一定的心理负担。
药物保留灌肠采用经肛门局部给药的方式， 使药液直达病所，直接作用于受损肠黏膜表面， 以其针对性强、起效迅速等优点，可达到改善直 肠局部黏膜组织的血液循环、增强肠上皮细胞的 再生更新能力、促进肠黏膜修复与溃疡愈合的目 的。然而西药灌肠主要以改善临床症状，如止血、 止痛、抗炎为法，多以抗生素及激素类药物为主， 尚存在疗效不确切、病情易反复及不良反应明显 等劣势。中医中药在辨证施治的同时可达到标本 同治、攻补兼施的目的，在治疗本病方面优势 显著。
1 病因病机
直肠肠壁组织经放射线照射后可引起肠道屏 障功能障碍，抑制肠黏膜细胞更新，促进血管内 皮细胞坏死脱落，使血管通透性增加，引起肠壁 微血管内血栓形成，肠黏膜充血、水肿及炎细胞 浸润，诱发闭塞性动静脉内膜炎，导致肠壁缺血、 黏膜糜烂、溃疡形成。肠镜下表现为肠黏膜充血、 水肿、糜烂、溃疡，严重者可出现肠壁间质纤维 化、肠腔狭窄或瘘道形成。临床上患者多以腹痛、 腹泻、黏液脓血便、里急后重、骶尾部疼痛等为 主要表现。
中医学虽无放射性直肠炎的病名，但结合其 临床表现应归属于 “下痢” “泄泻” “便血” “肠 癖”等范畴。中医学认为放射线属 “火热毒邪” ， 长期经放射线照射，可致热毒蕴结肠腑，邪毒滞 留积聚，火热毒邪灼伤大肠气血，热伤肠络，邪 入血分，导致大肠传导失司，脾失健运，湿邪不 化，湿热交结，下迫大肠，热迫血行，络损血溢， 肉腐成脓而出现腹泻、黏液脓血便等症; 热迫大 肠，气机壅滞，腑气不通则腹痛、里急后重。肿 瘤患者本已正气虚损，气血亏虚，无力御邪，加 之毒邪外侵，正气不足，而后邪气踞之，因此更 易耗气伤阴，正气益亏，气血凝滞，日久则疾病 缠绵难愈。因此本病多属本虚标实，虚实夹杂之 证。病性以热、毒、湿、瘀为主，后期则正气亏 虚、虚中夹瘀。病位在大肠，与脾胃及小肠关系 密切，其病机为热毒蕴结、瘀阻脉络、湿热内蕴、 中虚气弱。因此治疗时应以扶正祛邪为法，祛邪 着重清热解毒、利湿行气、化瘀止血，扶正则应 健脾补虚、固护正气。
2 治法与用药
2. 1 清热解毒，利湿祛邪，化腐敛疮
放射线属火热毒邪，热毒之邪乃致病之本。 火为阳邪，热毒弥漫，熏灼肠腑，脂络受损，发 为肿疡，肉腐成脓，而后见黏液脓血便。毒邪侵 及脾胃，则水液失于运化，聚而生湿，湿由中生，湿热搏结，下注肠道，则见下痢之症。因此治疗 时应以清热解毒、利湿祛邪为第一要务。尤其疾 病急性发作或预防性用药更应以解毒祛湿为法， 清解肠道的瘀浊毒邪，以待湿退毒解而痢止。 白头翁汤为首选方药，清热解毒，凉血燥湿 止痢 ，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云 : “热利 下重者，白头翁汤主之……下利欲饮水者，以有 热故也，白头翁汤主之。 ”该方为治疗湿热毒痢的 经典要方，其中白头翁苦寒能入阳明血分，凉血 止痢; 秦皮苦寒而性涩，可凉肝益肾而固下焦; 黄连苦寒，泻火解毒，燥湿厚肠，能降泄一切有 余之湿火，为治痢要药; 而黄柏擅清下焦湿热， 且滋阴降火，解毒敛疮。四药共用，以其 “寒能 胜热，苦能坚肾，涩能断下也” 。欲增强解毒之 功，亦可加入蒲公英、败酱草、金银花等药，蒲 公英清热解毒，消痈散结，主治内外热毒疮痈诸 症，现代药理研究显示，该药具有抗菌、抗炎、 抗肿瘤且提高免疫功能等作用 ［1 ］ ; 败酱草性微寒 味苦，清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛 ， “治肠炎 下痢” ; 金银花凉血而解血分热毒，可疗血痢便 血，与上药相伍，共奏祛瘀排脓、解毒疗疮之功。
2. 2 化瘀止血，行气止痛，急则治标
放射线侵及肠道，火热毒邪郁积下焦，窜入 营血，热迫血行，血不循经，溢于脉外则便血; 邪滞于中，肠道气机壅滞，腑气不通，闭塞滞下， 气血凝滞，与湿热相搏则发为腹痛、泄泻之症。 放射性直肠炎以腹痛、黏液脓血便为主症，因此 治疗时应强调止血、止痛以治其标; 同时，邪毒 入里，壅滞气血，血热成瘀，若疾病日久，则久 病成瘀，治疗时亦可佐以活血化瘀之品，瘀血不 去，新血不生，除瘀血可以改善肠道局部微循环 障碍，促进黏膜修复。虽该病以腹泻为主要症状， 但临证时应以祛邪为主，避免使用大量涩肠止泻 之品，以免毒邪滞留，迁延难愈。
止血药种类较多，可分别选择凉血止血、化 瘀止血、收敛止血等药物，其中地榆、槐花清热 凉血以止血; 三七散瘀血 ，“止血而不留瘀，化瘀 而不伤正” ，消肿止痛，同时具有较好的抗肿瘤 ［2 ］ 与抗辐射 ［3 ］ 的作用; 白及性寒味苦，质黏而涩， 收敛止血，消肿生肌，为治疗溃疡性出血之要药; 仙鹤草收敛止血、解毒止痢，出血症不论寒热虚 实皆宜; 大黄凉血止血，活血化瘀 ，“主治下痢赤 白，里急腹痛” ，以上诸药均可选用。腹泻日久， 湿热下利，气机不畅，则可见里急后重之症 ，“木 香乃三焦气分之药，能升降诸气” “大肠气滞则后 重，下焦气滞者宜之，乃塞者通之也” ，故佐木香 行大肠之气滞，为治疗湿热泻痢里急后重之要药。
2. 3 健脾补虚，滋阴养血，固护正气 泄泻之本，无不由于脾胃。元气之充足，皆 由脾胃之气无所伤，脾胃为后天之本，气血生化 之源，正气实而后能滋养元气。肿瘤患者本已正 气亏虚，外加火热毒邪之放射线外侵，壮火食气， 则加剧其伤阴耗气之势; 疾病后期，病情迁延， 久病伤正，虽病已缓，脓血便轻，但阴血已伤， 故正虚为疾病之本，故正虚邪实，虚实夹杂为主 要病机。治疗时不可一味攻邪，应时时不忘固护 正气，忌大施苦寒攻伐之品。
火热毒邪直中肠腑，胃肠功能失司，脾胃功 能受损，脾失健运，湿邪内生，湿与热结，湿热 下注则腹泻，故健脾补虚以利湿为其主要治法， 脾健则湿可化，湿化则泻可止。黄芪、白术、甘 草之属为健脾之代表，补气扶正以祛邪，且该类 药物具有不同程度的免疫活性作用，可显著增强 和调节机体的免疫功能 ［4 ］ 。黄芪味甘性温，健脾 补虚，为补中益气之要药，亦可托毒敛疮生肌， 尤适用于肠道脓疮久溃不敛者。现代研究 ［5 ］ 认为， 黄芪对放射线照射后的组织损伤有明显的保护及 修复作用; 白术入脾胃二经，和中益气，培土燥 湿，祛脾胃中湿; 甘草性平味甘，补脾益气，兼 清热解毒，调和诸药，其主要成分可抗炎抗菌、 保护黏膜、抗溃疡，其中甘草次酸有类皮质激素 之效 ［6 ］ ，可有效抑制肠壁黏膜水肿与炎性渗出， 缓解肠壁的过敏反应。三药合用，补气健脾升阳， 燥湿敛疮生肌，扶助正气。疾病日久，病势已缓， 长期火热毒邪外侵，阴津气血耗伤，气血不足以 濡养经脉，且患者肠道清浊不分，局部循行受阻， 气滞血凝，血败肉腐，治疗时亦可适量加入当归、 白芍及鸡血藤等养血活血之品，使瘀去新生，活 血而不伤正，促进肠道黏膜修复。
3 操作方法
灌肠时，舒适的临床操作，以及适宜的插入 深度，缓和的灌药速度，充足的保留时间对疾病 的治疗均可起到至关重要的作用。灌肠前应保证 患者排空大便，以延长药液保留时间。灌肠时间 宜选择晨起便后和晚上睡前，患者取侧卧位，稍 垫高臀部，双腿弯曲，肛管插入深度以 15 ～20 cm为宜，因乙状结肠容量较大，可避免因药液对直 肠的刺激作用而引起排便反射，亦可选择质地柔 软的导尿管或吸痰管代替肛管以更好的顺应直肠 的弯曲度，操作动作应轻柔，灌肠速度应缓慢， 确保患者无不适感为宜，如有便意，应指导患者 轻微提肛，深呼吸，分散其注意力以延长药液保 留时间，药液保留以 30 ～ 60 min 为宜。药液温度 以 37 ～39℃为宜，避免温度过高或过低对肠壁产 生刺激。灌肠后嘱患者反复更换体位，保证药液 在肠道内均匀分布，亦可根据肠壁不同侧面的病 变严重程度选择不同体位，以确保药液充分覆盖 病损黏膜。
4 病案举例
患者，女，62 岁，2016 年 2 月 3 日初诊。主 诉: 腹泻伴黏液脓血便半年余。患者半年余前因 宫颈癌于当地医院行放疗后出现腹泻，大便日行 5 ～8 次， 粪质稀薄，粪中混杂黏液脓血，时有腹 痛，肛门坠胀疼痛等不适，曾于当地医院就诊， 肠镜检查示: 直肠黏膜严重充血水肿，糜烂，广 泛出血点，黏膜表面覆盖白色冻状黏液，曾予地 塞米松、抗生素等药物保留灌肠治疗，症状反复， 病情迁延。刻下: 腹泻，大便每日 5 ～ 8 次，黏液 脓血便，间断性腹痛，便后痛减，肛门坠胀疼痛， 疲乏，呈焦虑状态，纳寐差，小便调。舌暗红， 舌下脉络迂曲红紫，苔黄腻; 脉细弱。辨证: 脾 虚湿盛，气滞血瘀，毒邪内蕴; 治法: 健脾利湿、 化瘀止血，行气止泻，解毒敛疮，灌肠方: 黄芪 25 g，白头翁 25 g，炒白术 20 g，当归 20 g，白芍 15 g，黄连 12 g，黄柏 20 g，败酱草 25 g，蒲公英 20 g，地榆 20 g，仙鹤草 15 g，白及 15 g，槐花 15 g，木 香 12 g，甘 草 20 g。14 剂，水 煎 至 400 mL，每日 2 次，每次 200 mL 保留灌肠，每次 保留30 ～60 min，向患者及家属详细交代灌肠相关 事宜。2016 年 2 月 17 日二诊，治疗后患者腹泻次 数明显减少，大便每日 1 ～3 次，质可稍成形，无 明显便血，便中仍见黏液，情绪较前明显好转。
灌肠方部分药物减量: 白芍 12 g、黄连 9 g、黄柏 12 g、败酱草 20 g、蒲公英 15 g、地榆 12 g、仙鹤 草 12 g、白及 9 g、木香 9 g。保留灌肠方法同前。 2016 年 3 月 2 日三诊。患者病情明显缓解，大便 基本正常，每日行 1 ～2 次，质可成形，无其他不 适，嘱患者继续予原方保留灌肠 2 周。2016 年 3 月 16 日四诊，患者大便每日 1 ～2 次，质软成形， 无黏液脓血，无腹痛腹胀，小便可。
来源：北京中医药 作者：李宇飞 贝绍生 李华山