咳嗽变异型哮喘 (cough variant asthma, CVA) , 是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘, 又称咳嗽型哮喘, 过去也称为过敏性哮喘、过敏性支气管炎、过敏性咳嗽、隐匿性哮喘和咳嗽性哮喘, 其病理生理改变与哮喘一样, 也是持续的气道炎性反应与气道高反应性。近年来, 随着工业化的进展、生态环境和生活方式的急剧变化, CVA的患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。据资料显示, CVA可占呼吸科门诊慢性咳嗽患者的30%[1]。由于本病多以反复发作的刺激性咳嗽为主要症状, 容易对患者的生活质量造成严重影响。因此, 临床一旦确诊为CVA, 应给予糖皮质激素和支气管扩张剂治疗。但受多方面因素影响, 激素和支气管扩张剂的应用并不尽如人意。张忠德教授是广东省名中医、岭南甄氏杂病流派第四代传人, 师从国医大师晁恩祥教授, 中医临证30载, 尤其在中医辨治呼吸系统疾病方面更积累了丰富的经验。针对CVA的辨治, 张忠德教授十分重视肺脾肾在其发病中的重要作用;同时, 基于CVA反复发作的临床特点, 强调分期辨治的重要性。本文将以此为切入点, 对张忠德教授分期辨治CVA的经验和用药进行介绍, 以飨同道。
CVA的中医证候特点
无论是典型的支气管哮喘或CVA, 中医临床表现均有相似之处:咳嗽, 阵发性呛咳, 遇冷空气或刺激性气味时加重, 夜间或晨起为主, 咯少量白痰或无痰, 常无喘息或呼吸困难, 脸色萎黄、苍白, 疲倦乏力, 汗多, 时有胸闷不适, 腰酸肢软, 纳眠欠佳, 小便少或夜尿多, 舌淡红, 苔薄白或白浊或微黄, 脉沉细数或细弱, 表现具有中医学风邪之突发特性。根据患者的咳嗽性状表现, 临床医家们将其归属于“风咳”“肺痉”等不同疾病范畴[2]。《黄帝内经》云:“故风者, 百病之始也, 至其变化, 乃为他病也, 无常方, 然致有风气也”, 有“风善行数变”“风盛则挛急”“风邪为患可致瘙痒”等特点。《黄帝内经》又云:“肺出气也, 肾纳气也, 肺为气之主, 肾为气之本”。张忠德教授认为, CVA患者主要证候为正虚标实证, 主要病机为风邪犯肺, 肺气失宣, 气道挛急, 但亦有兼燥邪、寒、热、血瘀者, 终致肺脾肾亏虚。正虚标实证为CVA的主要证候, 且始终贯穿于疾病的全过程。
CVA的中医辨证治疗
张忠德教授指出, 对于CVA的治疗宜分期分型, 充分发挥中医特色与优势。根据中医“治未病”理念, 结合中医辨证施治的特点, 针对CVA的不同分期, 中医药防治CVA有不同切入点。
1.CVA急性期晁恩祥教授指出, CVA是哮喘的一种特殊类型, 咳嗽是其唯一或主要临床表现, 无明显喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性, 急性期多表现为阵发性呛咳或阵咳, 咽痒, 常无喘息或呼吸困难, 受风、冷气及异味刺激诱发等[3]。中医辨证以风邪犯肺、肺气失宣为主。张之文教授提出, CVA治疗以祛风为第一要义[4]。张忠德教授认为:“急则治其标, 缓则治其本”, 急性期则以治肺为主, 常用疏风宣肺、缓急止痉、止咳利咽、疏风散寒、降气止咳等为治疗大法。疏风宣肺的中药常选用蜜麻黄、防风等;缓急止痉的中药常选用地龙、蝉蜕等;利咽中药常选用桔梗、射干、木蝴蝶等;降气止咳的中药常选用紫苏子、紫菀、蜜百部等;偏风热者, 选加桑白皮、牛蒡子、黄芩等;阴虚肺燥者选加北沙参、麦冬、玉竹、百合等。
2.CVA亚急性期《黄帝内经》云:“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也”。故五脏调和, 外风无以侵袭, 内风无以生长, 而痰湿与血瘀均无从依生, 气机条畅则无咳。根据“既病防变”理念, 张忠德教授认为, CVA亚急性期当以疏风宣肺, 佐以益气健脾, 重在顾护脾胃, 脾胃与肺脏气机升降关系密切, 故益气健脾, 气机自调, 咳嗽得除, 从而提高临床疗效。健脾益气中药常选用炒麦芽、炒白术、党参、黄芪、茯苓、春砂仁、陈皮等药物。
3.CVA缓解期《临证指南医案·哮》谓:“哮证……邪伏于里, 留于肺俞, 故频发频止, 淹缠岁月”。CVA易反复发作, 古人云:“久病必虚”, 故在疾病缓解期时必须注重肺脾肾三脏关系, 治疗上做到标本兼顾。王月娇等[5]认为, 正气不足、风伏肺络为CVA发病的根本原因, 临床治疗应当以鼓舞正气、祛风外达为原则, 应用补益肺脾、祛风宣肺之品并随症加减。晁恩祥教授提出“标本兼顾, 调补肺肾, 扶正固本”的观点[6], 治疗当以调补肺肾为主, 旁及兼症, 更是在中医学者中得到较为普遍的认可。“固肾健脾法”是张忠德教授在继承晁恩祥教授“从肺肾论治”的基础上, 进一步提出治疗CVA的方法, 故缓解期的治疗当以调补肺、脾、肾为根本。根据中医“治未病”理念, “未病先防”, 配合中药调理, 预防疾病复发, 防止CVA急性发作。张忠德教授强调, 缓解期以调脾补肾为要, 以疏风宣肺、调脾补肾为治疗大法。张忠德教授对于调脾药物常选用炒白术、党参、黄芪、大枣等;补肾阴药物常选用菟丝子、山茱萸、熟地黄、桑椹等;补肾阳药物常选用淫羊藿、巴戟天、熟附子、肉桂等;久咳病程较长者选加活血化瘀之品, 如丹参、当归等。
病案举例
患者某, 男, 23岁, 因“反复咳嗽1月”至广东省中医院门诊就诊。既往CVA病史, 未行系统诊治, 近3年每因受凉或异味刺激后咳嗽加重。2013年10月17日首诊, 症见精神疲倦, 乏力, 咳嗽, 咽痒即咳, 呛咳为主, 喉中异物感, 舌淡红, 苔薄白, 脉浮。西医诊断:CVA;中医诊断:咳嗽 (风寒束肺) , 治以疏风散寒, 宣肺止咳利咽。方药:橘红10g, 细辛3g, 五味子10g, 蜜麻黄6g, 前胡15g, 紫菀15g, 蜜枇杷叶15g, 射干15g, 白术15g, 淫羊藿15g, 桑椹20g。7剂, 水煎服, 日1剂。
二诊 (2013年11月14日) :服中药2剂后咳嗽明显缓解, 咽痒改善, 服药7剂后已无明显咳嗽咽痒不适, 但不慎受凉后再次出现咳嗽加重, 气道痒感, 少许胸闷, 遇冷空气及刺激性气味时尤甚, 舌淡红, 苔白, 脉浮。治以疏风宣肺、散寒解痉为则, 调整中药处方为:蜜麻黄5g, 五味子10g, 前胡15g, 紫菀15g, 紫苏子15g, 射干15g, 蜜百部15g, 地龙10g, 枳壳10g, 麦冬15g, 盐山茱萸20g。5剂, 水煎服, 日1剂。
三诊 (2013年11月19日) :诉精神可, 咳嗽缓解, 偶有呛咳, 汗多, 眠差, 舌淡红, 苔薄白, 脉细。以疏风宣肺、益气健脾为大法。调整方药为:蜜麻黄5g, 地龙10g, 紫菀15g, 射干15g, 紫苏子15g, 炒白术20g, 淫羊藿15g, 菟丝子15g, 续断15g, 熟地黄15g。7剂, 水煎服, 日1剂。
四诊 (2014年2月20日) :治疗4个月后, 患者再次就诊, 诉无明显咳嗽, 偶有干咳, 纳眠可, 二便调, 舌淡红, 苔薄白, 脉细。治以疏风宣肺、调脾补肾, 方药调整为:蜜麻黄5g, 地龙15g, 紫菀15g, 紫苏子15g, 五味子10g, 黄芪20g, 炒麦芽20g, 淫羊藿15g, 补骨脂15g, 黄精15g, 桑椹15g。7剂, 水煎服, 日1剂。2014年3月随诊至今, CVA急性发作频率明显减少, 纳眠可, 二便调, 遂坚持门诊跟踪治疗。
按:此病例为临床常见典型CVA, 症状典型, 反复发作;张忠德教授根据多年肺系疾病临床治疗经验, 采用分期分型辨证论治。中医药防治对于缓解和减轻CVA临床症状、提高生活质量、减少复发起到了举足轻重的作用, 且已经达到呼吸疾病学者的共识, 多年临床证实有效。
笔者认为, 根据CVA的不同分期制定防治方案, 并构建疾病追踪管理指导系统, 实现疾病的全程管理, 将会更好地提高患者的依从性和临床疗效。
参考文献
来源：中华中医药杂志 作者：叶家荣 高峰 唐丽娟 张瞳 张忠德