王九峰， 乾隆嘉庆年间名医， 自少习歧黄之术， 家 学渊博， 其学术思想开后世“孟河学派” 之先河 。《王 九峰医案》 ［1 ］ 为其思想集大成之作， 医案记载平正通 达， 析理深入浅出， 用药精当， 制剂灵活， 较全面地反映 了王氏疾病辨治的经验及学术成就。对哮病的辨治， 王氏重视肺、 脾、 肾三脏在发病过程中的相互作用， 注 重后天中焦脾胃的转枢， 强调先天肾的精气贮藏。
1 病因病机
1. 1 病因 肺为五脏之华盖， 清虚之所， 娇弱而不耐 邪， 外合皮毛， 下荫于肾。哮病之变， 必为久生。盖因 髫年宿哮之根， 发今时之病， 强调遗传因素在哮病发病 过程中的重要作用， 如其医案中“髫年宿哮” “髫年咳 嗽 ” “髫年哮喘 ” “哮喘起自髫年” 等为之佐证。 哮不发时亦如常人， 发时则喘呼不得平卧， 缘何而 发? 王氏认为哮病多 “起自风寒” ， 强调风寒为哮病发 作的重要诱因， 不仅体现在哮病发作的时节， 亦体现在 治则治法中， 如 “秋冬举发 ” “每遇秋冬即发 ” “寒束肺 俞 ” “寒客肺俞 ” “风寒外束” 及“外受风寒郁遏” 等， 治 有 “温肺化痰” 之法。
《黄帝内经》 曰 :“正气存内， 邪不可干;邪之所凑， 其气必虚” ， 素体强健， 哮可安稳， 若体虚正亏， 一有诱 因， 即可发病。王氏指出体虚病后之状态， 亦是哮病发 作的原因之一。哮本有夙根， 反复发作， 经久累及脾 肾， 肾乃先天之根本， 精气之始原， 脾为后天之本， 精气 之化源， 脾肾亏虚则正虚不能御邪， 故哮有“每遇劳 碌， 触邪即咳” 者， 亦有 “操劳易饥， 精神疲倦” 即发者。 王氏指出， 素有哮之妇人， 产后下虚最多， 易使痰饮上 泛变生哮喘， 故应注意产后调理。
此外， 情志因素不容忽视， 素来善饮善怒， 土为木 乘， 怒则气上， 易致痰随气升， 诱发哮喘。因此， 王氏指 出 “不宜烦劳动怒” 。与此同时， 王氏强调失治误治亦 为哮喘发作的又一诱因 ， “因循怠治， 致令邪郁肺络， 变生哮喘” 。
1. 2 病机 哮病本质在于夙根之“伏痰” ， 朱丹溪言 “ 哮喘专主于痰” ， 义为哮病辨治应以痰为核心。痰既是 病理产物， 又是致病因素， 王氏阐述为 “液败为痰， 痰成 窠臼 ” 、 “液变为痰” 等 。“液” 为之何 ? 《灵枢·决气》 曰 :“ 谷气入满， 淖泽注于骨， 骨属屈伸， 泄泽补益脑髓， 皮肤泽润， 是为液 ” ， 《灵枢·五癃津液别》 指出津液之 中 ， “ 液” 为 “流而不行者” ， 同时 《类经·藏象类》 注曰: “ 液者， 津之浊者也” 。上论可以看出 ， “液” 为人体正常 生理需求， 只有当机体水液生成、 运化、 输布功能障碍 时， 液可变为病理产物痰饮， 此中清稀者饮， 稠厚者为 痰。王氏提出由液变痰， 实质揭示了哮病发生的病理变 化:肾阴虚虚火可炼液为痰， 肾阳虚可致阳虚水泛为痰， 中焦亦得不到真火之温煦， 聚湿生痰， 上贮于肺而影响 肺之气机升降， 输布功能失常， 亦不能主气， 而致痰浊内 蕴。痰生有源而疏泄无道， 结成窠臼。
与此同时， 在承袭前人理论的基础上， 王氏认为， 哮病除痰饮为患之外 ， “伏风” 亦为其发病的重要病 机， 其多次论述“伏风为患 ” “肺有伏风” “风伏肺经” 及 “肺蕴风痰” 等， 义为强调 “伏风” 在哮病发病过程中 的重要作用。风何以伏肺? 王氏提出“阴阳两伤， 脾 肾双亏， 以致风伏肺经” 。正虚邪凑， 正气无力抗邪外 出， 且风邪无力单独致病， 必伏肺而不出。风为百病之 长， 一有外风引动， 肺之伏风(内风)作乱， 哮喘作矣。 因此， 哮病虽以肺之症状为表征， 但“伏风与伏痰 (饮)” 为该病之窠臼， 肺、 脾、 肾亏虚乃该病之实质， 辨 证治疗均应以此为圭臬。
2 辨证论治
2. 1 五行生克， 子母相及 五行之生克制化， 作为一 种思维方法贯穿于中医学理论体系的各个方面， 它可 以阐释人体的生理病理， 指导中医诊断与临床。王氏 将 “五行相生相克 ” 、 “子母相及” 之理论运用于哮病的 辨治中 ， “培土生金 ” “金水相生” 之法尤效。王氏言咳 甚致使哮病复作， 缘痰多气阻， 迫津外泄而出现额上有 汗之症， 是为肺虚不能主扬诸气， 肺气不降;脾虚中气 不能树定中枢;肾虚诸气不纳， 宜调中养肾， 纳气归窟: 党参、 茯苓、 半夏、 姜和枣健运中州以化痰， 树定中气; 独一味海参益肾填精;苏梗顺气宽中， 助麻黄宣肺平 喘， 此取子母相生之法。若形丰脉软， 秋冬咳喘， 痰带涎沫红丝， 此乃风痰盘踞， 外强中干， 补散兼难， 最宜培 土生金:六君以健脾化痰;杏仁与桔梗宣降相因， 调和 气机， 祛痰止咳;苏梗顺气宽中 ［2 ］ ;一味胡桃补虚散寒。 若便溏浮肿， 喘不得卧， 以六君和薏苡仁、 建莲补中益 气， 化痰祛湿， 霞天曲豁沉疴痼痰 ［3 ］ ， 大腹皮豁痰下气， 土旺自能生金。
2. 2 外感内郁， 宣清凉散 《黄帝内经》 曰 :“诸气膹 郁， 皆属于肺” ， 肺为华盖， 居上焦阳位 ， 《经》 以需邪阳 受之， 阳受之则入六腑， 入六腑则身热不得卧， 上为喘 呼是也。哮病发作， 多有诱因， 外感风寒多为起元。遇 冷而发者， 最宜参苏温肺汤。风寒外束闭肺， 肺气宣降 不利则气壅作喘。王氏言应以“清剂扬之” ， 观其方， 为小青龙加杏仁、 茯苓， 虽喘作以风寒为主， 但内有痰 饮作祟， 故应宣肺散寒以扬之， 兼以清痰化饮。若痰火 内郁而致喘促， 脉洪而滑， 应清肃上焦:麻黄杏仁， 刚柔 并济， 宣肺止咳平喘;桔梗主升， 升而复降， 宣肺快膈而 消痰， 枳壳主降， 降而复升， 宽胸利膈而消痰 ［2 ］ ;黄芩配 半夏， 最善清上焦火热之痰热壅肺 ［4 ］ ;生姜开痰， 安受 伤之脏腑。若外受风寒郁遏， 内因胃火上升， 寒热相 搏， 脏腑失其清肃， 气机壅滞而喘， 王氏言治需凉散。 “凉” 中焦之胃火 ， “散” 外感之风寒， 予麻杏石甘汤合 麻黄汤。若寒束肺外， 火郁肺中， 痰凝饮聚为患之寒包 热， 杏仁降气宣肺以散寒， 配伍前胡， 苦泄肺气， 寒能清 热， 降可除痰， 以芥子温肺化痰， 最后以二陈汤健脾渗 湿化痰， 共奏散寒泄热、 健脾化痰之功。
2. 3 上实下虚， 补脾益肾 肺为气之主， 肾为气之根， 肺主出气， 肾主纳气， 实喘治肺， 虚喘治肾。阴阳两伤， 脾肾双亏， 下元虚衰， 正气不固， 以致风伏肺经， 哮喘屡 发。王氏认为此种哮喘， 以肺实喘咳为表现， 其本质为 脾肾虚衰， 不扶土无以生金， 不固下无以清上， 固下即 清上， 下实肺自安， 治宜固肾扶土， 予六味六君去萸肉， 加西洋参可常服调治。萸肉温涩， 常服恐闭邪助痰生 热， 故去之;洋参补益元气， 亦可滋阴 ， 《本草便读》 言: “如补虚而清肺， 西洋参甘苦性寒， 欲益气以培脾， 东 洋参甘温力厚” ， 由此可见， 补虚清肺， 西洋参犹宜。 若年老下元虚衰， 无邪而虚喘者， 宜填补， 上病治下:六 味去泽泻、 丹皮之“泻剂” ， 加龟板、 五味、 磁石、 车前。 丹溪云:(龟板) 属金而有水， 阴中阳也， 大有补阴之 功 。《神农本草经疏·卷十二·虫鱼部上品》 曰 :“肾 为五脏阴中之阴， 阴虚则火热偏至， 此药补肾家之真 阴， 则火气自降而寒热邪气俱除矣” ;磁石与五味子， 益肾纳气平喘;车前降而不泻， 行而有补， 配伍益肾之 品可益肾， 又可解六味无泻剂之滋腻， 无助热之嫌。 2. 4 补虚泻实， 治病求本 哮病之作， 不外乎肺、 脾与 肾三脏调畅气机、 津液输布功能失常， 而导致脏腑功能 紊乱的原因， 才是治疗的关键。肾不纳， 则诸气浮;脾 不健， 则诸湿聚;诸湿聚， 则气浮肺举， 因果循环。肾虚 精不化气， 肺损气不归精， 精气亏虚以致呼吸短促不能 接续， 提之不能升， 咽之不能降， 此为下损于上， 元海无 根， 子午不交， 而致孤阳上越， 治以大补下元:熟地、 当 归、 人参与甘草， 滋阴养血， 益肾平喘， 所谓 “血为气之 主， 气为血之帅 ” 、 “气血同源” ， 人参大补元气以化精， 熟地甘温填精补血， 以培补下元而定喘祛痰， 当归养血 和血， 理血中气， 三药合用以填元海之空虚;独一味肉 桂， 温经通脉， 温阳化气， 补命门之火以助气化， 达到引 火归元之目的。若上焦微热， 肺脾气虚， 王氏常用洋 参、 麦冬及五味子， 气阴双补， 洋参性凉而不助热。若 上焦热甚而实， 烦渴多饮， 是为火燥伤金， 以生石膏配 知母清热泻火， 生石膏辛甘大寒， 清肺胃之实热， 重在 “清” ， 知母苦寒质润， 守而不走， 滋阴降火， 重在 “滋” ， 一清一滋， 可清热保津;沙参补肺胃之阴， 麦冬益胃润 肺， 两药合用甘寒救液， 清养肺胃 ［2 ］ ;生地滋阴生津而 泄伏热， 方中配伍牛膝以引火下行， 全方共奏清热泻 火、 养阴生津之功。若气从少腹上冲而喘， 乃水虚不能 制火， 取 “壮水之主， 以消阴翳” 之义， 治以壮水制火， 予六味加黄柏及龟板。若哮喘日久， 遍服六味、 六君、 三子、 八仙及小青龙而不效者， 是伏风痰饮为窠为臼， 肺、 脾、 肾三脏同时受累， 必三脏同调， 以真火以煦和， 真水以滋润， 使中气为之斡旋， 方克而有济， 王氏予金 匮肾气和归脾汤调治， 加宣风豁痰之品， 如海浮石、 防 风、 醉鱼草花等， 以奏标本兼治之效。
3 全程序贯， 瘥后防复
王氏熟谙 “急则治标， 缓则治本” 之理， 哮病发作 应辨证先救其急， 待咳喘平后以扶正防复。王氏载风 痰郁热化燥案， 患者哮喘痰鸣， 舌燥唇干溲混， 巅疼食 减， 脉滑而数， 应先清燥救肺， 救急之标。又虑肺脏娇 嫩， 恶寒无热， 苦寒之药恐戕生发之气， 故和缓清之。 待溲色清， 诸恙退， 形神复振， 眠食俱安， 概已清上源之 水、 导州都之热， 宜扶正防复。然金秋燥气加临， 恐肺 旺无制， 应仍清上， 兼顾固本， 予六味更熟地为生地， 减 山茱萸， 加羚羊角、 地骨皮、 杏仁、 麦冬及芦根等宣、 清、 润、 养肺脏之品， 辅以陈皮、 砂仁健脾化痰， 沉香降气纳 气以归肾元， 实为瘥后防复之道。王氏强调， 哮喘日 久， 脉沉滑而疾， 此为肾气亏虚而不能透邪外达， 以致 风伏肺络， 应先补土生金， 后以和养肺胃。三子养亲、 苏子降气及小青龙等均为急性发作时祛邪峻剂， 不宜 常服。大气发泄之时， 以六君固护中焦兼化痰祛饮;苏 梗以宽胸顺气调畅气机;牡蛎咸寒， 一则清郁结之痰 火， 二则入肾补肾正气， 更加胡桃肉、 冬虫夏草补养先 天之精气以固肾元， 此为治本之法。
由此可见， 王九峰辨治哮病， 抓核心病机为关键， 提出 “伏风” 在哮病发病过程中的重要作用。其运用 脏腑五行生克制化阐述病机， 并运用于诊疗之中。处 方用药味少精当， 重视扶正补肾， 强调培中运土。在临 证中， 治标中蕴补， 治本中亦兼散邪， 而祛痰利气为治 疗之关键。同时， 哮病有发有缓， 全程并治亦为其治疗 特色， 强调药养兼济， 发作期颇重祛痰平喘， 不主攻 伐 ［5 ］ ;瘥后扶正补养， 在组方时， 选取经典方药金匮肾 气丸、 六味地黄丸、 四君子汤及六君子汤等加减化裁， 随机应变， 法度合辙， 皆切合临床实用， 其辨治哮病经 验不愧为后世圭臬。
来源：上海中医药杂志 作者：王盛隆 王强