五苓散加味治疗盐敏感性高血压28例
高血压病是目前最常见的慢性疾病之一, 具有较高的发病率, 危害重, 给社会、家庭和个人造成了巨大的经济负担[1]。流行病学调查显示, 中国高血压患病率呈逐年上升趋势, 2012年全国年龄≥18岁成人高血压患病率已升至25.2%[2]。其中盐敏感性高血压是原发性高血压的一种重要类型, 盐负荷后血压升高明显者称为盐敏感者, 与盐敏感相关联的高血压称为盐敏感性高血压[3,4]。多项流行病学调查显示, 中国一般人群中盐敏感者占15%～42%, 在高血压患者中盐敏感者占28%～74%[5]。因此, 治疗盐敏感性高血压对提高中国高血压控制率具有重要意义。盐敏感性高血压的形成涉及内分泌、代谢、免疫、遗传等多方面的因素, 目前的治疗主要包括利尿剂、钙离子拮抗剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂, 但各方案均不能全面顾及, 而中医具有整体观念的优势。笔者临证运用五苓散加味治疗盐敏感性高血压取得良好疗效, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2017年9月至2018年2月就诊于安阳市中医院中西医结合高血压诊疗中心的患者28例。其中男17例, 女11例;年龄25～56岁, 平均 (38±4.61) 岁;病程最短2个月, 最长16年。28例患者均诊断为原发性高血压1级或2级, 同时应用急性盐水负荷试验诊断为盐敏感性高血压。
1.2 诊断标准
参照《中国高血压防治指南2010版》高血压诊断标准[6], 在未使用降压药物的情况下, 非同日3次测量血压, 收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg (1 kPa=7.5 mm Hg) 。其中1级高血压收缩压≥140～159 mm Hg和/或舒张压≥90～99 mm Hg, 2级高血压收缩压≥160～179和/或舒张压≥100～109 mm Hg。参照《盐敏感性高血压的诊断和机制》[7], 行急性盐水负荷试验:第1日随意饮食, 晨起8∶00测血压3次, 随即开始静脉滴注0.9%氯化钠注射液2 000 mL (滴速500 mL/h) , 午间12∶00氯化钠注射液滴注完毕时, 再测量3次血压;第2日全天低钠饮食 (含钠量10 mmol) , 于10∶00、14∶00、18∶00分别口服呋塞米40 mg, 测量10∶00及18∶00血压各3次。盐负荷末平均动脉压较试验前升高≥5 mm Hg, 或钠消减期末平均动脉压下降≥10 mm Hg为盐敏感。
1.3 纳入标准
同时符合原发性高血压1级或2级及盐敏感的诊断标准;年龄18～80岁;未服用降压药物者。
1.4 排除标准
药物过敏者;哺乳期或妊娠期女性;严重肝肾功能损害者;心脑血管疾病急性期者;有严重心脑血管疾病并发症者。
2 治疗方法
28例患者均随证施治给予五苓散加减。五苓散基础组成:猪苓9～12 g, 白术9～12 g, 茯苓9～12 g, 泽泻15～18 g, 桂枝6～9 g。若头痛头晕甚者, 加天麻、蔓荆子以息风止痛;若目昏眼花甚者, 加枸杞子、菊花以养肝明目;若身重困乏甚者, 加木通、茵陈以清热利湿;若腰酸腿软甚者, 加牛膝、熟地黄以滋肾强筋;若肢体浮肿甚者, 加冬瓜皮, 玉米须以利水消肿。水煎服, 每日1剂, 水煎400 mL, 早晚分2次温服。治疗观察期为1个月。
3 疗效观察
3.1 疗效评定标准
参考《中药新药临床研究指导原则》[8]评定治疗效果。显效:舒张压下降≥10 mm Hg并降至正常或下降20 mm Hg及以上;有效:舒张压下降虽未达10 mm Hg但降至正常, 或下降10～19 mm Hg;无效:未达到上述水平者。总有效=显效+有效。
3.2 结果
28例患者, 显效3例, 有效17例, 无效8例;总有效率为71.4%。治疗观察期间, 患者均未出现明显不良反应。
4 讨论
盐敏感性高血压的发生机制主要包括以下4个方面[9]。①肾脏机制:肾脏的钠钾代谢障碍使肾脏对Na+处理能力失调;肾脏滤过系数下降和肾小球Na+重吸收率增加水钠潴留。②血管机制:盐敏感者存在血管内皮功能失调, 盐负荷后内源性一氧化氮 (NO) 代谢障碍, 进而参与高血压形成。③中枢机制:阻断中枢交感神经系统可以防止或逆转Dahl大鼠高盐负荷后的血压升高, 说明中枢机制可能参与了盐敏感高血压的形成。④第三组织间隙机制:在皮肤间质中存在一个新的盐存储区域, 其中含有的大量蛋白聚糖中的糖胺聚糖可结合Na+, 从而不再对渗透压起作用, 构成第三间隙的缓冲作用, 这可能是盐敏感性形成的一种肾外机制。总之, Na+代谢异常, 机体钠水潴留是盐敏感性高血压的主要病理机制。
五苓散为《伤寒杂病论》之经典方, 是太阳病表里双解法代表方之一, 功效为健脾利水, 温阳化气[10]。《伤寒杂病论》第71条载:“太阳病, 发汗后, 大汗出, 胃中干, 烦躁不得眠, 欲得饮水者, 少少与饮之, 令胃气和则愈。若脉浮, 小便不利, 微热, 消渴者, 五苓散主之。”方中泽泻为君, 直达肾与膀胱, 利水渗湿;臣以茯苓、猪苓增强利水渗湿之力;佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓:“膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 气化则能出矣。”膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾, 故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水。诸药相伍, 甘淡渗利为主, 佐以温阳化气, 使水湿从小便去[11]。《古今名医方论》中曾述:“五苓散一方, 为行膀胱之水而设, 亦为逐内外之水饮之首剂也。”因此虽然本方所治之证不一, 但其基本病机为气化不利, 水湿内盛。
笔者临床观察发现, 五苓散加味治疗盐敏感性高血压有良好效果。多项现代药理学研究显示, 五苓散可将身体组织及组织间隙内多余水分从肾脏排泄, 促进以Na+为主的电解质的排出, 达到利尿效果, 但并不产生电解质紊乱[12,13,14]。结果与上述理论相契合。因此, 运用中医中药治疗盐敏感性高血压值得进一步观察研究。
参考文献
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来源：中国民间疗法 作者：陈珊珊