王灿晖辨治慢性萎缩性胃炎临床经验撷菁
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）是临床常见的消化系统疾病， 以胃黏膜上皮 和腺体萎缩、 固有腺体数目减少、 黏膜变薄、 或伴有 不同程度的肠上皮化生和异型增生为病理特点， 为 胃癌前病变。 及时治疗CAG以逆转病理改变对防止 胃癌发生有重要意义。 王灿晖教授从事中医教学、 临床、 科研六十余载， 精于医理， 勤于临床， 在治疗 CAG方面有丰富的经验， 现将其经验介绍如下， 以飨 同道。
病机浅释
1. 脾虚胃弱是发病基础 王老师认为， 脾虚胃 弱是CAG的发病基础， 并且贯穿本病的始终。 首先， 脾虚胃弱是本病发生的根本内因， 如《脾胃论》云： “历观诸篇而参考之……若胃气之本弱， 饮食自倍， 则脾胃之气既伤， 而元气亦不能充， 而诸病之所由生 也” 。 其次， 脾胃为 “后天之本” ， 气血生化之源， 又 位居中焦乃气机升降之枢纽， 随着当今社会人类生 活压力不断增大， 或饮食不节、 或情志失调、 或劳逸 过度、 或滥服药物， 致使脾胃受损， 脾升胃降失调， 气 血运化不及， 终致脾胃虚弱。
2. 胃有郁热是发病关键 CAG患者多因情志失 调、 肝气不疏， 久而久之则产生郁热， 或因病情反复 迁延不愈， 久病耗伤阴液而生热， 或因痰饮积食郁滞 于胃而生郁热， 或因瘀血内停， 郁久不消而化热。 王 老师认为， 在这种慢性内伤杂病迁延日久后， 极易出 现多脏腑功能紊乱， 致气血津液运行失畅， 继而产 生郁邪， 成为本病发生的重要病理基础， 朱丹溪有 云： “气血冲和， 万病不生； 一有怫郁， 诸病生焉。 或 郁久而生病， 或病久而生郁……故凡治病， 必参郁结 治之” 。
3. 气滞络瘀使疾病迁延 王老师认为 “滞” 和 “瘀” 亦是CAG的主要病理特点。 一方面， 脾胃同居 中焦， 脾以升为健， 胃以降为和。 脾胃虚弱， 或外邪袭 表、 情志失调、 饮食失宜， 均可致脾胃气机阻滞。 另 一方面， 气滞可导致血流变缓， 凝涩成瘀， 加之本病 大多由浅表性胃炎发展而来， 病程漫长， 反复不愈， 致胃络失和， 使瘀血之证加重。 如《素问·痹论》 曰： “病久入深， 营卫之行涩” 。 气血凝滞， 营卫不和， 胃 络瘀阻， 致使疾病迁延。
辨治经验
1. 调和脾胃， 健脾养胃为先 《脾胃论》 曰： “阴 阳应象大论云： 谷气通于脾……饮入于胃， 游溢精 气， 上输于脾。 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输 膀胱” ， 脾胃乃 “后天之本” ， 是故善治诸病者， 先调 和脾胃。 王老师认为， CAG病情迁延不愈， 脾胃运化 功能受阻， 致使气血生化不足， 故患者会出现胃脘痞 满、 隐痛、 能食难化、 神疲乏力、 大便稀溏、 舌胖、 舌 边有齿印、 脉细等 “中虚” 症状， 且本病根本于脾虚 胃弱， 故先从调和脾胃、 健脾养胃入手。 常用四君子 汤化裁， 药用太子参、 茯苓、 白术、 山药益气健脾养 胃。 现代研究表明， 四君子汤在神经系统、 内分泌系 统、 免疫系统上可能分别通过改善单胺类神经递质 含量、 调节胃肠激素、 性激素及甲状腺激素含量、 提 高胸腺指数及脾脏指数等机制调节脾虚证 [1] 。
2. 清解郁热， 调理气机为要 《医碥》云： “盖 郁未有不为火者也， 火未有不为郁者” ， 即郁热证是 热郁结于内， 气机升降失调， 出入不利所致。 CAG患 者因情志失调、 病情反复迁延不愈、 痰饮积食瘀血 郁久于胃而生郁热， 故可出现胃脘灼痛、 胁痛、 口干、 口苦、 嘈杂、 善太息、 大便干燥、 舌红苔黄等症状。 王 老师认为 “郁” 是主要病理， 当以宣散郁闭辅以清热 为治疗方法， 郁热清、 气机调， 而诸症消。 临证选用 左金丸合半夏泻心汤加减以辛开苦降、 清郁热、 调气 机。 现代药理学研究认为， 左金丸可抑制胃黏膜恶性 增殖， 使细胞恢复增殖与凋亡的平衡， 从而达到抗胃 癌的作用， 半夏泻心汤则可以双向调节胃肠运动、 保 护胃黏膜、 清除幽门螺杆菌 （Hp） 、 增强免疫力等， 两方合用则可以保护胃黏膜、 防止黏膜恶化、 改善患 者临床症状 [2-3] 。
3. 理气和血，虚实标本兼顾 “胃宜降则 和” “六腑以通为用” ， 故胃宜通降。 无论外感内伤 均可影响胃腑功能， 致使胃失和降， 气机不畅， 症见 胃脘胀满或胀痛、 嗳气、 纳呆、 呃逆、 咽部不适、 焦 虑抑郁、 大便干结或稀溏、 脉弦等。 脾虚胃弱是CAG 的根本病因， 根据 “气为血之帅， 血为气之母” ， 脾气 虚， 血液难以被推动而成瘀， 瘀血内停， 故CAG患者 亦可见到胃脘胀满或刺痛、 舌质紫暗或有瘀斑瘀点、 脉弦涩等症状。 临证用药时则在健脾养胃的基础上 灵活运用理气活血之品， 如半夏厚朴汤、 枳术汤、 丹 参饮， 以标本虚实兼顾。 药理研究显示， 半夏厚朴汤 有改善咽喉食管部异物感、 焦虑抑郁、 消化不良、 促 进胃排空功能 [4] ， 枳术汤可促进肠组织胃动素含量， 进而增强小肠的推动作用 [5] ， 丹参饮具有改善血液循 环、 促进消化功能、 镇痛的作用 [6] 。
治疗特点
1. 重视病证结合 王老师在治疗本病时， 强调 以中医辨证论治、 整体观念为基本原则， 重视宏观 辨证与微观辨病相结合。 宏观辨证即通过四诊来辨 疾病的虚、 实、 寒、 热， 并注意证候间的相互转化。 微观辨病是利用现代医学的Hp检测、 电子胃镜及病 理检查等来丰富中医四诊， 不仅可用来明确CAG的 诊断， 而且使医生更准确、 更全面地认识CAG的本 质， 且更好地把握本病的演变规律。 CAG属中医 “胃 脘痛” “嘈杂” “痞满” 等范畴， 其临床症状多表现 为胃脘疼痛或胀满不适、 嗳气、 纳呆、 嘈杂等。 王老 师临证时尤重视： ①胃脘症状： 胃脘隐痛者， 多为脾 气虚弱； 胃脘灼痛者， 多为肝胃郁热或胃阴不足； 胃脘 胀满或胀痛者， 多为肝胃气滞； 胃脘刺痛者， 多为胃 络瘀血。 ②舌苔特征： 舌淡胖且有齿痕者， 多为脾气 虚弱； 舌红嫩苔少甚至无苔者， 多为胃阴不足； 舌红 苔黄者， 多为肝胃郁热； 舌红苔黄厚腻者， 多为脾胃 湿热； 舌紫或有瘀点、 瘀斑者， 多为胃络瘀血。 ③大 便表现： 大便溏薄者， 多为脾气虚弱； 大便干结者， 多 为肝胃郁热或胃阴不足。 对于临床症状不明显者， 则 需要结合现代西医学的相关检查。 对Hp （+）者， 适当 加用黄连、 黄芩、 蒲公英等杀菌； 对伴有糜烂或溃疡 者， 加黄芪、 白及、 乳香、 瓦楞子等护膜愈疡； 伴有胆 汁反流者， 用加味连苏饮利胆抗炎； 伴有肠上皮化生 或异型增生之胃癌前病变者， 用白花蛇舌草、 丹参、 莪术等药防癌抗癌。
2. 用药平和灵活 王老师用药轻灵平和， 遵吴 鞠通 “治中焦如衡， 非平不安” 之则， 时刻顾护脾胃 正气， 临证多用药性平和之品， 避免大寒大热， 处方 中药味一般为13味， 药量多在3-12g， 少数药剂量为20-30g。 王老师在明确CAG的病理基础和治疗方法 后， 自拟加味连苏饮和健脾益胃汤作为基本方， 并在 此两方基础上随证加减， 疗效颇佳。 两方合为黄连 5g， 紫苏叶10g， 吴茱萸3g， 郁金10g， 焦栀子10g， 姜 半夏10g， 厚朴花10g， 蒲公英30g， 太子参20g， 焦白 术10g， 炒枳壳10g， 茯苓12g， 山药12g， 鸡内金10g， 焦山楂10g， 石斛12g， 黄芩10g， 白花蛇舌草20g， 莪术 10g， 仙鹤草20g。 前方可清郁热、 消滞气治标， 后方 则补气阴、 清郁热、 理气血标本兼顾。 临证时若脾 气虚弱较明显， 则加黄芪健脾益气； 若以胃阴不足 为主， 则加麦冬养胃生津； 若肝郁气滞显著， 则加青 皮、 香附疏肝理气； 若气血失和， 胃脘刺痛， 则加炮 山甲、 丹参、 延胡索活血通络止痛； 若见泛酸， 则加 煅瓦楞子制酸护膜； 若呃逆严重， 则加刀豆壳降逆止 呃； 若见失眠严重， 则加酸枣仁、 石菖蒲、 炙远志安 神定志。 若大便干结较著， 则加瓜蒌仁、 柏子仁润肠 通便。
验案举隅
患者某， 女， 56岁， 2016年1月20日初诊。 主诉： 反复胃脘胀满不适5年余。 患者近年来胃脘胀满加 重， 于东南大学附属南京江北人民医院行电子胃镜 检查， 内镜示： 慢性轻度萎缩性胃炎伴胆汁反流； 病 理诊断： （胃窦部）轻度慢性萎缩性胃炎。 后经中西 医治疗， 效果不佳， 慕名求治于王老师。 刻诊： 患者 形体消瘦， 面色少华， 精神抑郁， 胃脘胀满不适， 进 食后尤著， 伴口干， 饮食一般， 二便调， 舌红苔薄， 脉 弦。 西医诊断： CAG； 中医诊断： 痞满； 辨证： 胃热气 滞； 治法： 清热和胃； 处方： 加味连苏饮； 药用： 黄连 5g， 紫苏叶10g， 焦白术10g， 吴茱萸3g， 郁金10g， 炒 枳壳10g， 焦栀子10g， 蒲公英30g， 炒白芍12g， 姜半夏 10g， 鸡内金10g， 厚朴花10g， 香附10g， 青皮10g。 7剂， 水煎服， 分早晚2次温服。
2016年1月27日二诊： 患者胃脘胀满好转， 时感胃 脘隐痛， 神疲乏力， 口干 ， 纳可， 二便正常， 舌胖红嫩， 脉细。 气阴不足偏著， 予健脾益胃汤加减， 药用： 太子 参20g， 焦白术10g， 香附10g， 炒枳壳10g， 莪术10g， 石 斛12g， 延胡索10g， 黄连5g， 砂仁4g， 炒白芍12g， 仙鹤 草20g， 白花蛇舌草20g， 厚朴花10g。 再服7剂， 服法 同前。
2016年2月3日三诊： 患者胃脘胀满、 隐痛均减 轻， 口稍干， 精神稍佳， 食欲正常， 二便可， 舌红嫩， 脉细， 继用健脾益胃汤加减治疗。 服药至2016年3月 24日， 患者一般情况可， 体质量增加2kg， 面色红润， 胃脘胀满偶作， 余无不适， 继续予前方巩固。 2016年 3月28日， 复查胃镜示慢性胃炎， 病理诊断示（胃窦） 中度慢性浅表性胃炎。
按： 本案中， 患者平素精神抑郁， 日久伤肝， 肝气 郁结而化火， 横逆犯胃， 肝胃不和以致胃脘胀满； 肝胃 郁热耗伤津液， 而见口干； 舌红苔薄、 脉弦亦乃胃热 气滞之征。 王老师认为本病本虚标实， 患者初诊时胃 脘胀满较著， 故根据 “急则治标” 的原则采用清热和 胃的方法治疗标症。 方中黄连、 紫苏叶、 吴茱萸辛开 苦降、 泄胃脘郁热， 辅以香附、 青皮、 郁金疏肝理气， 其效更佳， 蒲公英、 焦栀子苦寒泻火， 同黄连加强清 热作用， 炒枳壳、 焦白术理气消痞， 合苏叶而其力更 强， 姜半夏、 厚朴花降气和胃， 鸡内金健胃助运， 炒白 芍养血柔肝。 诸药同用， 致使热邪去， 郁滞除。 二诊时 患者胃脘胀满较前好转， 但偶有胃脘隐痛， 伴有神疲 乏力、 口干， 舌胖红嫩， 脉细。 证属气阴不足， 胃热气 滞之虚实夹杂证。 故以健脾益胃、 清热理气为治则， 健脾益胃汤加减 “标本兼顾” 。 方中太子参、 焦白术、 石斛健脾气养胃阴， 黄连、 白花蛇舌草清郁热， 香附、 炒枳壳、 砂仁、 厚朴花理气和胃， 炒白芍、 莪术、 延胡 索养血活血止痛， 仙鹤草合白花蛇舌草、 莪术抗癌防 癌。 三诊时患者症状明显改善， 故以健脾养胃汤巩固。 经过2个多月治疗 ， 正气复， 邪气退， 取得理想疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：陈莹莹 鲁晏武 刘涛 王灿晖