江育仁治疗小儿厌食症经验探析
江育仁教授是著名中医学家、 中医儿科学泰斗， 是 本科创始人， 从事中医儿科医疗、 教学、 科研工作 70 余 年， 学验俱丰， 擅长于儿科诸病， 尤其对小儿脾胃病及 急性热病等有深刻研究， 临证时谨守理法， 组方精当。 笔者有幸侍诊， 获益匪浅， 兹将江育仁教授治疗小儿厌 食症的经验总结如下。
厌食是小儿时期的一种常见病症， 临床以较长时 期厌恶进食， 食量减少为特征， 近年来， 儿童厌食症的 发病率呈逐渐增高的趋势， 尤多见于城市儿童 ［1 －2 ］ 。 由于长期摄食不足， 气血化生乏源， 机体营养失调， 可 出现营养不良， 体重减轻， 生长发育迟缓， 免疫力下降， 易患各种呼吸系统、 消化系统等疾病， 是目前常见的影 响儿童生长发育的主要疾病 ［3 ］ 。江育仁教授在小儿厌 食症治疗方面积累了丰富的经验， 总结出本病的基本 病机是脾失健运， 治疗当在辨证论治的基础上采取健 脾助运、 调中消食之法， 倡导脾健不在补贵在运， 必要 时佐以补脾、 疏肝。现将江育仁教授治疗厌食症的经 验总结如下。
1 病因病机
脾为后天之本、 主运化、 生气血， 胃主受纳腐熟水 谷 ， “脾开窍于口 ” ，“脾和则口能知五味矣” ， 所以脾 胃的功能与饮食密切相关。而小儿的生理特点为“脾 常不足” ， 脾胃功能易受损伤。明代医家万全在《育婴 家秘》 中云 : “血气未充， 肠胃脆弱， 神气怯弱， 脾不用 事， 其气尚弱， 乳食易伤” ， 指出小儿出生时体弱脏气 不充， 若后天喂养失当或疾病、 环境和季节的影响， 均 可损害脾胃， 阻碍运化， 导致脾胃虚弱、 肝脾不调， 即出 现厌食 ［4 －5 ］ 。江育仁教授治疗小儿厌食症多年， 认为 本病病机主要为脾失健运， 也与脾气亏虚及肝火旺盛 密切相关。
1. 1 脾失健运 江育仁教授认为本病多由喂养不当、 疾病影响、 先天禀赋不足等因素引起， 各种因素作用于 儿童， 可导致脾运失健， 胃不受纳， 出现厌食。脾运失 职， 气血不充， 可导致贫血; 运化无能， 精微不敷， 久延 成疳。江育仁教授 ［6 ］ 对诊治的 300 例小儿厌食证患儿 作了病机证候分析发现， 脾运失健证者占 60. 3% ， 从 而得出其厌食症的病理机制是运化失健。
1. 2 脾气亏虚 万全在《幼科发挥》 中说 : “肝常有 余， 脾常不足者， 此却是本脏之气也。盖肝乃少阳之 气， 儿之初生， 如木方萌， 及少阳生长之气， 渐而壮， 故 有余也。肠胃脆薄， 谷气未充， 此脾所不足也” ， 指出 小儿的生理特点为脾常不足。江育仁教授认为小儿稚 阳未充， 稚阴未长， 若调护失宜可导致脾气亏虚， 脾虚 则运化无力， 饮食入胃， 腐熟无能， 久之则转变为厌食。 其对诊治的 300 例小儿厌食证患儿进行观察发现， 脾 胃气虚证占 34. 7% ［6 ］ 。因此， 江老认为脾气亏虚也是厌食发生的机制之一。
1. 3 肝火旺盛 江育仁教授认为厌食的主要病位在 脾胃， 但与肝密切相关。肝主疏泄， 调畅气机， 协助脾 胃升清降浊， 并疏利胆汁， 输于肠道， 促进脾胃对饮食 物的消化及对精微物质的吸收和传输功能。若肝失疏 泄， 气机郁滞， 易使脾失健运， 出现小儿厌食、 拒食等症 状。脾失健运， 也可导致肝失疏泄， 出现“土壅木郁” 之证， 久则出现气郁化火， 肝火旺盛。江育仁教授经过 多年临床观察发现厌食的患儿多兼有多动、 脾气急躁 等肝火旺盛的特点， 这符合厌食与肝相关的观点。现 代临床观察发现， 随着经济水平的提高及独生子女的 增加， 厌食患儿兼有情志异常的比例升高 ［7 ］ 。因此， 在 厌食病的治疗过程中应兼顾调理肝脏， 使肝气条达， 厌 食自愈。
江育仁教授指出本病大多病程较长， 在疾病的发 展过程中， 各种情况常可相互转化。本病的发病主要 与脾失健运密切相关， 辨证大多属于脾失健运证， 常兼 有肝火旺盛。综上所述， 江育仁教授认为本病产生的 原因有虚实两端， 其虚在脾胃， 以脾气亏虚， 脾失健运 为主; 实者， 多责之于肝失疏泄， 肝火旺盛。
2 治则治法
2. 1 健脾助运， 调中消食 脾主运化， 以运为健， 脾运 则水谷精微四布， 五经并行。江育仁教授认为在脾胃 疾病的治疗上， 偏补则壅碍气机， 峻消则损脾伤正， 治 疗时应根据病情的虚实， 时时以维护脾气为主， 并提出 欲健脾， 旨在运脾， 欲使脾健， 则不在补而贵在运也的 著名观点。在厌食病的治疗中江老多数采取了以 “运” 为主的治法， 注重健脾助运， 予以调中消食、 运脾 开胃之法， 临床上多能取得较好的疗效。
江育仁教授治疗厌食症时， 多在辨证论治的基础 上， 以健脾助运为基本原则， 江老指出运脾法属于 “汗、和、 下、 消、 吐、 清、 温、 补” 八法中的和法， 具有 补中寓消， 消中有补， 补不碍滞， 消不伤正的特点， 用于 治疗小儿脾失运化而致的厌食病最为适用。治疗用药 时首重苍术， 以其为主药， 进行加减治疗。江老认为该 药性味微苦， 芳香悦胃， 可醒脾助运， 开郁宽中， 疏化水 湿， 正合脾之习性， 选用苍术、 佩兰、 陈皮、 鸡内金、 焦山 楂等药物， 经加工制成南京中医药大学附属医院院内 制剂调脾合剂， 该药针对本病脾失健运之病机特点而 设， 前期的研究工作显示 90 例小儿厌食症脾失健运证 患儿给予口服调脾合剂后食欲、 食量及精神状况有不 同程度的改善， 疗效优于葡萄糖酸锌口服液组 ［8 ］ 。调 脾合剂组方中苍术气味芳香， 其辛香开郁， 苦温燥湿， 芳香醒脾， 辛温扶阳， 能开脾气之郁， 疏脾湿之蕴， 散脾 经之寒， 舒脾运之滞， 为运脾要药。因此， 运脾必用苍 术， 张隐庵之 《本草崇原 》 : “凡欲补脾， 则用白术; 凡欲 运脾， 则用苍术” 。其补脾与运脾之区别， 在于白术守 而不走， 苍术走而不守， 故白术善补， 苍术善行， 这与江 育仁教授选用苍术运脾的观点相符。实验研究表明， 以苍术为主药组成的运脾方药， 具有增加体内锌含量， 提高食欲， 增加肠道吸收功能， 调节肠蠕动， 增强免疫， 从而提高儿童营养性疾病治愈率的作用 ［9 ］ 。
2. 2 消中有补， 补不碍滞 脾主运化水谷精微， 食物 的消化虽在胃和小肠中进行， 但需经脾气的推动激发 作用食物才能被消化， 脾气充足， 脾的运化功能健全， 才能发挥其传输水谷精微的作用。若脾气亏虚， 脾运 失健， 则可表现为厌食。江育仁教授强调儿童具有 “易虚易实， 易寒易热” 的生理特点， 因此在治疗脾气 亏虚型厌食症时尤注重 “和” 法， 指出脾气亏虚证不可 妄用补药， 补益药选择时应遵循补中寓消， 消中有补， 补而不滞的原则。万密斋曰 : “今之调脾胃者， 不知中 和之道， 偏之为害， 喜补而恶攻。害于攻者大， 害于补 者岂小哉” 。在治疗厌食症脾气亏虚证时江育仁教授 多选用异功散加减， 该方是在四君子汤的基础上加陈 皮而成， 具有补而不壅， 补而不滞之功效 。《小儿药证 直诀》 中指出“异功散温中和气， 治吐泻不思乳食， 凡 小儿虚冷病， 先与数服， 以助其气。 ” 对于脾气亏虚型 厌食， 应消补兼施， 使补气而不壅滞， 往往能收到事半 功倍的效果。
2. 3 健脾助运， 抑木扶土 江育仁教授认为厌食症的 基本病机为脾失健运， 但部分患儿伴有易怒、 烦躁等表 现， 肝主调畅情志， 因此认为厌食也与肝密切相关。脾 以升为健， 胃以降为和， 脾胃的运化功能， 体现在脾胃 之间气机的升降相因、 平衡协调， 而这与肝的疏泄功能 密切相关。肝主疏泄， 调畅气机， 有助于脾胃之间的气 机升降， 从而促进脾胃的运化功能， 且肝脏还可以通过 影响胆汁的疏泄而影响消化功能。因此， 江老认为厌 食症治疗时应注意健脾助运， 抑木扶土， 少佐疏肝柔肝 之品， 以使脾健肝和， 饮食恢复。
3 讨论
小儿厌食症的好发年龄为 1 ～ 6 岁 ［10 ］ ， 多由先天 不足、 喂养不当、 疾病影响等因素引起， 日久可导致营 养不良、贫血、佝偻病及反复呼吸道感染， 对儿童生 长发育、营养状态和智力发展也有不同程度的影 响 ［11 ］ 。因此， 积极防治小儿厌食症尤为重要。 现代医学研究表明， 厌食症的发生与胃肠动力及 胃黏膜结构变化、 微量元素及维生素缺乏、 Hp 感染及 肠道内菌群失衡， 摄食中枢与胃肠激素等相关 ［12 ］ 。姜 永红等 ［13 ］ 研究发现下丘脑中散在分布着数个调节摄 食行为的关键区， 如弓状核( AＲC) 、 室旁核( PVN) 等， 它们协同合作、相互影响， 形成了一个复杂的食欲调 节网络。外周和中枢脑肠肽分泌紊乱也可影响食欲中 枢功能活动， 进而影响摄食行为， 即脑肠肽 － 食欲中枢 紊乱是小儿厌食发生发展的重要环节。蒋丽蓉等 ［14 ］ 研究发现厌食儿童中幽门螺杆菌感染率明显增高， 对 厌食患儿幽门螺杆菌阳性者给予相应药物治疗后， 症 状明显缓解。因此认为儿童厌食与幽门螺杆菌感染有 着密切的关系。肖满田 ［15 ］ 研究发现小儿厌食与微量 元素有密切关系， 微量元素缺乏不同程度上导致儿童 厌食， 厌食儿童补充硒、 锌制剂可改善和增加儿童食 欲。综上所述， 小儿厌食症是多种因素共同作用的结 果， 西医可从补充微量元素、 服用促进胃动力药、 补充 肠道微生态制剂、 抗 Hp 感染等角度来治疗， 目前尚缺 乏较为理想的治疗方法， 有待进一步深入研究， 中医中 药在改善症状， 缩短病程中具有明显优势。
厌 食症古代医籍中无此病名， 但 “不思食 ” “不嗜食 ” “恶食” 等的描述与本病相似。江育仁教授根据自 己的临床经验指出本病的病机关键在于“脾失健运” ， 治疗时应以“健脾助运” 为基本原则， 辅以补脾、 疏肝 等， 取得了较好的临床疗效。中医药治疗本病有疗效 好， 不良反应少等优势。但由于该病病因复杂， 致使临 床医生往往难以抓住疾病关键， 对证选方。江育仁教 授执简驭繁， 将之概括性地总结为脾失健运， 临床运用 多年， 均取得了令人满意的疗效， 为中医中药治疗厌食 症提供了宝贵的经验和良好的思路。
来源：辽宁中医杂志 作者：袁斌 胡婵婵 王璐