龙江韩氏妇科对卵巢早衰的诊治策略及预防
龙江韩氏妇科是全国首批64家中医学术流派之一, 是医学界的典范, 现已六世相传, 享誉四方。韩氏妇科的学术思想独树一帜, 在全国颇具影响。对卵巢早衰 (premature ovarian failure, POF) 的诊治亦具有独特的建树。韩氏妇科认为, POF的发生与肾、肝密切相关, 其病机主要为肾虚, 精血匮乏, 血海干涸, 水不涵木, 或肝郁, 气机不畅, 肝失疏泄, 气血运行失常, 而致冲任瘀阻血瘀。现将其经验介绍如下。
POF是指女子在40岁以前由于卵巢内的卵泡耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭[1]。临床上表现为继发性闭经, 常伴围绝经期症状, 以低雌激素及高促性腺激素水平为特征。西医认为本病的病因多由遗传学因素、免疫性因素 (自身免疫性疾病) 、医源性因素 (放疗、化疗对性腺的破坏或手术所致的卵巢血供受影响) 或特发性原因 (环境因素损伤、不良饮食和生活习惯、精神压力以及人工流产) 等引起[2]。
中医学中并无POF的病名, 根据其临床症状, 可分别归属于中医学中的“闭经”“妇人脏躁”“不孕症”等范畴。发病机制主要为肾阴亏虚及肝脾两脏失调, 夹有气郁、血瘀等致病因素。《黄帝内经》云:“肾藏精, 主生殖”, 王冰曰:“冲为血海, 任主胞胎”。冲任二脉起于胞中主宰着女性的月经与生殖, 隶属肝肾所司。POF的发病率约占成年女性的1%~3%, 30岁之前发病率约为0.1%, 20岁之前发病率约为0.01%[3]。其原发性闭经中发病率占10%~28%, 在继发性闭经中占4%~18%[4]。POF的发病率近10年来有逐年升高和低龄化的趋势, 甚至不可逆转, 使部分育龄期女性失去了生育机会, 已成为影响女性生殖心理健康和社会稳定不可忽视的因素, 成为医学界的研究热点。据最新研究表明, 中药对POF的治疗具有优势[5]。
肾虚为本, 肝郁为标, 瘀血为致病之源
韩氏妇科认为, 肾虚是导致POF的关键, 中医有肾为先天之本、元气之根之说, 肾主藏精气, 是人体生长、发育和生殖的根本。肾所藏之精化生为血可直接为胞宫的行经和胎孕提供物质基础。肾气旺盛、肾精充足与否对天癸的成熟、月经的产生、孕育胎儿起着主导和决定性作用。中医有“肝肾同源、精血同源”之说。然肝肾同为女子之先天, 冲任二脉与肝肾之经脉息息相关, 肝为藏血之脏, 冲任之本, 所藏之血一部分下注冲脉, 肝主疏泄, 具有调节气机、通利血脉、调节冲任的作用, 胞宫藏泄有序, 蓄溢有度, 方可维持经孕产乳的正常。若先天禀赋不足, 肾气虚弱, 肾精亏损以及大病久病累及于肾;则可影响到卵巢的生理功能;当肝血不足、肝失疏泄, 冲任失调, 亦可影响卵巢储备能力。此外, 女性大多情感细腻, 善忧多思虑, 现代生活竞争激烈, 劳累过度, 压力过大, 人际关系不协调, 职业变化等, 这些都是导致POF的高危因素。
总之, POF的病因十分复杂, 病程较长, 中医素有“久病必瘀”之说。无论是因虚, 致精血不足, 血运不畅;还是因郁, 致肝郁气滞, 血行失畅, 最终均可造成瘀血阻滞经脉, 冲任受阻, 气血无法下达胞宫, 又因为瘀血不除, 伤气损血, 新血难生, 新旧血液枯竭, 血海不能按时满盈, 则经水稀发, 甚则闭止不行。可见瘀血虽不是本病的主导病机, 却是本病产生的重要环节, 对本病的发生有着不容忽视的促进作用。故韩氏妇科认为瘀血既是本病的病理产物, 又是导致本病发生发展的重要因素。
韩氏妇科认为治疗POF关键在于明辨病位与病性, 必求于本, 寻求共性, 并根据中医学理论, 遵《景岳全书·命门余义》中“命门为精血之海……为元气之根……五脏之阴气, 非此不能滋;五脏之阳气, 非此不能发”, 《万氏女科》里“忧愁思虑, 恼怒怨恨, 气郁血枯而经不行”等医家之言。以“肝肾学说”为指导, 四诊合参, 遵“虚则补之, 损者益之”的治疗原则, 提出治疗POF重在补肾、勿忘调肝的原则, 同时兼顾气血, 兼辨它证, 随症加减。尽管POF的病因并非单一, 但其病机最终却离不开肾虚肝郁, 故立助水行舟、滋水涵木、调理冲任法。韩氏妇科认为中医学与西医学虽然自成体系, 但临床有着诸多相通之处, 在POF的诊治过程中, 韩氏妇科以中医为本, 西医为用, 取长补短, 首先结合患者的性激素六项, 妇科超声等相关检查, 以明确体内的激素水平以及子宫内膜及卵巢的情况;其次, 对一些病情顽固或中药吸收能力较差的患者, 可考虑合并激素替代疗法, 模拟人体月经周期中的生理性激素水平, 以期恢复正常月经周期与排卵。尤其对于有生育要求的患者, 应考虑尽快激活卵巢功能, 运用克龄蒙或雌孕激素配合治疗, 以争取孕育的机会。
韩氏妇科常用经验方
加减:若肾阴虚, 水不涵木, 症见精神抑郁, 胸胁胀满, 善太息者, 加柴胡、枳壳以疏肝行气解郁;若阴虚阳亢, 症见头晕目眩, 面红目赤者, 去熟地黄, 加生地黄、石决明、木贼草、钩藤、鳖甲等以育阴潜阳;若肾水不足不能上济心火, 症见心悸怔忡, 眠差多梦者, 加酸枣仁、五味子、远志等以养心安神;若阴虚兼内热者, 加青蒿、知母、黄柏以滋阴清热, 阴虚内热之极致血瘀者, 加大黄、红花、桃仁、丹参以清热凉血, 活血化瘀;若卵泡发育不良, 可加巴戟天、淫羊藿。
加减:若肾阴虚日久, 母病及子, 而致肝气郁结者, 加柴胡、郁金以疏肝解郁;若素体阳虚或阴损及阳, 症见畏寒肢冷, 下肢尤甚者, 加肉桂、淫羊藿温补肾阳、引火归元;肢体面目浮肿者, 加桂枝、泽泻、茯苓皮以温阳化气、利水消肿;子宫发育不良或子宫内膜过薄者, 加紫河车、鹿角胶、龟甲等血肉有情之品直入冲任督带, 通奇经而充血海, 促进子宫发育及卵泡生长。
验案举例
患者某, 女, 30岁。2016年10月29日来门诊就医。患者平素工作压力较大, 近2年月经周期错后, 经量减少, 现经水半年未行。伴有腰膝酸软, 头晕耳鸣, 手足心热, 眠差多梦, 脱发;舌红, 苔薄白, 脉弦细。17岁月经初潮, 既往月经尚规律, 月经4-5d/25-35d。辅助检查:超声示:子宫33mm×25mm×27mm, 子宫内膜6mm。性腺激素六项:促卵泡生成激素 (FSH) :46.6IU/L, 促黄体生成素 (LH) :28.3IU/L, 雌二醇 (E2) <60pmol/L, 孕酮 (P) :0.68ng/m L, 睾酮 (T) <20ng/m L, 催乳素 (PRL) 正常。中医诊断:闭经 (肝郁肾虚型) ;西医诊断:POF。治以:调肝益肾, 养血调冲。给予中西结合疗法。中药汤剂:补肾活血调冲汤加减 (熟地黄20g, 山药20g, 当归20g, 女贞子15g, 枸杞子15g, 菟丝子15g, 巴戟天15g, 丹参15g, 益母草15g, 红花15g, 牛膝10g) 7剂, 水煎, 每日1剂, 早晚分服。人工周期疗法:戊酸雌二醇口服, 每次1片, 每日1次, 连用21d, 于服戊酸雌二醇第14天加服地屈孕酮片, 每次1片, 每日2次, 8d后两药同停, 待月经来潮。
2017年1月1日来诊, 上述症状明显减轻, 月经正常来潮, 嘱下次月经见血第2天复查性腺激素六项。前后共服药2月余, 经水按时来潮, 无其他不适, 嘱其停汤剂, 以上方制成丸剂, 嘱其长期服用以资巩固疗效。2个月后随访, 得知其月经周期规律, 经量色质均可, 性腺激素六项示各项指标均为正常范围, 嘱其逐渐停药, 平时注意饮食、生活调摄。
注重预防与调摄
卵巢功能衰退发展至衰竭需要约1~6年[7]。这为临床医生干预和防治POF提供了时机。临床上一部分早期POF患者并非是不可逆的, 早干预早治疗, 保护剩余卵巢组织, 将起到事半功倍的效果。若任其发展, 待卵巢功能衰退发展至卵巢内卵泡消耗殆尽, 则治疗上将会事倍功半。韩氏妇科认为预防本病的发生可从以下几个方面入手: (1) 避免或减少人工流产。反复人工流产会对子宫内膜以及体内激素水平产生影响, 导致POF, 影响正常排卵, 形成月经不调、闭经, 甚至不孕等病证。 (2) 心理疏导, 调畅情志。长期处于心理精神高度紧张状态, 就会导致下丘脑、垂体的功能失调, 影响促性腺激素的分泌, 进而影响卵巢的功能, 造成POF。因此, 提高自我调节和自我控制能力极为重要。 (3) 增加饮食营养。POF的患者一般雌激素偏低, 饮食方面可适当多食用富含植物性雌激素的食物, 如豆制品, 蜂王浆、蚕蛹等。应尽量减少酒精、碳酸饮料及油腻煎炸食品的摄入, 避免接触尼古丁、化学药物等刺激性物品; (4) 保持良好的生活习惯。培养健康的生活作息习惯、不熬夜、不久坐, 保证充足良好的睡眠, 注意劳逸结合, 适当参加体育锻炼, 改善机体免疫功能。
小结
POF虽不像癌症那样令人恐惧, 但是年轻女性得此病也是十分痛苦的。有人把卵巢比喻为女性“生命之源”, 也有人把月经看作是“青春的征象”。早在二千多年前《黄帝内经》就有“女子二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故能有子……五七, 阳明脉衰, 发始堕;六七, 三阳脉衰于上, 面始焦, 发始白;七七, 任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子”的理论。由此说明, 月经的行与止与卵巢功能的盛衰密不可分。随着时代步伐的加快, 高节奏、高压力的社会现状越发凸显, 尤其是职业女性, 高负荷的工作压力致使过早的出现卵巢功能衰退, 此时并没引起她们的注意, 悄然间发展到POF, 当她们意识到这一问题时, 可能还没有完成生儿育女的任务, 由此而产生心理痛疾, 原本POF就与精神压力等有关, 现在又再加上POF的压力, 更是雪上加霜, 相继骨质疏松、心血管疾病、糖尿病等疾病也随之而来, 所以积极控制和预防POF的发生是非常重要的。
参考文献
[1]谢幸, 苟文丽.妇产科学.8版.北京:人民卫生出版社, 2013:354
[2]郑建华, 安媛.卵巢早衰的病因与高危因素.中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25 (6) :478-480
[3]Coulam C B, Adamson S C, Annegers J F.Incidence of premature ovarian failure.Obstet Gynecoloy, 1986, 67:604-606
[4]Kalu E, Panay N.Spontaneous premature ovarian failure:Management challenges.Gynecol Endocrinol, 2008, 24 (5) :273-279
[5]滕秀香, 李培培, 姚海洋, 等.加减毓麟汤治疗卵巢早衰脾肾阳虚证的临床研究.中华中医药杂志, 2017, 32 (8) :3849-3851
[6]韩延华.韩氏女科.北京:人民军医出版社, 2015:49-50
[7]韩玉芬, 程淑蕊, 敬文娜, 等.卵巢储备功能下降的预测及治疗.中国计划生育学杂志, 2007, 15 (2) :17
来源：中华中医药杂志 作者：韩延华 刘晓芳 韩延博 韩亚光