周惠芳治疗更年期综合征经验
更年期综合征是指妇女在绝经前后, 由于卵巢功能逐渐衰退, 雌激素分泌减少, 所致的以植物神经系统功能紊乱为主伴有精神心理症状的一组症候群[1]。临床上表现为月经紊乱、烘热汗出、烦躁易怒、胸闷气短、心慌心悸、失眠健忘、头晕头痛、神疲乏力、情志不宁、记忆力减退等表现。现代医学对本病的主要治疗方法为激素替代疗法, 虽疗效肯定, 但其不良反应无法排除, 在临床应用过程中受到一定限制。而中医学立足于整体观念, 辨证论治, 随证加减, 对调理机体阴阳平衡、改善更年期症状有着较好的疗效。
在中医古籍中并没有“更年期综合征”的病名, 但根据其发病特点和临床表现, 可将其归属于“郁证”“脏躁”“百合病”等范畴。周惠芳教授从事妇科临床、教学及科研工作30余年, 师从国医大师、著名中医妇科专家夏桂成教授, 秉承夏老学术思想, 将交通心肾法运用到妇科临床实践中, 尤其是更年期综合征的治疗中, 并总结出基础经验方, 临床疗效颇著。周老师从中医心肾不交论治女性更年期综合征, 临床疗效显著, 今就周老师运用心肾不交理论治女性更年期综合征的经验简述如下。
对病因病机的认识
1.肾气虚衰, 肾阴不足——发病之本夏老认为, 更年期综合征的发生以肾虚为主, 尤以肾阴虚癸水过少为根本原因[2]。《素问·上古天真论》曰:“女子……七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也”, 指出肾气的盛衰决定了女性天癸的至与竭;《傅青主女科》曰:“经水出诸肾, 肾中水足则经水多, 肾中水亏则经水少”, 说明肾虚尤其是肾阴虚可引起月经不调, 甚则闭经;《黄帝内经》亦云:“年四十而阴气自半”, 此皆是更年期综合征的生理病理基础。妇女的各个阶段均以肾气的盛衰为主导, 在七七之年, 肾气虚衰, 肾中阴津日亏, 冲任衰少, 天癸竭, 经血无源而闭止, 阴阳平衡失调, 脏腑功能紊乱, 从而引发本病。因此, 肾气虚衰, 肾阴不足是本病发生的根本原因。
2.心肾不交, 肝郁肝旺——病机关键周老师秉承夏老的心-肾-子宫生理生殖轴学说[3,4], 认为绝经期肾气虚衰, 肾阴不足, 不能上济于心, 心肾不交是更年期综合征发病的主要机制。朱丹溪《相火论》云:“人之有生, 心为之火, 居上;肾为之水, 居下, 水能升而火能降, 一升一降, 无有穷已, 故生意存焉”。正常情况下, 心火和肾水升降协调, 彼此交通, 保持动态平衡, 使心火不亢, 肾水不寒。而在绝经期肾气渐衰, 肾阴不足, 不能上济于心, 心失所养, 故出现心火偏亢、心神不宁的证候。临床常见潮热汗出, 心悸怔忡, 心烦失眠, 情志不宁, 头晕健忘, 多梦易惊等表现, 其中以烘热汗出表现最为突出, 多在精神紧张、情绪激动时出现。《丹溪心法》云:“心之所藏, 在内者为血, 发外者为汗, 盖汗乃心之液”, 心火动或心气虚均可致汗液外泄, 由此可知, 烘热汗出与心密切相关。故周老师认为本病的根本虽在于肾阴癸水的不足, 但发病时尤主要在于心 (包括肝) , 表现为心火偏旺, 心气不足。
周老师认为对于心肾不交这一病理现象, 除了涉及心肾两脏腑功能失调之外, 肝脏功能的失调亦是形成此病理现象的关键。肝在心肾相交的生理过程中起到了重要的作用, 陈士铎《辨证录》曾谓:“肝气往来于心肾之间, 自然上引心而入于肾, 下引肾而入于心”。心在上, 肾在下, 肝居心肾之间, 起到枢纽作用。肝气郁结则气机不畅, 枢机不利, 亦能阻碍心肾之相交[5]。女子以肝为先天, 肝藏血, 主疏泄, 体阴而用阳, 能调节情志。肝血足则肝得濡养, 气血调达, 情志舒畅。肝藏血, 肾藏精, 精血互生, 女子七七之年, 肾精亏损, 常导致肝血不足。一方面, 肝血不足, 阴不制阳, 导致肝阳上亢致眩晕耳鸣, 头目胀痛等;另一方面, 肝血不足, 疏泄失常, 易致肝气郁结, 久则气郁化火, 出现胸闷、抑郁、急躁易怒等。在临床上, 更年期妇女的情志精神症状是其主要的症状表现, 往往也成为影响生活质量的主要原因。
临证处方用药经验
周老师认为肾阴亏虚是更年期综合征的发病之本, 心肾不交是本病的病机关键, 同时与肝郁密切相关。因此, 在治疗上从心肝肾三脏着手, 强调滋阴益肾的同时, 注重清心宁心, 舒肝养肝, 使阴阳调和, 水火相济, 心肾相交, 从而达到调节肾-心-子宫轴功能的目的。因肾虚当是致病之本, 故周老师强调补肾法应贯穿于治疗之始终, 临床常用生地黄、熟地黄、龟板、枸杞子、山茱萸、山药等滋补肾阴, 益精填髓;养心清心、疏肝安神, 常用浮小麦、五味子、钩藤、莲子心、龙骨、牡蛎、龙齿、酸枣仁、夜交藤、柴胡、郁金、香附等。具体治疗中, 以一方为主, 随症加减变化, 以达到交通心肾、兼养肝血的目的, 拟定经验方如下:醋龟甲 (先煎) 10g, 熟地黄10g, 生地黄10g, 山药10g, 山茱萸10g, 牡丹皮10g, 茯苓10g, 浮小麦30g, 炒酸枣仁10g, 钩藤 (后下) 15g, 青龙齿 (先煎) 30g, 煅牡蛎 (先煎) 20g, 煅龙骨 (先煎) 20g, 五味子10g, 首乌藤15g。随证加减:汗出明显者, 加糯稻根、瘪桃干;烘热心烦急躁易怒者, 加栀子、地骨皮;精神抑郁或烦躁易怒者, 加柴胡、郁金、香附;失眠多梦严重者, 加合欢皮、茯神;头晕者, 加川芎;悲伤欲哭者, 加合欢皮、远志、甘麦大枣汤;若腰酸无力加桑寄生、杜仲、续断等。
方中醋龟甲能滋阴降火, 益肾养血补心;生地黄、熟地黄、山药、山茱萸滋肾养阴, 牡丹皮重在活血清热, 然其清泄虚热之功较强, 临床较多用之, 与生地黄、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓等合用, 取六味地黄丸之意, 在于滋补肾阴;酸枣仁, 功在养肝、宁心安神, 《本草经疏》云:“其专补肝胆, 主虚烦, 烦心不得眠”, 浮小麦, 补心养肝, 除烦安神, 敛汗, 《金匮心典》云:“血虚脏躁, 则内火扰而神不宁, 小麦为肝之谷, 而善养心”, 两者相伍为用, 一者用其养肝以解郁, 二者取其清心除烦, 养心安神;龙骨、牡蛎、龙齿三药相须为用, 平肝潜阳, 镇静安神, 收敛止汗;钩藤清心镇降肝火, 五味子收敛固涩、补肾宁心, 两药合用共奏清心降火、养心安神之功;夜交藤能入心肝两经之血分, 可引阳入阴, 还能养阴清热, 宁心安神, 善调阴阳不和及心肾不交所致的虚烦不寐。诸药合用使肾水充, 肝血足, 心神宁, 水火相济, 心肾相交, 诸证自平。方中熟地黄、山茱萸、五味子等有类雌激素作用, 起到了雌激素样的调节作用[6], 有学者研究分析雌激素水平低下者, 大多与肾虚、癸水不足有关[3]。
临床典型病案
患者某, 女, 50岁, 2016年3月14日初诊。患者诉近半年来反复出现烘热汗出, 尤以面部为甚, 夜间心烦难以入睡, 容易惊醒, 盗汗明显, 时有心慌胸闷不适, 情绪不稳定, 时急躁易怒, 时悲伤欲哭, 二便调, 舌质偏红苔薄白, 脉弦细。查心电图及妇科B超均未见明显异常。既往月经周期基本规律, 5d/25-30d, 量中, 色质基本正常, 无痛经, 1年前绝经。中医诊断:经断前后诸证, 辨证属心肾不交, 兼有肝郁, 治以滋肾清心疏肝。处方:醋龟甲 (先煎) 10g, 阿胶珠10g, 熟地黄10g, 生地黄10g, 山药15g, 山茱萸10g, 牡丹皮10g, 茯苓10g, 浮小麦30g, 碧桃干10g, 炒酸枣仁10g, 钩藤 (后下) 15g, 百合30g, 莲子心6g, 生甘草6g, 广木香10g。7剂, 每日1剂, 早晚温服。
二诊:患者诉服药后烘热汗出症状较前好转, 但烦躁寐差尚未尽除, 夜寐易惊醒, 周老师按上方加煅龙齿 (先煎) 30g, 生牡蛎 (先煎) 20g, 生龙骨 (先煎) 20g, 首乌藤15g。14剂, 煎服同前。
三诊:服药后睡眠改善, 汗出亦减少, 此方适当加减, 续服2月余, 基本痊愈, 随访3个月未见复发。
按:本案患者年届七七, 肾气衰, 天癸竭, 月经已止。患者肾阴不足, 肾水一则不能上济心火、二则无法涵养肝木, 心肝二脏均为阴中之阳脏, 易动其火从而出现一系列的症状。周老师在六味地黄汤的基础上加用清肝宁心之品, 以制约过亢的肝木和心火, 以熟地黄、山药、山茱萸、龟甲、阿胶滋养肾阴, 以治肾衰癸水不足之本, 配伍莲子心、钩藤、浮小麦以降心火、安神魂、养心血, 辅以敛汗疏肝之品, 再加以心理辅导, 患者症状缓解明显。二诊患者则以失眠为主症, 原方加入龙齿、龙骨、牡蛎以重镇安神, 同时以首乌藤入心肝两经之血分, 养血安神。本案治疗重点偏重清心安神, 亦与心-肾-子宫轴的调节中心的意义有关。
心理疏导
在更年期综合征的发生发展过程中, 心理因素占有重要地位。女性进入更年期后, 卵巢功能开始衰退, 植物神经功能紊乱, 加之现代社会高强度的生活、工作节奏, 很多患者更因病情涉及自人隐私, 情绪难以得到舒解, 从而多表现为焦虑抑郁、性情偏执。因此, 在更年期综合征的治疗中, 心理疏导和调节显得十分重要, 周老师在治疗更年期综合征时尤其注意对患者进行心理疏导, 首先, 引导更年期妇女正确认识围绝经期的相关知识, 掌握这一阶段生理变化的规律, 从而避免不必要的紧张和忧虑;其次, 指导患者养成正确的生活方式, 规律生活, 养成良好的作息与饮食习惯, 适当锻炼, 培养健康的兴趣爱好, 注意劳逸结合, 工作上量力而行, 保证必要的休息, 保持心境平和;再者, 当患者已出现明显心理不良反应时, 应在建立良好的医患关系、取得患者信任、保护患者隐私, 耐心听取、理解患者痛苦的同时, 努力帮助患者控制自身情绪, 使患者能以积极的心理暗示及情绪面对自我, 以鼓励性的语言帮助患者树立治愈的信心, 不要过分骄躁或过分悲观, 充分调动患者对疾病潜在修复能力的主观能动性以促进疾病的康复。因此, 通过心理治疗的手段重建患者的心理环境, 是有效治疗更年期综合征必不可少的重要途径。
小结
总之, 更年期综合征是妇女在绝经前后发生的一组综合症候群, 是围绝经期妇女最常见的一种疾病, 其临床表现复杂多样, 身体及心理上可同时出现多种变化, 给患者带来极大痛苦。
周老师认为本病以肾阴亏虚为本, 心肾不交为病机关键, 治疗上强调滋阴益肾的同时, 注重清心宁心, 舒肝养肝, 使阴阳调和, 水火相济, 心肾相交, 从而达到调节肾-心-子宫轴功能的目的。
此外, 在治疗同时要对患者进行心理疏导, 耐心疏导患者, 让其意识到更年期综合征是生命发展的自然规律, 调整好心态, 正确面对, 使之心情舒畅、思想乐观, 积极配合治疗, 则可达到更好的效果, 帮助患者平稳地度过这一时期。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学.7版.北京:人民卫生出版社, 2009:320
[2]于红娟, 夏桂成.夏桂成治疗更年期综合征的经验.中华中医药杂志, 2012, 27 (10) :2573-2575
[3]夏桂成.中医妇科理论与实践.北京:人民卫生出版社, 2003:177-180, 285-286
[4]张小艳.夏桂成运用宁心安神法治疗妇科病经验.湖北中医杂志, 2013, 35 (1) :29-30
[5]方方, 邢颖, 周贤, 等.梅国强拓展柴胡类方治疗围绝经期综合征经验撷英.中华中医药杂志, 2016, 31 (6) :2176-2178
[6]黄晶晶, 虞舜.雌激素活性植物中药研究述评.中国中医药信息杂志, 2016, 23 (6) :123-129
来源：中华中医药杂志 作者：丁楠 周惠芳