吴佩衡先生是中医扶阳学派的代表人物， 是云南 经方学理论的领军人物， 遣方用药深受张仲景《伤寒 杂病论》 的影响 ［1 ］ 。善用附子、 桂枝、 干姜等温阳药物 治疗寒证疾病， 有自己独到的经验， 而尤以附子的应用 最为得心应手。在 《吴佩衡医案 》 《医药简述 》 《中药十 大主帅》 等文献资料中， 吴氏治疗疾病多种， 涉及内外 妇儿各个学科， 尤以内科居多。目前关于吴氏学术思 想的研究， 内科已经获得了很多成果 ［2 －3 ］ ， 至于妇科方 面， 至今尚未见系统性的汇总报道， 故本文以吴佩衡先 生论著为主要依据， 对其治疗妇科疾病方面的特色及 经验进行总结， 以期继承名老中医学术经验。
1 阳气的重要作用
传统中医理论在阴阳二气中为何唯独重视阳气 呢? 因为阳气是彰显的、 向上的、 向外的、 功能的， 人们 时时刻刻都在感知。阳气的主导作用在于维系生命、 司生长化收藏的气化， 阳气“出上窍 ” ， “发腠理 ” ， “实 四肢” ， 以升降出入为运动方式 。“阴者藏精而起亟 也， 阳者卫外而为固也 ” ， “阴为阳之基” 。阴是在行使 各种功能的过程中消耗掉的精血津液， 为阳气的功能 活动提供物质基础。总之， 五脏的生理功能即是阳气 的不同运动状态， 精血津液的化生、 输布和排泄， 全赖 阳气的作用， 人的生命活动离不开五脏的功能活动 ［4 ］ 。 东汉张仲景深受 《黄帝内经》 重视阳气思想的影响， 总 结了汉以前的医学成就， 著成《伤寒杂病论》 一书， 全 面而系统的阐述了寒邪伤阳之后机体会产生的一系列 病理变化和疾病演变规律， 处处体现了固护阳气、 保护 胃气的思想。
中医把阴阳之间的关系概括为:阴阳交感、 阴阳对 立制约、 阴阳互根互用、 消长平衡和相互转化。只有阴 阳各司其职， 各有其用， 才能保证人体的平和。阴和阳 之间， 尤其以阳对于人体至关重要。阳气是人体物质 代谢和生理活动的原动力， 是人体生殖、 生长发育、 衰 老和死亡的决定性因素。人的正常生存需要阳气的支 持。在 《素问·生气通天论》 曰 :“阳气者， 若天与日， 失其所， 则折寿而不彰， 故天运当以日光明。 ” 突出强 调了阳的重要性。阳气就像是天上的太阳一样重要。
在阳气的作用下， 人体所摄入的水谷精微才能化生为 气血津液。气血津液疏布全省发挥濡养作用的动力， 也有赖于阳气。另外， 卫阳固护肌表， 发挥防御疾病的 作用， 对于人类的健康保健均具有重要的意义。因此， 中医史上很多医家， 尤其强调阳的重要， 比如， 明代· 张景岳提出“阳常不足， 阴本无余” 的观点， 强调阳气 的重要性， 五脏六腑的功能活动无不有赖阳气的推动， 主张 “热无伤而寒可畏” 。而后有郑钦安、 祝味菊、 李 可等学术大家， 被称为 “火神派” ， 师古而不泥古， 主张 “阳主阴从” 。
女性属阴， 更易被寒伤， 或者体质因素， 虚寒内生。 如果嗜食生冷、 工作压力大、 流产清宫、 或者抗生素应 用过度， 皆会导致阳虚阴盛。所以治疗方面， 更加注意 阳气的重要作用， 因此总结而成有阳则生， 治之但扶真 阳的思想。
2 吴佩衡扶阳学说
吴氏十分尊崇《伤寒论》 和郑钦安温扶阳气的观 点， 认为阳气乃人身立命之本， 对于保存阳气的意义有 深刻认识 :“真阳之火能生气， 邪热之火能伤气; 邪热 之火必须消灭， 真阳之火则决不可损也。只有真气运 行不息， 才能生化无穷， 机体才有生命活动。主张对于 阳虚阴寒证抓住温扶阳气这一主要环节， 应该说是吴 氏学术思想的核心， 也是善用附子等辛热药物的理论 根基。主要依据的是“治之但扶其真元 ” 的理念。从 扶阳入手， 用大剂四逆汤加味， 生动的体现了扶阳治法 的威力。他认为 :“病至危笃之时， 处方用药非大剂不 能奏效。若病重药轻， 犹兵不胜敌， 不能克服。因此， 处方用药应当随其病变而有不同。古有“病大药大， 病毒药毒” 之说， 故面临危重证侯勿须畏惧药毒而改投以轻剂。否则， 杯水车薪敷衍塞责， 贻误病机， 则危 殆难挽矣。
在梳理吴氏论著的过程中发现， 吴氏使用附子治 疗妇科疾病， 涉及闭经、 经行血崩、 胎漏、 流产后雪崩、 产后失血、 乳痈等。看似闭经与血崩是截然不同的临 床表现， 但均属阳虚内寒所致， 病因病机相同， 所以均 采用温阳、 扶阳的方法， 均可受到良好的治疗效果， 此 亦异病同治之妙。所举妇科疾病， 全部采用大剂量附 子治疗， 颇为有效。其中， 最大剂量为 200 g， 最低剂量 30 g(乳痈)。更有甚者黑天雄 150 g， 用以扶阳收纳， 固气止血， 治疗经行血崩不止、 气短欲脱之危候 ［5 ］ 。 吴氏附子使用之法， 因其用量大， 毒亦大， 故倡用 久煎， 必须先用开水煮沸 2 ～ 3 h。煮沸时间随着用量 增加而延长， 以保证用药安全。有时为了抢救重症， 大 剂投以附子， 则药壶连续置于炉上不停火， 久煎附子， 随煎随服。
3 附子概述
3． 1 中医理论记载 性辛， 甘， 大热， 可回阳救逆， 补 火助阳， 散寒止痛。为毛茛科多年生草本植物乌头的 旁生块根。首载于《神农本草经》 ， 被列为下品 。《神 农本草经》 中下品， 以有毒者居多 。《素问》 所谓毒药 攻邪也。原文如下 :“味辛， 温， 有大毒。主风寒咳逆 邪气， 温中， 金创， 破癥瘕积聚， 血瘕， 寒湿痿躄， 拘挛， 膝痛， 不能行步， 生山谷” 。
3． 2 现代药理研究 附子的毒性， 一直是各专家关注 的问题， 配伍得当， 可以起到减毒增效的作用， 否则会 有中毒之虞。附子所含的生物碱中， 尤以乌头碱毒性 最强。附子的毒性， 主要表现为心律失常和呼吸抑制 两个方面。而附子的治疗作用表现在强心作用、 扩张 冠脉、 增加心肌血流量、 镇静、 镇痛等方面 ［6 ］ 。
4 吴佩衡使用附子经验
附子， 在吴佩衡所论“中药十大主帅” 中位居榜 首。性能猛烈， 吴佩衡使用之， 对于严重病患及沉疴痼 疾， 疗效颇验。昔贤所谓“用药如用兵， 药不胜病， 犹 兵不胜敌” 。处方每剂附子辄用 60 g， 重则每剂 250 ～ 500 g， 剂量之大， 世所罕见， 名闻天下， 因获“吴附子” 雅号， 视为火神派的重要传人。附子作为“回阳救逆 第一品药” ， 善于广用、 重用、 专用之。胆识兼备， 屡起 疑难大症。究其原因， 一是要求附子久煎， 主张应先煎 3 h， 口尝不麻之后再与其他药物同煎;另一方面是讲 究配伍， 吴氏应用大剂量附子， 常用干姜配伍， 起到减 毒增效的效果。现代药理研究表明， 附子与干姜配伍， 干姜可以减低附子毒性 ［6 ］ 。附子与甘草配伍， 同样也 可以降低附子毒性， 因为从生物碱和甘草有效部位甘 草三帖皂苷和黄铜角度阐释了减毒的药理基础 ［7 ］ 。 5 在吴氏扶阳理论指导下治疗盆腔炎验案一则 王某， 女， 35 岁。2015 年 4 月 3 日初诊， 主诉:胚 停清宫术后未避孕未孕 2 年， 腹痛时作半年。
2013 年 2 月外院子宫输卵管造影提示:宫腔形态 正常， 双侧输卵管通而不畅， 走形迂曲， 伞端上举。遂 行宫腹腔镜下盆腔粘连松解 + 输卵管整形术。2014 年 3 月孕 50 + 胚停行清宫术， 其后月经量明显减少。 近半年， 因腹痛， 结合妇检， 诊断为“慢性盆腔炎” ， 曾 断续使用败酱草、 蒲公英、 金银花、 黄柏、 妇科千金片等 清热解毒消炎之药治疗达半年之久。现以 “胚停清宫 术后未避孕 2 年， 腹痛时作半年” 就诊。查血常规、 血 沉等未见异常， B 检:子宫常大， 软， 活动度尚可， 双侧 附件区增厚。月经周期尚规律， 月经量不多， 色暗红， 较多血块， 行经一般3 ～5 d， 伴有经行腹痛。平素手足 欠温， 不喜冷饮， 贪冷则腹泻， 小腹坠痛时作， 伴凉感， 腰膝酸软， 乏力， 头晕。时月经第 7 天， 始净。脉沉弱， 舌质淡黯， 舌下络脉迂曲青紫明显， 苔薄白。
西医诊断:(1) 继发性不孕症;(2) 慢性盆腔炎。
中医诊断:(1)断绪 ;(2)腹痛。病因病机:元阳不足， 虚寒内生， 冲任俱虚， 血虚血瘀， 宫寒不孕患者因络脉 不通， 淤阻胞络， 行宫腹腔镜手术， 可手术易损伤元气， 其后清宫术， 伤气耗血， 而成虚实夹杂， 本虚标示之候。 其后， 未及将身谨养， 而投大量清热解毒消炎之剂， 阳 气愈伤， 阳虚生寒， 血寒则凝， 瘀滞难行， 经血乏源， 故 而量少色暗。严寒之地， 难生草木， 更何况精卵， 故导 致不孕。结合临床表现， 可辨证为脾肾阳虚， 血虚血 瘀， 宫寒不孕。治疗当以温扶下元， 温经活血， 散寒暖 宫。药用:附片 100 g， 桂枝 20 g， 干姜 15 g， 炒艾叶 15 g， 吴茱萸 10 g， 北黄芪 80 g， 全当归 15 g， 川芎 9 g， 淫 羊藿 10 g， 补骨脂 20 g， 红参 15 g， 炙甘草 9 g。
嘱患者服药时加入黄酒少许为引， 以助其温通血 脉。服上方 5 剂之后复诊， 腹痛明显减轻， 少腹冰冷感 觉减轻， 手足触之较前转温， 腰膝酸软较前缓解， 仍时 或头晕乏力。脉沉弱， 舌质淡黯， 苔薄白。
守上方加茯苓 15 g， 炒白术 10 g， 制黄精 15 g， 肉 苁蓉 10 g， 以助气血生化。连服 10 剂。
患者复诊时， 自述小腹及手足明显转温， 腰膝酸软 缓解， 但是大便偏稀， 日 2 ～3 次。上方去制黄精， 加陈 皮 10 g， 服至月经来潮复诊。
待患者行经之时， 月经量明显增加， 较前转红， 行 经5 d， 排出较多黑色血块。继以肾气丸 + 八珍汤等调 补气血， 温肾助阳散寒。其后随访， 月经量增多， 色红， 腹痛明显减轻， 半年后电话告知成功受孕。
6 结语
阳气对于人体有重要的作用， 是维持人生命活动 的关键 ［8 ］ 。《素问·生气通天论》 中记载“凡阴阳之 要， 阳密乃固。阳气者， 精则养神， 柔则养筋。 ” 相对于 阴气凉润、 抑制、 敛聚的特性， 阳气具有推动、 温煦、 兴 奋、 鼓动的作用 ［9 ］ 。妇人有与男子不同的生理病理特 点， 因此自古有“宁治十男子， 不治一妇人” 之说。妇 人因其有 “经带胎产乳” 的特点， 常耗血， 故常处于 “血 虚” 的状态。血为女性赖以生存的根本， 而阳气与血 之间存在紧密的关系。阳气是血液运行至全身的原动 力， 气属阳， 血为阴。血为气之目， 气为血之帅， 气能行 血亦能摄血。阳气不足， 虚寒内生， 可导致血虚血瘀血 寒之类诸多病症。因袭， 采用扶阳法可针对性的治疗 此类相关病症。
《妇人大全良方 》“夫妇人小腹疼痛者， 此由胞络 之间， 素有风冷， 搏于血气， 停结小腹， 因风虚发动， 与 血相击， 故痛也” 。近代很多妇科的寒证疾病， 除外先 天禀赋和后天失养的因素， 医源性因素也是一个常见的因素。妇人常为“炎症” 所苦， 但很多医生往往见 “炎” 即妄投以大量苦寒清热解毒之品， 殊不知过于清 热的结果， 易导致脾肾阳气受损， 寒湿凝脂胞脉， 虚者 愈虚， 瘀者愈瘀， 寒者愈寒。久病及肾， 伤及肾阳， 实属 医之过。
中医扶阳法即通过振奋鼓动阳气， 治疗阳虚， 从而 恢复体内的新陈代谢。女子属阴， 易为寒伤。近来， 随 着人们生活方式的改变， 恣食生冷， 空调不当使用， 追 求时尚穿漏脐装等不良习惯， 导致阳气易伤而胞宫失 于温煦， 酿生妇科寒证疾病。在嘱患者调节饮食生活 起居的同时， 采用吴佩衡扶阳学术思想辨证治疗， 会收到很好的临床效果。
来源：上海中医药杂志 作者：彭强丽 杨丽娟 吴生元