第四节 衣原体性结膜炎
一、沙眼（trachoma）
（一）定义
沙眼是由沙眼衣原体（chlamydia）所引起的一种慢性传染性角膜结膜炎，偶有急性发作，然后进入慢性过程。因其在睑结膜表面形成粗糙不平的外观，形似沙粒，故名沙眼。
（二）病因
早在1907年在沙眼患者的结膜上皮内即已发现了包涵体，但直到1995年才由我国科学工作者首次利用鸡胚分离出沙眼病原体，为沙眼病原的研究作出了贡献。
近年来国内外的研究证明沙眼病原体为衣原体的一种，界于细菌与病毒之间，简称沙眼衣原体，其抗原性有14种之多，其中A、B、C为沙眼。在卫生条件差的流行区，常有重复感染。原发感染使结膜组织对沙眼衣原体致敏，再遇沙眼衣原体时，可引起迟发超敏反应。这可能是沙眼急性发作的原因，是重复感染的表现。随着生活水平的提高，沙眼的发病率已大大降低。
（三）传播
含有沙眼衣原体的分泌物是通过手指，洗脸用水、毛巾、面盆、玩具用及公共场所用具等媒介传播给健康人。不良的卫生习惯及拥挤的居住条件都是沙眼的传播因素。
（四）临床表现
潜伏期5～14天，双眼患病，多发生于儿童或少年期。轻的沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒，异物感和小量分泌物，重者因后遗症和并发症累及角膜，有怕光、流泪、疼痛等刺激症状，自觉视力减退。
沙眼衣原体主要侵犯睑结膜，首先侵犯上睑的睑板部上缘与穹窿部，以后蔓延至全部睑结膜与穹窿部，最后以瘢痕形成而告终。检查时其特征如下：
1.血及血管模糊：由于血管扩张，结膜上皮下有弥漫性的淋巴细胞及浆细胞等慢性炎细胞浸润，使透明的结膜变得混浊肥厚，血管轮廓不清，呈一片模糊充血状。
2.乳头肥大：睑结膜面粗糙不平，呈现无数的线绒状小点，是由扩张的毛细血管网和上皮增殖而成。
3.滤光增生：是结膜上皮下组织在弥漫性浸润的基础上，由局限的淋巴细胞聚集而成。初发时，上睑结膜出现散在细致的黄白色小点，不突出于结膜表面，夹杂在肥大的乳头之间，为沙眼早期诊断依据之一。以后滤泡逐渐增大，变成灰黄色半透明胶状扁球形隆起，大小不等，排列不整齐，易被压破，挤出胶样内容。如滤泡过度增殖，可互相融合成条状，滤泡多出现在上睑和上穹窿部结膜，而下睑和下穹窿部则比较少见。（图5－1，5－2，5－3）
图5－1 沙眼病变的发展方向
图5－2 沙眼的乳头与滤泡
图5－3 沙眼乳头与滤泡的病理切片
4.角膜血管翳：在结膜发生病变的同时，首先角膜上缘的半月形灰白区血管网充血，发生新生血管，伸入透明的角膜上皮与前弹力层之间，各新生血管之间伴有灰白色点状浸润，是角膜上皮对沙眼衣原体的一种组织反应，称为角膜血管翳。它是沙眼早期诊断的依据之一。由于血管细小，必须在放大镜或裂隙灯下方可看见。随病情进展，血管翳成排向瞳孔区悬垂下来，形似垂帘，血管翳的末端及周围有灰白色点状浸润或小溃疡，血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混浊。当上方血管翳向下越过瞳孔区时，角膜其他方向亦都长出血管翳向中央进行，布满整个角膜。细胞浸润严重时，可形成肥厚的肉样血管翳。（pannus crassus），严重影响视力。（图5－4）
5.瘢痕形成：当沙眼进行数年甚至数十年，所有炎性病变如滤泡、乳头，将发生破溃或坏死，而逐渐被结缔组织所代替，形成瘢痕，这标志着病变已进入退行期。瘢痕最初呈水平的白色线条，以后交织成网状、将残余的乳头及滤泡包绕起来，形成红色岛屿状，最后病变完全变成白色瘢痕，此时不再具有传染性，但严重的并发症和后遗症常使视力减退，甚至失明。
沙眼的病程，因感染轻重和是否反复感染有所不同。轻者或无反复感染者，数月可愈，结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕。反复感染者，病程可缠绵数年至数十年之久。
图5－4 沙眼性角膜血管翳
分期：为防治沙眼和调查研究的需要，对沙眼有很多的临床分期方法。我国1979年全国第二届眼科学术会议时，重新制定了以下分期。
Ⅰ期－进行期：即活动期，乳头和滤泡同时并存，上穹窿部和上睑结膜组织模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期－退行期：自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕。仅残留少许活动性病变。
Ⅲ期－完全结瘢期：活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。
还制定了分级的标准：根据活动性病变（乳头和滤泡）占上睑结膜总面积的多少，分为轻(+)、中(++)、重(+++)三级。占1/3～2/3者为(++)，占2/3以上者为(+++)，（见表5－3：沙眼分期表）。
表5－3 沙眼分期
| 期别 | 依据 | 分级 | 活动病变占上睑结膜总面积 |
| Ⅰ Ⅱ Ⅲ | 上穹窿和上睑结膜有活动性病变（血管模糊、充血、乳头增生，滤泡形成） 有活动性病变，同时出现瘢痕 仅有瘢痕，而无活动性病变 | 轻(+) 中(++) 重(+++) 轻(+) 中(++) 重(+++) | <1/3 13～23 >2/3 <1/3 1/3～2/3 >2/3 |
同时确定了角膜血管翳的分级方法。将角膜分为四等分，血管翳侵入上1/4以内者为(+)，达到1/4-1/2者为(++)，达到1/2～3/4者为(+++)，超过3/4者为(++++)(图5－5)。
国际上较为通用者为Mac-Callan分期法：
Ⅰ期－浸润初期：睑结膜与穹窿结膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期滤泡与早期角膜血管翳。
Ⅱ期－活动期：有明显的活动性病变，即乳头、滤泡与角膜血管翳。
Ⅲ期－瘢痕前期：同我国第Ⅱ期。
Ⅳ期－完全结瘢期，同我国第Ⅲ期。
（五）诊断：典型的沙眼诊断并不困难，但是要确诊早期沙眼，必须具备下面条件：
1.上睑结膜血管模糊，乳头肥大，及滤泡形成等，主要是出现在睑板部上缘，或上穹窿部及内、外眦部。
2.角膜上缘有血管翳。
3.必要时作睑结膜刮片，在结膜上皮细胞中可找到包涵体。或培养分离出沙眼衣原体（图5－6）。
图5－5 沙眼角膜血管翳
图5－6 结膜上皮细胞内的沙眼包涵体
（六）鉴别诊断
（七）并发症及后遗症
1.睑内翻及倒睫：在沙眼的后期，病变可侵及睑板，因瘢痕组织收缩而变短，加之睑结膜，特别是睑板上沟部位因瘢痕而收缩，遂使睑板向内弯曲如舟状，形成典型的睑内翻倒睫。倒睫亦可单独发生，乃由于毛囊附近受病变侵犯后产生的瘢痕所致。倒睫的长期刺激，可使角膜浅层呈现弥漫性点状浸润，继而上皮剥脱,形成溃疡，称沙眼性角膜炎或沙眼性角膜溃疡，此时病人异物感、怕光、流泪、疼痛、及视力模糊等症状。应及时作内翻矫正及电解倒睫术，以免造成严重的损伤。
2.沙眼性角膜溃疡：在血管翳的末端有灰白色点状浸润，一旦破溃，即形成浅层溃疡，这些溃疡可以互相融合，形成小沟状溃疡。这种由沙眼血管翳所引起的溃疡，与倒睫所引起者，均称为沙眼性角膜溃疡。前者以用药物治疗为主，后者应做手术矫正睑内翻倒睫。
表5－4 沙眼的鉴别诊断表
| 沙眼 | 春季性结膜炎 | 结膜滤泡症 | 慢性结膜炎 | |
| 病因 | 沙眼衣原体 | 过敏原 | 与腺样体质有关 | 细菌及环境因素 |
| 病变部位 | 上睑及穹窿部结膜 | 上睑及角膜周围结膜 | 下睑及下穹窿部结膜 | 整个睑结膜 |
| 结膜病变 | ||||
| 1.表面 | 不透明，肥厚、血管模糊 | 肥厚，呈乳白色 | 不肥厚、不充血，血管清楚 | 不肥厚、微充血、血管清楚 |
| 2.乳头 | 肥大、密集、粗糙样、 | 硬而扁平、如铺路砖头其间有沟 | 无 | 粗糙不平、绒毛状 |
| 3.滤泡 | 半透明、大小不等、排列不整齐、互相融合、易破 | 无 | 透明、排列整齐，圆形、可自行吸收 | 无 |
| 4.瘢痕 | 有 | 无 | 无 | 无 |
| 角膜变化 | 有血管翳 | 围绕角膜周围有灰黄色胶样隆起 | 无 | 无 |
| 结膜刮片 | 可见包涵体 | 找到嗜酸细胞 | 无 | 无 |
| 其他 | 合并症多,能致盲 | 多见于春夏,发作时奇痒 | 可痊愈 | 可痊愈 |
3.上睑下垂：由于上睑结膜及睑板组织增生肥厚，使上睑重量增加；同时病变侵及苗勒氏肌和提上睑肌，使提睑功能减弱，因而发生上睑下垂，治疗仍以沙眼为主。
4.沙眼性眼干燥症：由于结膜表面瘢痕化，将结膜的付泪腺及杯状细胞完全破坏，泪腺排泄管在上穹窿部的开口也被封闭，粘液和泪液完全消失，结膜及角膜变干燥，严重时结膜角膜呈弥漫性实质性混浊，上皮角化、肥厚，形似皮肤、视力极度降低，此时应点鱼肝油或人工泪液（含有甲基纤维素methylcellutose）以减轻结膜、角膜干燥。或行泪小点封闭术，以减少泪液的流出。
5.泪道阻塞及慢性泪囊炎，沙眼衣原体侵犯粘膜，可引起泪小管阻塞，或鼻泪管阻塞，进而形成慢性泪囊炎。
(八)治疗
1.局部治疗
10～30%磺胺醋酰钠，0.5%金霉素或新霉素，0.1％利福平分酞丁安（phtobuyon）液点眼，每日3～6次，每次1～2滴，晚间涂以0.5%金霉素或四环素，1％红霉素眼膏。
2.口服药物
对炎症广泛，刺激症状明显者，除以上治疗外，可口服磺胺药及抗生素，如磺胺嘧啶、螺旋霉素、新霉素、四环素及强力霉素等。7岁以下儿童及孕妇禁用四环素。
3.手术
(1)内翻倒睫术。
(2)血管翳手术。沿角膜缘行球结膜环切电烙（或冷冻）术。也有人用氩激光灼烙较大的新生血管。对严重的血管翳可考虑行板层角膜移植术。
二、包涵体性结膜炎（inclusion conjunctivitis）
(一)病因：本病是沙眼衣原体中D－K抗原型衣原体所致的结膜炎。此型衣原体能引起子宫颈炎及尿道炎。眼部感染来自生殖泌尿系统。常侵及双眼，为急性发病。
(二)临床表现
临床上分为二类
1.新生儿包涵体结膜炎，又称新生儿包涵体性脓漏眼。新生儿出生时，在患衣原体性宫颈炎的产道中受感染，潜伏期5～12天。眼睑红肿，睑结膜充血、肥厚、乳头肥大，主要见于下穹窿及下睑结膜。新生儿结膜的腺样层尚未发育，故2～3个月内无滤泡形成。分泌物为脓性，量多，故应与新生儿淋菌性结膜炎鉴别，可作涂片检查，如系新生儿包涵体炎，基本不见细菌，并有包涵体。大约2～3周后转入慢性期。晚期有显著的滤泡形成，3个月至1年内自行消退，不留瘢痕，亦无角膜血管翳。
2.成人包涵体性结膜炎，又名游泳结膜炎，因为许多患者都有在污染的游泳池游泳史，实际上此病是由沙眼衣原体D－K型泌尿系统感染后污染的手、毛巾或水等传染到眼；有称是一种接触感染。潜伏期5～12天。开始时结膜充血，很快眼睑红肿，耳前淋巴结肿大，穹窿部结膜有很多滤泡，下方最著。结膜因细胞浸润而肥厚。结膜囊有很多脓性分泌物，内含大量多形核白细胞。结膜刮片可见包涵体。急性期消退后，结膜仍肥厚、充血、有滤泡，持续3个月至1年，不出现血管翳，不留瘢痕，而自然消退。
(三)治疗
磺胺、四环素族或红霉素，口服或滴用均有显著疗效。