浅论叶天士《临证指南医案》对药汁的应用
中药汁具有药鲜汁纯, 保持天然药物原有性味, 气味俱存, 润燥之性较强的特点, 是一种最能保持中药天然性能的传统用药形式。诺贝尔医学奖获得者屠呦呦在回顾青蒿素发现的艰难历程中, 提到其灵感来自于葛洪《肘后备急方》中关于使用青蒿减轻疟疾症状的记载。文中提到:“青蒿一握, 以水二升渍, 绞取汁, 尽服之”[1]。取其鲜汁应用, 气味俱存, 就能发挥疗效。叶天士《临证指南医案》中药物多用鲜品, 使用鲜汁类药物, 汁类药具有饱满多汁, 疗效快, 性较缓和, 药材新鲜, 容易吸收, 不易滋腻碍胃, 保护胃气, 润燥之性较强, 通络、散结通窍、走窜行气、活血止血之性强等优点。
药汁的分类
在《临证指南医案》中常用荷叶汁、生姜汁、菖蒲汁、郁金汁、枳实汁、枳壳汁、香附汁、蔗汁、芦根汁、甜梨汁、甘蔗浆、降香汁、韭白汁、沉香汁、槟榔汁、杏仁汁、苏子汁、柏子仁汁、鲜生地汁、麦冬汁、桔梗汁、菊花汁、桑枝汁、青蒿汁、青皮汁、金银花露、玫瑰露、藿香梗露、香橼露等入方。叶天士在临证中常将药汁分为以下3类。
1.药物鲜汁入方
2.干药磨汁入方
如降香汁、沉香汁。辛味芳香为主, 入药煎煮之后, 则辛散之气容易丧失。而磨汁加入药中之后, 走窜行气活血之性更强。
3.蒸馏取汁入方
药汁的作用
叶天士在临证中, 多使用以上3种类型的药汁, 究其作用, 可归纳为以下几个方面。
1.养阴润燥
温邪伤人, 最易损伤津液, 化燥伤阴, 温病的治疗, 救阴为第一要务。历代医家治温病皆重养阴生津。叶天士说:“热邪不燥胃津, 必耗肾液”[2]。胃喜润恶燥, 邪热入胃, 多伤胃津, 胃失其和润, 不能化生津液, 亦可加重全身的津液的亏虚。而脾胃为后天之本, 气血津液生化之源。故治温病养阴育津当以顾护脾胃为本, 培补胃阴为要。《温热经纬》曰:“若留得一分津液, 便有一分生理”[3]。故对津伤而邪热不甚者或温病愈后调治, 尤为重要, 常以柔润滋阴为其大法。脏腑之中, 胃为阳明燥土, 肺为太阴燥金, 故阴液一伤, 肺胃 (肠) 首当其冲, 滋养肺胃, 用甘寒生津之品。《临证指南医案》常用甜梨汁、青蔗浆、鲜芦根汁、麦冬汁、藕汁之类甘寒之品, 鲜汁轻清而润, 甘能生津, 寒能清热, 质清轻而润, 可入上中焦, 用于温病邪热伤及肺胃之津、阴液己伤, 胃气未醒之证, 能起到滋阴增液, 养护胃气的功效。如卷三:“王姓案, 数年病伤不复, 不饥不纳, 九窍不和, 都属胃病。阳土喜柔, 偏恶刚燥, 若四君、异功等, 竟是治脾之药。腑宜通即是补, 甘濡润, 胃气下行, 则有效验。药用麦冬、火麻仁、水炙黑小甘草、生白芍, 临服入青甘蔗浆一杯”[4]119。此处所用青甘蔗浆, 为日常啖食之品, 性质甘平、甘凉濡润, 古人称之为“天生复脉汤”, 用以养胃润燥, 则津液容易来复, 使胃得以通降, 而无碍胃泥膈之弊。又如卷二:“胡某, 脉右劲。咳嗽气塞痰多, 久则食不甘, 便燥结, 胃津日耗, 不司供肺。况秋冬天降, 燥气上加, 渐至老年痰火之象。此清气热以润燥, 理势宜然。倘畏虚日投滞补, 益就枯燥矣。药用霜桑叶、甜杏仁、麦冬、玉竹、白沙参、天花粉、甘蔗浆、甜梨汁”[4]49。甜梨汁味酸而甘平, 有生津止渴、养阴清热、养血生肌、润肺清燥、止咳化痰之效;甘蔗浆甘凉濡润, 以养胃阴, 则津液复来。再如卷四:“王案, 老年血气渐衰, 必得数日大便通爽, 然后脘中纳食无阻。此胃汁渐枯, 已少胃气下行之旨, 噎症萌矣。议用麦冬汁、鲜生地汁、柏子仁汁、甜杏仁汁、黑芝麻汁、苏子汁、松子仁浆。水浸布纸, 绞汁滤清, 炖自然膏”[4]159。噎膈一证, 由于患者进食艰难, 久则津液枯涸, 阴血枯滞, 治疗以滋阴润燥为大法。如《医学入门》曰:“病因内伤忧郁失志, 乃饮食淫欲, 而动脾胃肝肾之火, 或因杂病, 误服辛香燥药, 俱令血液衰耗, 胃脘枯槁”[5]。患者因为津液枯涸, 加之运化困难, 骤然进药, 多出现拒药现象, 所以用各种鲜汁, 缓缓服下, 可以起到滋阴润燥, 醒脾运胃之功。对阴损之证, 以轻清甘润之味补之, 既可培土生津、滋养胃阴, 又便于吸收而不碍胃。在温病的后期, 肺胃津液损伤, 胃气受损, 腐熟水谷的能力减弱, 此时若使用大量滋阴增液的药物, 会滋腻碍胃, 加重胃肠的负担, 影响脾胃的吸收功能, 起不到养阴润燥的功效。叶天士认为:“药味重浊, 徒伤肠胃矣”。而使用药汁, 性质轻灵, 部分药物与同类干品相比较, 不但可以避免影响到脾胃的运化功能, 而且可以达到养阴润燥、滋养津液的作用。
2.散结通窍
湿热痰浊内侵多胶结气血, 阻闭脉络, 而痰浊亦易借温疫之势蒙闭清窍, 急当豁痰开窍为法。叶天士常取药汁应用, 通常用郁金汁、枳壳汁、枳实汁、香附汁、菖蒲汁等理气化痰、芳香透络、开窍醒神。如卷六:“某案, 初期左边麻木, 舌强, 筋吊脑后痛, 痰阻咽喉。此系肝风上引, 必有情怀郁勃所致”[4]153。药用羚羊角、连翘心、鲜生地黄、元参, 用石菖蒲、郁金汁, 疏肝解郁开窍。卷四:“谈氏, 胸痞不饥, 热不止, 舌白而渴。此暑邪未尽, 治以清气分”[4]260。药用鲜竹茹、淡黄芩、知母、橘红、滑石、桔梗。中焦为气机斡旋之枢, 机枢不利则气机呆滞, 用枳壳汁、郁金汁恢复气机升降。再如:“曹氏案, 肺痹, 右肢麻, 胁痛, 咳逆喘急不得卧, 二便不利, 脘中痞胀, 得之忧愁思虑, 所以肺脏受病, 宜开手太阴为治”[4]189。药用紫菀、瓜蒌皮、杏仁、山栀, 用郁金汁、枳壳汁除满散痞、宣通脉络, 达散肺胃郁结之功。
3.辛味通络
辛味药辛香走窜, 能行能散, 行气通络。清代医家石寿棠指出:“病有燥湿, 药有燥润。凡质地柔软, 有汁有油者皆润;体质干脆, 无汁无油者皆燥”[6]。他又指出:“润药有辛润、温润、平润、凉润、寒润之殊, 辛润之姜汁、韭白汁”[6]。叶天士强调:“络以辛为泄”“酸苦甘腻不能入络”, 指出了辛味药对疏通络脉具有重要作用。叶天士认为噎膈一症, 为阳气内结, 阴血内枯而成。治宜调养心脾, 以舒结气, 填精益血, 以滋枯燥。反胃乃胃中无阳, 不能容受食物, 命门火衰, 不能熏蒸脾土, 以致饮食入胃, 不能运化, 而为朝食暮吐, 暮食朝吐。治以益火之源, 以消阴翳, 补土通阳, 以温脾胃。如卷四:“李案, 两关脉缓涩, 食入气阻, 吐涎稍通。此皆久积劳倦, 阳气不能旋运, 为噎膈反胃之症, 药用半夏、桃仁、香豉、瓜蒌皮、郁金, 姜汁、韭白汁”[4]162。用姜汁、韭白汁, 辛润通络, 使胃腑之阳得以通降。又如:张案, 朝食暮吐, 大便不爽, 病在中下。初因劳伤胃痛, 痰瘀有形之阻, 药用半夏、枳实、制大黄、桃仁以化痰祛瘀, 用韭白汁, 以通阳开痞、辛润通络。叶天士认为:“久病胃痛, 瘀血积于胃络, 议辛通瘀滞法”, “数年痛必入络, 治在血中之气”, “病经数载, 已入胃络, 姑与辛通法”。再如“冯某, 有年阳微, 酒湿厚味酿痰阻气, 遂令胃失下行为顺之旨。脘窄不能纳物, 二便如昔, 病在上中。议以苦降辛通, 佐以养胃, 用大半夏汤:半夏、人参、茯苓、姜汁、川连、枳实”[4]161。姜汁则辛润通络。再之, 噎嗝患者, 食入格拒不下, 入而复出, 甚则水饮难进, 药饵更是难以咽下, 但若采用药汁, 不但可以治疗作用, 更能有助于患者的摄纳。
4.凉血止血
邪热深入营血, 迫血妄行, 可致出血, 多以急性多部位出血或以一个部位出血。叶天士以“入血就恐耗血动血, 直须凉血散血”的原则[2], 在治疗血证中以凉血为主要大法。治疗上亦常用鲜汁以止血、凉血。如卷二:“姚姓案, 此劳伤身动失血, 胁有瘕聚。因咳甚而血来”[4]88。药用苏子、薏苡仁、茯苓、黑山栀、丹皮、降香、荆芥炭、牛膝炭, 重用藕汁。生藕性寒, 甘凉入胃, 可消瘀凉血, 清烦热, 止呕, 生津, 除烦。江南一带, 广泛种植莲藕, 鲜藕易于取得, 简捷便利。荷叶芳香辛升, 解暑止血, 叶天士用其汁, 取其清暑宁络之功。又如:“王案, 暑邪寒热, 舌白不渴, 吐血, 此名暑瘵重症”[4]226。叶天士重用鲜荷叶汁, 清热止血散瘀, 清暑宁络, 和胃护阴, 与明代陈自明《妇人大全良方》所载之“四生丸”用荷叶治疗各种血热出血之证, 更为灵活简便, 有异曲同工之妙。叶天士取其凉血行散, 止血不留瘀, 补阴液的优点, 用以治疗血证。
中药汁的服法
叶天士不仅擅长用各种药汁治疗多种病证, 对于各种药汁的服法, 也颇讲究, 一般说来, 《临证指南医案》中药汁的服法, 可以归纳为以下几种。
1.绞取鲜汁直接饮服
如卷三:“叶某, 淋属肝胆, 浊属心肾。据述病, 溺出浑浊如脓, 病甚则多, 或因遗泄后, 浊痛解平, 或遗后痛浊转甚。先议通瘀腐一法。考古方通淋通瘀用虎杖汤, 今世无人识此药, 每以杜牛膝代之。用鲜杜牛膝根, 水洗净, 捣烂绞汁大半杯茶, 调入真麝香一分许, 隔汤炖温, 空心服”[4]110。
2.取汁代水
3.取汁冲服
4.取汁熬膏调服
如卷一:“某妪, 太太诸恙向安, 今春三月, 阳气正升, 肝木主乎气候。肝为风脏, 风也疏阳, 卦变为巽, 两阳相合, 其势方张, 内风夹阳动旋, 脂液暗耗, 而麻痹不已。独甚于四肢者, 风淫未疾之谓也。先将二冬、沙参、天麻、白蒺加泉水煎汁滤过, 配入四汁 (甜梨汁、芦根汁、青蔗浆、鲜竹沥) , 同熬成膏, 后加入柿霜收。每日下午食远服五钱, 白开水调服”[4]8。
小结
众所周知, 药物偏性在中药防治疾病中发挥重要作用。药物有气味之偏, 气味中寓有阴阳, 能调整疾病所表现的阴阳偏盛偏衰, 达到祛除病邪、消除病因的治疗作用。当前, 绝大部分中药在临床应用之前须经过加工炮炙, 意在改变药性、提高疗效、降低毒性。然而, 某些药物只有保持它原有的气味, 才能起治疗作用, 在加热炮炙或掺入辅料过程中, 反而使其气味耗损, 原有的治疗作用降低, 甚至药效完全丧失, 对于这些药物, 掌握它的特性后取其药汁应用, 气味俱存, 就能发挥出较好的疗效。
综上所述, 叶天士在《临证指南医案》中多用药汁治疗病症, 其在临证中, 多将药物鲜汁、干磨药汁以及蒸馏取汁入方, 药材新鲜, 加工方便、疗效较快, 性较缓和, 容易吸收, 不易滋腻碍胃, 保护胃气、养阴润燥, 散结通窍、辛润通络、走窜行气、活血止血之性强等优点。服用方法多取鲜汁直接饮服、取汁代水、取汁冲服以及取汁熬膏调服。值得一提的是, 叶天士用药汁擅治上焦、中焦病症;因药汁性质轻扬, 很难作用于下焦, 治下焦病症, 叶天士多采用滋填真阴法治疗。叶天士取其药汁应用, 气味俱存, 就能发挥较好的疗效。可见, 药汁具有十分重要的临床应用价值, 为提高临床疗效, 必须重视药汁的应用和研究。
参考文献
[1] 晋·葛洪.肘后备急方.北京:人民卫生出版社, 1982:44
[2]清·叶天士.温热论.北京:人民卫生出版社, 2007:22, 17
[3]清·王孟英.温热经纬.北京:人民卫生出版社, 2005:16
[4]清·叶天士.临证指南医案.北京:人民卫生出版社, 2006
[5]明·李梴.医学入门.北京:人民卫生出版社, 2006:110
[6]裘沛然.中医历代各家学说.上海:上海科学技术出版社, 1984:334
来源：中华中医药杂志 作者：田永林 龚婕宁