糖尿病不限谷类主食论
糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的内分泌代谢性疾病, 它已成为影响全球居民健康的主要慢性非传染性疾病之一, 其患病率呈逐年上升趋势, 造成沉重的疾病负担[1]。在其饮食治疗中, 多认为应当限制主食 (米、麦等谷类食品) 。有学者对2型糖尿病患者膳食摄入情况进行调查分析, 发现大多数患者对主食控制过于严格[2]。许多患者认为主食就是糖, 不能多吃, 减少主食的量就可以降低血糖, 更有甚者, 只吃青菜, 不吃主食。但是, 此举之下, 糖尿病患者的血糖并没有得到良好的控制, 反而易于出现低血糖、反应性高血糖、酮症酸中毒、恶性糖异生等不良后果[3,4,5]。笔者近年的临床实践更进一步表明, 饱食谷类主食反而利于糖尿病的治疗及维持血糖的正常化。为此, 本文基于现代糖尿病生理病理共识及笔者的临床实践, 结合国内外学者的实验和临床研究, 提出“糖尿病不限谷类主食”的观点, 论述如下。
现代糖尿病生理病理共识
血糖指血液中的游离葡萄糖, 其来源主要有食物糖消化吸收、肝糖原分解、糖异生;去路有氧化分解供能、合成糖原、转化为其他糖类或非糖物质、血糖过高时随尿液排出体外。正常人体在激素、神经系统和组织器官等共同调节下维持血糖稳态。空腹血糖水平的高低主要取决于肝脏葡萄糖的输出 (糖原的分解和肝脏的糖异生能力) ;而餐后血糖水平的维持由肝脏和肌肉等组织摄取葡萄糖、代谢葡萄糖和合成糖原的能力等多因素所决定[6]。糖尿病的病因和发病机制较为复杂, 至今尚未完全明了。目前公认, 大部分病例为多基因遗传病, 遗传因素与环境因素共同参与其发病过程, 其基本病理生理改变为胰岛素的绝对或相对不足及胰岛素作用减低 (胰岛素靶组织对胰岛素的抵抗) , 由此导致葡萄糖的利用减少, 肝糖原合成减弱而分解加强, 糖异生作用加强, 因而患者的血糖持续异常升高[7]。可见, 糖尿病病因与血糖的异常升高之因, 似乎不在食物糖的摄入方面。
血糖异常升高原因研究的新进展
检索近10年糖尿病病因与发病机制研究文献, 文献较少, 也没发现有异于上述生理病理共识的新观点, 与本文最相关的研究有。
1. 新发2型糖尿病青少年糖异生作用增强
Stephanie T Chung等[8]以9名未经治疗的2型糖尿病青少年和9名正常糖耐量肥胖青少年为研究对象, 运用同位素示踪法, 以[2H2O]重水 (99%[2H]) 、[6, 6-2H2]葡萄糖、[U-13C3]甘油 (99%[13C]) 和[2H5]甘油 (95%[2H]) 作为示踪剂进行注射, 结果显示:两组间的肝糖分解是相似的[ (6.2±0.8) vs (5.3±0.7) μmol·kg-1FFM·min-1, P=0.5], 而糖尿病组糖异生作用与肥胖对照组相比显著增强[ (9.2±0.6) vs (7.0±0.3) μmol·kg-1FFM·min-1, P<0.01], 糖异生作用的增强是导致糖尿病组比对照组葡萄糖产生率更高的主要原因[ (15.4±0.3) vs (12.4±1.4) μmol·kg-1FFM·min-1, P=0.06], 提示对新发未经治疗的2型糖尿病青少年来说, 糖异生作用的增强 (增加40%) 是空腹高血糖和肝胰岛素抵抗的主要原因, 也是2型糖尿病的早期病理特征。同时文章也指出, 在从肥胖诱导的胰岛素抵抗到空腹高血糖症再到2型糖尿病的发展过程中, 存在糖异生调控机制的进行性受损。
2.肾脏细胞病理学研究
杜鹃等[9]对糖尿病大鼠和正常对照大鼠进行研究, 结果显示:大鼠禁食、禁饮12h后, 电镜下糖尿病组肾脏细胞内可见大量糖原, 而对照组无这一现象, 这提示, 糖尿病患者体内肾糖原的增加是肾脏糖异生作用增强的结果 (肾脏糖异生约为肝脏的10%, 在长期饥饿时肾脏糖异生量增多) 。
以上实验研究均提示:糖尿病患者血糖异常升高的主要原因是糖异生作用的增强。
饮食与糖尿病
1.不合理的饮食是糖尿病形成的原因之一
《素问·奇病论篇》言脾瘅消渴病乃“肥美之所发”。美国康奈尔大学坎贝尔教授在其著作《救命饮食:中国健康调查报告》中列举了多项在某一特定人群中饮食与糖尿病患病率的相关性研究, 显示随着饮食中谷物与纤维的摄取量下降, 动物性蛋白质和动物性脂肪的摄取量增加, 人群中患糖尿病的比例增加。进而认为高纤维的全植物素食 (高复合碳水化合物, 包括全谷类、蔬菜、水果, 未加工精制) 有助于预防糖尿病, 而高脂高蛋白的动物性饮食, 则会促进糖尿病的发生[10]。HE Yu Na等[11]研究指出:高脂低碳水化合物饮食远不同于中国传统饮食, 其与中国2型糖尿病的高发病率相关。动物性饮食易造成糖尿病在动物实验中验证得更明显:实验研�咳嗽痹谥圃�糖尿病动物模型时通常采用高脂饮食 (如脂肪含量45%) 或高脂高糖饮食 (如含较高比例猪油、蛋黄、胆固醇、果糖) [12,13]。
2. 谷类主食不是糖尿病病因
首先, 从常识上来讲, 糖尿病患者在得病之前, 饱食主食 (五谷类) 后血糖并没有异常升高, 且临床上有相当一部分患者空腹血糖高于餐后血糖。其次, 遍览中医典籍, 从《黄帝内经》《伤寒论》到金元四大家乃至民国张锡纯等中西汇通医家, 防治消渴病唯言“减膏粱厚味”, 从未见有减食五谷之言。同时, 《救命饮食》中也列举了让糖尿病患者改变饮食习惯后的结果, 显示低脂植物性饮食对糖尿病 (包括1型和2型) 患者具有显著的治疗作用:大幅度改善血糖、大幅度减少胰岛素剂量甚或停用、显著降低血胆固醇浓度[10]。Wing R R等进行的大规模长期随机对照试验结果提示:对2型糖尿病患者来说, 高碳水化合物饮食在减轻体重、控制血糖和降低心血管疾病的风险因素方面有改善作用[14]。从30年代至90年代, 在美国推荐糖尿病患者饮食中, 脂肪的含量是逐渐减少的, 碳水化合物的比例是逐渐增加的[15]。也有文献指出, 多吃谷类食物有可能降低糖尿病的发病率[16,17]。
3. 关于限制主食对糖尿病患者影响的临床研究报导
关于糖尿病患者该如何吃主食, 学术界虽然一直没有定论, 但多倾向于对碳水化合物不同程度的限制, 其中, 低碳水化合物饮食 (LCD) 是指膳食中每日由碳水化合物提供的热能小于总热能的40%的一种膳食策略。有学者进行的系统性回顾与统合分析提示, LCD在短期内可以显著降低2型糖尿病患者的体重, 并且改善糖化血红蛋白A1c (HbA1c) 和血脂[18,19]。但也有学者提出反对意见, 认为LCD的上述优势从长远来看并不明显[20,21]。Tay J等[22]进行的12个月的随访调查也提示:低和高碳水化合物饮食对2型糖尿病患者的HbA1c的降低没有差异。关于长期LCD对人体健康的影响, 包括肾功能、钙代谢、重要营养物质的缺乏和心血管疾病风险等方面, Czyżewska-MajchrzakŁ等[23]研究者表达了他们的担忧。Noto H等[24]进行的系统性回顾与统合分析报告显示LCD与全因病死率的显著增高相关。荏苒等学者报导:过度限制主食不但无益于糖尿病患者的血糖控制, 反而可能出现低血糖、反应性高血糖、酮症酸中毒、恶性糖异生等不良后果[3,4,5]。
临床实践
笔者以北京市常住人口为对照, 对46 444例2型糖尿病患者作胎孕期五运六气禀赋特点分析, 结果显示北京市2型糖尿病的易患运气禀赋为金土水抑郁木火[25], 以此客观事实为基础, 结合古代经典、历代医家著述及近现代研究, 笔者认为, 2型糖尿病病位中心在脾, 湿困脾虚、金抑木克、水火交争、肾气虚浮等各种原因最终导致脾虚肝逆、精气虚浮, 升降逆乱、寒热虚实错杂, 类似于伤寒论之厥阴病, 是典型的东垣阴火证[26], 其治疗应以健脾固精为中心, 兼宣肺、柔肝、祛湿、补肾。在临床中, 笔者嘱患者确保足量主食 (大米、小米、小麦、玉米, 每餐不少于100g, 饱食为度) , 副食 (菜、肉、蛋、豆) 量小于主食量, 恢复中国传统饮食之“主食为主, 副食为辅”的饮食结构, 不忌蜂蜜 (熟) 、红糖、粥等“传统”糖尿病饮食治疗中禁忌之品, 忌生冷、牛奶、白糖、燕麦等寒凉、不易消化的食品, 尽量不吃任何零食, 配合口服中药体质平调散 (莲子肉、山药、山萸肉、黄芪、红参为主加乌梅丸合麻黄升麻汤及归脾丸) , 治疗3个月后, 269例严格遵循医嘱的患者显效率79.5% (在降糖西药减量或停用的前提下血糖持续正常或使高出的血糖值降低1/2以上为显效) , 同时体质得到全面改善 (包括双向调节体重) , 合并之高血压、高脂血症及其他慢性病同时得到有效治疗[27]。
在中医看来, 五谷类主食皆为植物的种子, 通补五脏, 尤其善于补肾, 双补阴阳, 通气活血, 能通达五脏六腑各个层次, 且其性平和, 长期多量食用而无痰湿寒热偏弊, 且对应于糖尿病脾虚肝逆, 升降逆乱、寒热虚实错杂的中医病因病机, 多食五谷则脾肾得健, 化源充足, 中州得镇, 他脏自安, 血糖自降。《素问·藏气法时论篇》言:“毒药攻邪, 五谷为养, 五果为助, 五畜为益, 五菜为充, 气味合而服之, 以补精益气”。这充分强调了五谷类主食对人体的重要作用, 这对正常人和糖尿病患者都应被奉为不可违越的饮食之道。
小结
基于上述糖尿病生理病理共识、饮食与糖尿病的相关性探讨、笔者自己的临床实践、中医学医家对消渴的治疗以及国内外学者的实验和临床研究, 本文明确:饱食谷类主食不但不是糖尿病患者血糖异常升高的原因, 反而对糖尿病患者的治疗是必须的。糖尿病患者应维持中国传统饮食结构, 不应限制谷类主食摄入量。不限谷类主食也可以全面改善糖尿病患者的生活质量, 减轻他们的心理负担, 提高他们的依从性。在中药及其它治疗措施的配合下有望治愈。
来源：中华中医药杂志 作者：蒋暑雨 张洪钧