徐经世膏方调治亚健康用药规律数据挖掘
亚健康状态的中医药调治属于中医 “治未病” 的理论与实践范畴。国医大师徐经世认为，要做到 “治未病”就要 “法以阴阳，顺应天时 ” ; “形神修 养，自我心知 ” ; “居住适宜，环境为要” ; “饮食 有调，注意偏盛 ” ; “运动有度，贵在坚持” ［1 ］ 。采 用建立医案数据库的方式，通过数据挖掘技术探索 徐老师应用膏方调治亚健康状态的临证用药规律， 提炼其学术思想特色，可对名医经验的传承起到积 极的推动作用 ［2 －3 ］ 。
1 资料
1. 1 诊断标准
参照中华中医药学会亚健康专业委员会制定的 《亚健康中医临床指南》 ［4 ］ 和相关研究文献 ［5 －6 ］ 制 定亚健康诊断标准。包括: 持续 3 个月以上反复出 现的不适状态或适应能力显著减退，但无明确疾病 诊断; 或尽管具有明确的疾病诊断，但与目前不适 状态或适应能力的减退无因果联系。
1. 2 纳入标准
符合亚健康诊断标准; 临床表现、处方用药等 信息完整; 临床疗效良好，临床疗效的判断主要依 据患者自觉症状的缓解程度及临证四诊合参; 年 龄≤80 岁，性别不限; 患者均服用膏方，每次 20g，每日 2 次，于冬至开始服用，疗程 45 天。
1. 3 病例来源
本研究选取的病例为徐老师 2014 年 11 月至 2016 年 2 月采用膏方调治的 224 例亚健康状态人 群。共 266 诊次，处方 266 首。
2 方法
2. 1 数据库的建立及数据规范化
利用安徽中医药大学第一附属医院研发的名老 中医临床医案诊疗信息采集系统建立数据库。由经 过培训的医师录入纳入病历的全部信息，录入后由 课题组质控人员核查，以确保病历临床信息的准确 性。药物名称依据 《中华人民共和国药典》 ［7 ］ 进行 统一规范，如绿梅花统一为绿萼梅，鹿角片统一为 鹿角胶，苡米、薏仁统一为薏苡仁等。
2. 2 数据处理与挖掘
提取病历的诊断、证型、症状、方药等数据进 行预处理，预处理主要采用 “人机结合”的方式 进行，将录入的不规范数据转化为规范的结构化数 据。运用多维检索分析与展示系统、WEKA 3. 6. 9 数据挖掘软件、Business Objects 软件、复杂网络分 析平台对药物使用情况、药对使用情况及核心药物 复杂网络进行数据挖掘; 并对全部药物进行聚类分 析，以 Pearson 相关系数作为度量标准，计算出变 量聚类的相关系数矩阵。
3 结果
3. 1 纳入患者一般资料
共纳入患者 224 例，男 103 例，女 121 例; 年 龄 11 ～80 岁，10 ～40 岁 57 例，41 ～60 岁 132 例， 61 ～75 岁 29 例，75 岁以上 6 例，平均 ( 49. 00 ± 13. 47) 岁。266 诊次中合计出现 828 个症状，最 常见症状为失眠 ( 151，56. 77%) ，其他出现频率 超过 15%的症状 ( 频次，频率) 分别为倦怠乏力 ( 89，33. 45%) ， 口 干 ( 72，27. 07%) ， 便 溏 ( 61，22. 93%) ，目涩 ( 57，21. 43%) ，心烦易怒 ( 52，19. 55%) ， 口 苦 ( 50，18. 80%) ， 头 晕 ( 47，17. 67%) ，胃胀 ( 40，15. 03%) ，畏寒怕冷 ( 40，15. 03%) 。
3. 2 徐经世膏方调治亚健康药物使用情况 266 诊次使用中药共计 153 味。最常用中药为 石斛，使用频率为 88. 72%，常用剂量为 250g。其 他使用频率 ＞20%的药物具体见表 1。
表 1 徐经世膏方调治亚健康常用药物( 频率 ＞20%)
使用情况 药物 频次 ( %) 常用剂量 ( g) 药物 频次 ( %) 常用剂量 ( g)
石斛 236 ( 88. 72) 250 北沙参 98 ( 36. 84) 300
远志 235 ( 88. 34) 150 山药 93 ( 34. 96) 500
白芍 226 ( 84. 96) 300 黄芪 92 ( 34. 58) 400
酸枣仁 207 ( 77. 81) 350 白术 83 ( 31. 20) 300
甘草 198 ( 74. 43) 100 葛根 79 ( 29. 69) 300
竹茹 181 ( 68. 04) 150 菊花 76 ( 28. 57) 150
女贞子 154 ( 57. 89) 250 鹿角胶 69 ( 25. 93) 300
合欢皮 148 ( 55. 63) 300 川芎 68 ( 25. 56) 150
灵芝 147 ( 55. 26) 200 核桃仁 68 ( 25. 56) 300
枸杞子 146 ( 54. 88) 300 西洋参 63 ( 23. 68) 200
黄连 141 ( 53. 01) 300 丹参 63 ( 23. 68) 300
杜仲 140 ( 52. 63) 200 山楂 61 ( 22. 93) 300
天麻 140 ( 52. 63) 300 琥珀 68 ( 25. 56) 100
龟甲 140 ( 52. 63) 200 益母草 66 ( 24. 81) 300
陈皮 128 ( 48. 12) 250 茯神 63 ( 23. 68) 300
绿梅花 123 ( 46. 24) 250 麦冬 58 ( 21. 80) 150
桂枝 106 ( 39. 84) 100 防风 54 ( 20. 30) 100
三七 98 ( 36. 84) 150
3. 3 徐经世膏方调治亚健康药物组合使用情况 利用 Apriori 算法对全部药物进行中药药对配 伍关联分析，支持度 ＞60%、置信度 ＞85%的常见 药物组合有 12 对，具体见表 2。
表 2 徐经世膏方调治亚健康常用药物组合
使用情况 ( 支持度 ＞60%，置信度 ＞85%)
后项 前项 频次 支持度 置信度
远志 酸枣仁 196 74. 24 91. 32
石斛 竹茹 179 67. 80 91. 06
石斛 酸枣仁 196 74. 24 89. 28
石斛 远志 221 83. 71 87. 78
远志 竹茹 179 67. 80 87. 70
白芍 甘草 194 73. 48 86. 08
远志 石斛 226 85. 60 85. 84
远志 酸枣仁，石斛 175 66. 28 90. 86
石斛 酸枣仁，远志 179 67. 80 88. 82
远志 竹茹，石斛 163 61. 74 87. 73
石斛 白芍，远志 226 64. 77 85. 96
白芍 甘草，石斛 160 60. 60 85. 00
3. 4 徐经世膏方调治亚健康核心处方分析 全部药物建立药物配伍网络，通过复杂系统熵 聚类分析 ( 采用筛选阈值为 0. 95) ，同时筛选边频 度阈值为 60 得到核心药物配伍网络，调整边频度 阈值得到核心处方，共 23 味药，其中前 10 味为远 志、石斛、白芍、酸枣仁、女贞子、甘草、天麻、 合欢皮、黄连、桂枝，具体见图 1。
图 1 徐经世膏方调治亚健康核心药物复杂网络
3. 5 徐经世膏方调治亚健康药物聚类分析 根据聚类图并结合临床实际，形成 7 个聚类 方。C1: 酸枣仁、远志、石斛、竹茹; C2: 白芍、 甘草; C3: 葛根、川芎; C4: 白术、黄芪、桂枝、 核桃仁; C5: 北沙参、菊花; C6: 杜仲、天麻; C7: 鹿角胶、龟甲、西洋参。具体聚类情况见图2。
图 2 徐经世膏方调治亚健康药物聚类分析图
4 讨论
膏方具有补虚扶正、纠正亚健康状态、抗衰延 年和预防、治疗疾病的综合优势，为冬令进补的最 常用的方法，并日益受到亚健康状态人群的推崇。 徐老师认为，构建膏方处方的前提是要针对病状用 中医理论进行分析判断得出证候诊断。正如 《临 证指南医案》所云 : “医道贵乎识证、立法、用 方，此为三大关键，……然三者之中，识证尤为紧 要。 ”在识证的前提下，必须要注重选方用药，做 到双向调节，一药多效，平中见奇，清上补下，升 降平衡，通补结合，温凉适度，顾护脾胃，为之至 要 ［8 ］ 。本研究结果显示，在处方中出现频次最多 的药物有石斛、远志、白芍、酸枣仁、甘草、竹茹 等。石斛，性微寒，味甘，归胃、肺、肾经 。 《神 农本草经》记载石斛 “主伤中，除痹，下气，补 五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃 ” 。《本草纲目》 言其 “强阴益精，厚肠胃，补内绝不足，平胃气， 长肌肉，益智除惊，轻身延年” 。徐老师膏方调治 亚健康人群尤其推崇石斛，将其用于治疗亚健康状 态、失眠、胃炎、结肠炎、发热、黄疸、眩晕、肿 瘤术后、喘证、心悸、郁证、梅核气、水肿等，每 获良效。临床中以石斛合人参以益气养阴顾护中 气，祛邪而不伤正。若舌红、少苔者，重用石斛 30g，以益胃养阴，护救化源 。 “无湿不成泄” ， “太阴脾土喜燥恶湿” ，而对于腹泻反复发作者常 施以石斛、白芍等甘寒养阴之品，不嫌其助湿生泄 乎? 徐教授言久病泄泻者，临床观之，多见其泄久 伤阴之象，加之医者治泄专以辛温刚燥之剂，无异 于雪上加霜。佐用石斛、沙参等甘寒养阴之品，可 养阴纠偏，且尚有清化之专长，无须虑其碍湿助泄 之弊。若患者口中秽臭、口干欲饮，证属阴虚内 热、阳明燥热之象，则用藿香梗与石斛相伍。藿香 虽芳香温燥，但 《本草正义》云其 “芳香而不嫌 其猛烈，温煦而不偏于燥热” ，佐以石斛养阴止 渴，则无须虑其伤阴助热之弊。
核心处方中 23 味药与处方中出现频次较多者 基本一致。其中核心处方中前 10 味与出现频次前 10 味中有 8 味相同。结合临床实际，核心处方中 远志和酸枣仁在徐教授治疗亚健康伴有心系疾患中 出现频率 ＞80%，同时石斛、北沙参、白芍滋阴柔 肝以养心体。核心处方中药物的排序反映了其在药 物内部的主次，其中远志为最核心药物。远志性 温，味苦辛，入足少阴肾经，非心经药也，然精与 志，皆肾经之所藏，肾藏精，精合志，故其能交通 心肾、安神益智、芳香开郁、通行气血，可用于心 肾不交引起的失眠多梦、健忘、胸痹心痛、神志恍 惚、痰饮、咳嗽、肿痛疮疡、乳痈等疾病的治疗。 本研究显示，85%以上的亚健康状态人群会表现出 失眠的症状，常以酸枣仁汤加减治疗，尤以酸枣仁 甘酸以养心，川芎辛温活血以强心，两药相伍用以 治疗心络痹阻，心失所养之不寐其效尤捷。若瘀阻 较甚者可配以丹参、琥珀以加强活血养心之功。若 心火偏盛，则宜取远志易川芎，远志交通心肾，解 郁开结，辛而不猛，用于心火偏盛者更为妥善。因 远志性偏温，不宜于实热，临床偶见致呕之弊，常 配用竹茹以补偏纠弊。
本研究对全部药物进行 Ｒ 型聚类，得到 7 个 聚类方。C1 方药物主要安神定志、疏肝泻热，源 于酸枣仁丸。C2 方药物主要调和肝脾、缓急止痛， 源于芍药甘草汤。C3 方药物主要舒筋活血、化瘀 止痛，源于葛根四物汤。C4 方药物主要益气健脾、 温经通痹，源于黄芪桂枝五物汤，其中胡桃仁温补 肺肾，定喘润肠。C5 方药物主要养阴清热、平肝 润肺，源于月华丸。C6 方药物主要平肝熄风、补 益肝肾，源于天麻丸、天麻钩藤饮。C7 方药物主 要滋阴填精、补益气血，源于龟鹿二仙胶。综上所 述，聚类组分别针对亚健康状态心肾不交、肝乘脾土、瘀血阻络、气虚血瘀、肺阴亏虚、肝肾亏虚等 病机病理因素。
本研究通过数据挖掘技术初步分析了徐教授临 床应用膏方诊治亚健康状态的用药特点，同时反映 其辨证明晰，治法用药谨守病机，环环相扣。徐教 授认为，膏方是冬令进补的佳选，但在进补时要注 意个体体质的差异，如若伴有肝郁、痰湿、瘀血之 征，在进补中应做到补中有化，或先化后补，补中 有通，或令气疏通，先使诸上得以改善，而后补 之。业医者尤当以辨证的思维处理好不受补的病 患，如在取方用药当以柔和之品而求疗效。若短期 疗效不显，则要坚持服用必有很好的功效。临床实 践中告诫后学者用补药要严格掌握适应症，要权衡 利弊，方能达到补的作用，让膏方在亚健康领域有 所为，体现中医药 “治未病” 思想，更好地为 “大健康”服务。
来源：中医杂志 作者：张莉 李艳 赵进东 忻凌 李永攀 李崇慧 刘怀珍 张进军 张国梁