干燥综合征(SS)是一种以侵犯外分泌腺， 尤其以 唾液腺及泪腺为主的慢性自身免疫性疾病， 以灶性淋 巴细胞浸润为病理特点。主要症状表现为眼干、 口干， 还可累及其他多个器官， 如皮肤、 骨骼肌肉， 呼吸、 循 环、 消化等系统。干燥综合征在中老年女性中多见， 在 我国的发病率约为 0. 3% ～ 0. 7% ［1 ］ 。中医将干燥综 合征归结为 “痹证 ” “燥痹” 等范畴 ［2 －4 ］ 。王新昌教授， 中医学博士， 临床医学博士后， 国家医学重点专科后备 学科带头人， 师承国医大师范永升先生， 对干燥综合征 疾病的治疗有自己的独特见解 ［5 －6 ］ ， 认为干燥综合征 多以 “气虚 ” “阴亏 ” “血瘀” 为主要的病理因素， 临床 运用益气养阴祛瘀法治疗该病， 取得了很好的效果。 笔者今有幸在旁学习一二， 感觉受益颇丰， 现将部分心 得归结如下。
1 病因病机
“干燥综合征” 一词在古代并无此提法， 文献中也 无相似的病名记载， 最早由国医大师路志正教授首先 提出“燥痹” 病名， 并逐渐被广大中医人接受和认 可 ［7 ］ 。《素问·阴阳应象大论》 云 :“燥胜则干” 。《灵 枢·决气》 云 :“津之为液， 润肤充身泽毛， 若雾露之 溉， 故津充则润， 津亏则燥 ” 。《素问·痹论》 云 :“风寒 湿三气杂至， 合而为痹也” 。金元四大家中寒凉派的 代表人物刘完素在他的《素问·玄机原病式》 中补充 道 :“诸涩枯涸， 干劲皴揭， 皆属于燥” 。《黄帝内经· 素问·至真要大论》 中有云 :“嗌干面尘， 身无膏泽， 足 外反热” 等等， 均是前人对该病的总结和描述。王师 认为干燥综合征的 “燥” 与六淫邪气的 “燥” 并不相同， 该病一般起病隐匿， 缠绵难愈。主要是由于先天禀赋 不足， 素体亏虚， 正不足则易受邪， 同时气虚亦可造成 津液生成不足;或情志不遂， 五志过极化火， 燥火易灼 阴津;或久病耗伤精气和阴液 ［8 ］ 。总之 ， “气虚” “阴 亏 ” “血瘀” 为其根本 ， “燥热” 为标， 与肺、 肝、 脾、 肾等 脏腑关系密切， 治疗当以 “益气养阴” 为主， 兼顾 “活血 化瘀” ［9 ］ 。“调养脾胃” ， 调和气、 血、 津液的运行及五 脏功能， 疾病方能自愈。
2 治疗方法
2. 1 以 “益气养阴” 为根本 首先， 王师认为疾病的 生成无不与 “气” 的盈亏有着千丝万缕的联系 ， “干燥 综合征” 亦不例外， 主张治病先调理机体的“气” 。正 如丹溪先生临证十分注重补气， 在其所著的《丹溪心 法》 中就可以看出补气药的运用频率颇高 ［10 －11 ］ ， 诸如 《丹溪心法·破滞气》 中提到 :“人以气为主， 一息不运 则机缄穷， 一毫不续则穹壤判……五脏六腑之所以相 养相生者， 亦此气也。盛则盈， 衰则虚， 顺则平， 逆则 病。气也者， 独非人身之根本乎 ?” “益气养阴” 时黄芪 量相对较大， 本意意在补益人体之气 。“气为血之帅， 血为气之母” ， 气虚则血亏， 血亏则气耗;而阴阳互根 互用， 亦存在互损之证 ［12 ］ 。SS 患者多由各种原因造成 机体津液亏虚， 故而王师在该思路治疗时同时运用大 队滋阴之品， 诸如玄参， 能壮水制火 ， 《本草纲目》 中 言 :“肾水受伤， 真阴失守， 孤阳无根， 发为火病， 法宜 壮水以制火， 故玄参与地黄同功。 ” 生地， 补而不腻、 亦 能走络， 与玄参常配合同用;麦冬， 能补、 能润、 能通， 诚 如 《本草正义》 中所说 :“其味大甘， 膏脂浓郁， 故专补 胃阴， 滋阴液， 本是甘药补益之上品， 凡胃火偏盛， 阴液 枯竭， 及热病伤阴， 病后虚羸， 津液未复， 或炎暑燥津， 秋燥逼人， 皆可用之 ［13 ］ 。 ” 王师时常以此 “增液汤” 为核 心， 既可滋阴养血， 又能使血脉运行流畅。
2. 2 “活血祛瘀” 为辅 一方面干燥综合征患者属体 虚气弱或久病耗气， 气虚则血行无力， 血液凝滞成瘀; 气机阻滞， 推行无力则血行障碍， 血运不畅， 瘀滞停积 而为瘀血， 瘀血的存在可进一步加重干燥证候。另一 方面， 干燥综合征在阴液耗竭之余， 必然血脉不充， 最 终亦将导致血脉痹阻不通。正如《类证治裁·痹证》 中描述 :“痹久必有瘀血” ［14 ］ 。综合考虑， 此时同时加 用活血祛瘀中药弥补整个方子的不足是必需之举。蕲 蛇， 味甘咸， 性温， 有毒， 入走肝经， 有祛风通络， 攻毒定 惊止痉之功， 其虽有大毒， 但在风湿免疫类疾病中是不 可或缺的一味中药， 王师甚爱选用 ［15 ］ ， 因其治疗麻木 拘挛， 风湿顽痹， 功效甚佳 。“一味丹参饮， 功同四物 汤” ， 丹参， 味苦， 微寒， 有活血祛瘀、 养血安神、 调经止 痛、 凉血消痈的功效， 与黄芪遥相呼应。益母草， 辛甘， 微寒， 可以活血行瘀、 利尿消肿、 清热解毒 ， 《本草汇 言》 中有云 :“益母草， 行血养血， 行血而不伤新血， 养 血而不滞疯血， 诚为血家之圣药” ［16 ］ 。
2. 3 兼顾 “调养脾胃” 《脾胃论》 中曰 :“气少作燥， 甚则口中无涎。泪亦津液， 赖气之升提敷布， 使能达其 所， 溢其窍。今气虚津不供奉， 则泪液少也， 口眼干燥 之症作矣 ［17 ］ 。 ” 王师意识到调养脾胃是治疗干燥综合 征可靠途径。世人皆言“土为万物之主” ， 这是出自 《脾胃论》 中的句子， 脾胃为后天之本， 运化五谷精微 以养全身， 功能升清降浊。正所谓 “内伤脾胃， 百病犹 生” 。脾虚， 则机体的阴液生成不足， 其散精功能异 常， 津液输布不利， 五脏六腑皆失其所养， 肺之通调水 道、 肾之蒸腾气化、 肝之疏泄气机等功能相继失用， 导 致津液代谢失常， 产生干燥诸症。相对而言， 脾胃旺 盛， 则气血生化有源， 人体津液得以正常输布和上承， 脏器、 皮毛、 孔窍能够得到濡养。党参， 补中益气， 健脾 益肺。王师常将其与黄芪组成药对， 言此二者为专补 脾胃之气的绝配。石斛， 气清， 味甘淡， 质黏， 性微寒， 入走肺、 胃、 肾三经， 功能养阴清热， 益胃生津， 润肺滋 肾。白芍， 味酸苦， 性微寒， 归肝脾经， 能养血柔肝、 敛 阴、 缓急止痛。
如此， 益气则可升清、 化生精微， 营血充盈、 津液正 常输布， 益气可以生水以制约燥火;养阴可使阴复， 精 血津液充足， 干燥诸症得到润泽;祛瘀使得机体气机通 畅， 津液得以敷布， 脾胃作为后天之本， 源源不断充养 五脏六腑， 则人体气、 血、 精、 津液各行其道， 输布有序。
3 病案举例
案 1 沈某， 女， 45 岁， 患者有干燥综合征病史数 年， 病后间断性服用美卓乐 1 片/d， MTX 3 片/周， 症状 已基本改善， 偶有口干及眼部干涩感， 因担忧长期服用 激素会带来巨大不良反应， 自主停药后， 疾病复发， 而 且较之前严重， 故而来本科门诊处询医。诊查后发现 其舌质淡紫， 舌面稍有裂纹， 苔薄， 脉细数。
中医诊断: 痹证 － 燥痹。证属气阴两虚， 瘀血阻滞。治宜益气滋阴， 活血化瘀。药用:生地 24 g， 玄参 15 g， 麦冬 15 g， 石斛 12 g， 白芍 12 g， 黄芪 24 g， 党参 24 g， 丹参 30 g， 益母草 15 g， 共 14 剂。二诊:口干、 眼干症状缓解， 且 最令人感到欣慰的是患者已按要求逐步递减激素用 量， 与中药共同巩固治疗。三诊:加用白术 12 g， 茯苓 12 g， 鹿含草10 g， 秦艽10 g， 蕲蛇8 g， 余不做变动。四 诊:已服中药方一月有余， 患者眼部干涩感基本消失， 口干改善明显， 查相关指标已恢复至正常范围， 同时激 素已降至最低维持剂量， 患者生活质量得到很大提高。
按 患者为中年妇女， 病史较长， 口、 眼部干燥情 况明显， 舌苔薄而有裂纹， 脉细数。中医辨证为气阴两 虚， 瘀血阻滞。人至中年， 气血逐渐由盛渐衰， 津液生 成量不足。以 “益气养阴祛瘀” 法组方， 但因本病早期 即有脾气亏虚的表现， 若过用或久用滋填之品， 必然导 致脾失健运、 湿浊内生、 津液敷布受阻而燥象愈甚， 故 而加用健脾益气， 活血通络之品。王师大量使用黄芪、 党参、 白术， 茯苓之类健脾益气之品， 正因脾胃为“后 天之本” ， 脾胃旺盛， 则津液生成充足， 此外， 气亦可能 助生津液;生地、 玄参、 麦冬、 石斛大队滋阴之品， 既可 平复阴液， 亦可抑防燥毒侵袭人体， 再加白芍， 共复人 体之阴液;长期以来， 我们临床发现“燥痹” 之证， 久治 不愈， 必然兼“瘀” ， 故而又辅以蕲蛇、 丹参、 益母草等 活血祛瘀通络之品， 再者加用秦艽、 鹿含草蠲痹除燥。 如此机体之燥得抑， 气得充， 阴液得复， 瘀得除， 则病症 自可除也。
案 2 计某， 女， 37 岁， 一年前查出干燥综合征， 述 平时口干， 饮水量大， 眼干症状严重， 似有异物感。辅 助检查:抗 SSA 抗体阳性， 抗 SSB 抗体强阳性， ANA 定 量 ＞ 1:1000， 唾液腮腺核素显示腮腺轻度破坏。患者 不愿服用激素和甲氨蝶呤等药物， 故来本科就医。查 患者舌质黯红， 舌中有裂纹， 苔少脉细。
中医诊断:痹 证 － 燥痹。证属阴虚燥热， 瘀血阻络。药用:生地 30 g， 玄参 15 g， 北沙参 30 g， 麦冬 20 g， 黄芪 30 g， 太子参 30 g， 蕲蛇 9 g， 青蒿 30 g， 丹参 30 g， 益母草 15 g， 石斛 15 g， 白芍 15 g， 首乌藤 30 g。14 剂后复诊， 口干症状 有所改善， 舌质红， 上有少许苔附着。
二诊药用:生地 30 g， 玄参12 g， 北沙参12 g， 麦冬20 g， 黄芪30 g， 太子 参 30 g， 蕲蛇 6 g， 丹参 20 g， 益母草 12 g， 石斛 12 g， 白 芍 12 g， 瓜蒌皮12 g， 炒枳壳15 g， 葛根12 g， 水煎服14 剂。三诊患者症状改善， 病情缓解。去蕲蛇、 葛根、 枳 壳、 青蒿等后， 继续服药 14 剂。四诊患者脉象平稳， 舌 面附着新生胎， 口、 眼干症状较之前大为改善， 复查各 项指标恢复正常， 半年内该病未见复发或加重。
按 患者有一年干燥综合征病史， 口干、 眼干症状 明显。根据裂纹舌苔及细脉， 中医辨证为阴虚燥热， 瘀 血阻络。此病治法同样应投以益气养阴祛瘀中药。其 中青蒿为苦、 辛、 寒之品， 可清透虚热， 凉血除蒸;蕲蛇 活血祛瘀， 消除瘀滞， 与丹参、 益母草遥相呼应， 可谓是 全方的点缀之品， 再加上黄芪、 生地、 麦冬、 石斛等益气 滋阴。二诊见患者热象明显减退， 稍减蕲蛇量， 并增葛 根、 瓜蒌皮、 枳壳等品， 继续服用 2 周， 三诊、 四诊基本 不做变动， 继续予中药巩固效果， 病症大为减轻。
4 小结
上述两例均为干燥综合征中典型的以机体“阴 虚 ” “燥热 ” “血瘀” 为主的病症， 中医讲究治病必求与 本， 王师根据多年的临床经验， 灵活运用 “益气养阴祛 瘀法” 治疗该病。结果表明， 此思路或可作为激素减 量时的较好方法， 同时还能调理机体气血阴阳平衡， 达 到治疗干燥综合征的目的， 其效果显著。当然中医绝 对不能限于一方一法， 创新才是我们寻求发展的必经 之路。
来源：上海中医药杂志 作者：秦源 林崇泽 刘丹 王新昌