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王新昌运用益气养阴祛瘀法治疗干燥综合征经验

干燥综合征(SS)是一种以侵犯外分泌腺, 尤其以 唾液腺及泪腺为主的慢性自身免疫性疾病, 以灶性淋 巴细胞浸润为病理特点。主要症状表现为眼干、 口干, 还可累及其他多个器官, 如皮肤、 骨骼肌肉, 呼吸、 循 环、 消化等系统。干燥综合征在中老年女性中多见, 在 我国的发病率约为 0. 3% ~ 0. 7% [1 ] 。中医将干燥综 合征归结为 “痹证 ” “燥痹” 等范畴 [2 -4 ] 。王新昌教授, 中医学博士, 临床医学博士后, 国家医学重点专科后备 学科带头人, 师承国医大师范永升先生, 对干燥综合征 疾病的治疗有自己的独特见解 [5 -6 ] , 认为干燥综合征 多以 “气虚 ” “阴亏 ” “血瘀” 为主要的病理因素, 临床 运用益气养阴祛瘀法治疗该病, 取得了很好的效果。 笔者今有幸在旁学习一二, 感觉受益颇丰, 现将部分心 得归结如下。

1 病因病机

“干燥综合征” 一词在古代并无此提法, 文献中也 无相似的病名记载, 最早由国医大师路志正教授首先 提出“燥痹” 病名, 并逐渐被广大中医人接受和认 可 [7 ] 。《素问·阴阳应象大论》 云 :“燥胜则干” 。《灵 枢·决气》 云 :“津之为液, 润肤充身泽毛, 若雾露之 溉, 故津充则润, 津亏则燥 ” 。《素问·痹论》 云 :“风寒 湿三气杂至, 合而为痹也” 。金元四大家中寒凉派的 代表人物刘完素在他的《素问·玄机原病式》 中补充 道 :“诸涩枯涸, 干劲皴揭, 皆属于燥” 。《黄帝内经· 素问·至真要大论》 中有云 :“嗌干面尘, 身无膏泽, 足 外反热” 等等, 均是前人对该病的总结和描述。王师 认为干燥综合征的 “燥” 与六淫邪气的 “燥” 并不相同, 该病一般起病隐匿, 缠绵难愈。主要是由于先天禀赋 不足, 素体亏虚, 正不足则易受邪, 同时气虚亦可造成 津液生成不足;或情志不遂, 五志过极化火, 燥火易灼 阴津;或久病耗伤精气和阴液 [8 ] 。总之 , “气虚” “阴 亏 ” “血瘀” 为其根本 , “燥热” 为标, 与肺、 肝、 脾、 肾等 脏腑关系密切, 治疗当以 “益气养阴” 为主, 兼顾 “活血 化瘀” [9 ] 。“调养脾胃” , 调和气、 血、 津液的运行及五 脏功能, 疾病方能自愈。

2 治疗方法

2. 1 以 “益气养阴” 为根本 首先, 王师认为疾病的 生成无不与 “气” 的盈亏有着千丝万缕的联系 , “干燥 综合征” 亦不例外, 主张治病先调理机体的“气” 。正 如丹溪先生临证十分注重补气, 在其所著的《丹溪心 法》 中就可以看出补气药的运用频率颇高 [10 -11 ] , 诸如 《丹溪心法·破滞气》 中提到 :“人以气为主, 一息不运 则机缄穷, 一毫不续则穹壤判……五脏六腑之所以相 养相生者, 亦此气也。盛则盈, 衰则虚, 顺则平, 逆则 病。气也者, 独非人身之根本乎 ?” “益气养阴” 时黄芪 量相对较大, 本意意在补益人体之气 。“气为血之帅, 血为气之母” , 气虚则血亏, 血亏则气耗;而阴阳互根 互用, 亦存在互损之证 [12 ] 。SS 患者多由各种原因造成 机体津液亏虚, 故而王师在该思路治疗时同时运用大 队滋阴之品, 诸如玄参, 能壮水制火 , 《本草纲目》 中 言 :“肾水受伤, 真阴失守, 孤阳无根, 发为火病, 法宜 壮水以制火, 故玄参与地黄同功。 ” 生地, 补而不腻、 亦 能走络, 与玄参常配合同用;麦冬, 能补、 能润、 能通, 诚 如 《本草正义》 中所说 :“其味大甘, 膏脂浓郁, 故专补 胃阴, 滋阴液, 本是甘药补益之上品, 凡胃火偏盛, 阴液 枯竭, 及热病伤阴, 病后虚羸, 津液未复, 或炎暑燥津, 秋燥逼人, 皆可用之 [13 ] 。 ” 王师时常以此 “增液汤” 为核 心, 既可滋阴养血, 又能使血脉运行流畅。

2. 2 “活血祛瘀” 为辅 一方面干燥综合征患者属体 虚气弱或久病耗气, 气虚则血行无力, 血液凝滞成瘀; 气机阻滞, 推行无力则血行障碍, 血运不畅, 瘀滞停积 而为瘀血, 瘀血的存在可进一步加重干燥证候。另一 方面, 干燥综合征在阴液耗竭之余, 必然血脉不充, 最 终亦将导致血脉痹阻不通。正如《类证治裁·痹证》 中描述 :“痹久必有瘀血” [14 ] 。综合考虑, 此时同时加 用活血祛瘀中药弥补整个方子的不足是必需之举。蕲 蛇, 味甘咸, 性温, 有毒, 入走肝经, 有祛风通络, 攻毒定 惊止痉之功, 其虽有大毒, 但在风湿免疫类疾病中是不 可或缺的一味中药, 王师甚爱选用 [15 ] , 因其治疗麻木 拘挛, 风湿顽痹, 功效甚佳 。“一味丹参饮, 功同四物 汤” , 丹参, 味苦, 微寒, 有活血祛瘀、 养血安神、 调经止 痛、 凉血消痈的功效, 与黄芪遥相呼应。益母草, 辛甘, 微寒, 可以活血行瘀、 利尿消肿、 清热解毒 , 《本草汇 言》 中有云 :“益母草, 行血养血, 行血而不伤新血, 养 血而不滞疯血, 诚为血家之圣药” [16 ] 。

2. 3 兼顾 “调养脾胃” 《脾胃论》 中曰 :“气少作燥, 甚则口中无涎。泪亦津液, 赖气之升提敷布, 使能达其 所, 溢其窍。今气虚津不供奉, 则泪液少也, 口眼干燥 之症作矣 [17 ] 。 ” 王师意识到调养脾胃是治疗干燥综合 征可靠途径。世人皆言“土为万物之主” , 这是出自 《脾胃论》 中的句子, 脾胃为后天之本, 运化五谷精微 以养全身, 功能升清降浊。正所谓 “内伤脾胃, 百病犹 生” 。脾虚, 则机体的阴液生成不足, 其散精功能异 常, 津液输布不利, 五脏六腑皆失其所养, 肺之通调水 道、 肾之蒸腾气化、 肝之疏泄气机等功能相继失用, 导 致津液代谢失常, 产生干燥诸症。相对而言, 脾胃旺 盛, 则气血生化有源, 人体津液得以正常输布和上承, 脏器、 皮毛、 孔窍能够得到濡养。党参, 补中益气, 健脾 益肺。王师常将其与黄芪组成药对, 言此二者为专补 脾胃之气的绝配。石斛, 气清, 味甘淡, 质黏, 性微寒, 入走肺、 胃、 肾三经, 功能养阴清热, 益胃生津, 润肺滋 肾。白芍, 味酸苦, 性微寒, 归肝脾经, 能养血柔肝、 敛 阴、 缓急止痛。

如此, 益气则可升清、 化生精微, 营血充盈、 津液正 常输布, 益气可以生水以制约燥火;养阴可使阴复, 精 血津液充足, 干燥诸症得到润泽;祛瘀使得机体气机通 畅, 津液得以敷布, 脾胃作为后天之本, 源源不断充养 五脏六腑, 则人体气、 血、 精、 津液各行其道, 输布有序。

3 病案举例

案 1 沈某, 女, 45 岁, 患者有干燥综合征病史数 年, 病后间断性服用美卓乐 1 片/d, MTX 3 片/周, 症状 已基本改善, 偶有口干及眼部干涩感, 因担忧长期服用 激素会带来巨大不良反应, 自主停药后, 疾病复发, 而 且较之前严重, 故而来本科门诊处询医。诊查后发现 其舌质淡紫, 舌面稍有裂纹, 苔薄, 脉细数。

中医诊断: 痹证 - 燥痹。证属气阴两虚, 瘀血阻滞。治宜益气滋阴, 活血化瘀。药用:生地 24 g, 玄参 15 g, 麦冬 15 g, 石斛 12 g, 白芍 12 g, 黄芪 24 g, 党参 24 g, 丹参 30 g, 益母草 15 g, 共 14 剂。二诊:口干、 眼干症状缓解, 且 最令人感到欣慰的是患者已按要求逐步递减激素用 量, 与中药共同巩固治疗。三诊:加用白术 12 g, 茯苓 12 g, 鹿含草10 g, 秦艽10 g, 蕲蛇8 g, 余不做变动。四 诊:已服中药方一月有余, 患者眼部干涩感基本消失, 口干改善明显, 查相关指标已恢复至正常范围, 同时激 素已降至最低维持剂量, 患者生活质量得到很大提高。

按 患者为中年妇女, 病史较长, 口、 眼部干燥情 况明显, 舌苔薄而有裂纹, 脉细数。中医辨证为气阴两 虚, 瘀血阻滞。人至中年, 气血逐渐由盛渐衰, 津液生 成量不足。以 “益气养阴祛瘀” 法组方, 但因本病早期 即有脾气亏虚的表现, 若过用或久用滋填之品, 必然导 致脾失健运、 湿浊内生、 津液敷布受阻而燥象愈甚, 故 而加用健脾益气, 活血通络之品。王师大量使用黄芪、 党参、 白术, 茯苓之类健脾益气之品, 正因脾胃为“后 天之本” , 脾胃旺盛, 则津液生成充足, 此外, 气亦可能 助生津液;生地、 玄参、 麦冬、 石斛大队滋阴之品, 既可 平复阴液, 亦可抑防燥毒侵袭人体, 再加白芍, 共复人 体之阴液;长期以来, 我们临床发现“燥痹” 之证, 久治 不愈, 必然兼“瘀” , 故而又辅以蕲蛇、 丹参、 益母草等 活血祛瘀通络之品, 再者加用秦艽、 鹿含草蠲痹除燥。 如此机体之燥得抑, 气得充, 阴液得复, 瘀得除, 则病症 自可除也。

案 2 计某, 女, 37 岁, 一年前查出干燥综合征, 述 平时口干, 饮水量大, 眼干症状严重, 似有异物感。辅 助检查:抗 SSA 抗体阳性, 抗 SSB 抗体强阳性, ANA 定 量 > 1:1000, 唾液腮腺核素显示腮腺轻度破坏。患者 不愿服用激素和甲氨蝶呤等药物, 故来本科就医。查 患者舌质黯红, 舌中有裂纹, 苔少脉细。

中医诊断:痹 证 - 燥痹。证属阴虚燥热, 瘀血阻络。药用:生地 30 g, 玄参 15 g, 北沙参 30 g, 麦冬 20 g, 黄芪 30 g, 太子参 30 g, 蕲蛇 9 g, 青蒿 30 g, 丹参 30 g, 益母草 15 g, 石斛 15 g, 白芍 15 g, 首乌藤 30 g。14 剂后复诊, 口干症状 有所改善, 舌质红, 上有少许苔附着。

二诊药用:生地 30 g, 玄参12 g, 北沙参12 g, 麦冬20 g, 黄芪30 g, 太子 参 30 g, 蕲蛇 6 g, 丹参 20 g, 益母草 12 g, 石斛 12 g, 白 芍 12 g, 瓜蒌皮12 g, 炒枳壳15 g, 葛根12 g, 水煎服14 剂。三诊患者症状改善, 病情缓解。去蕲蛇、 葛根、 枳 壳、 青蒿等后, 继续服药 14 剂。四诊患者脉象平稳, 舌 面附着新生胎, 口、 眼干症状较之前大为改善, 复查各 项指标恢复正常, 半年内该病未见复发或加重。

按 患者有一年干燥综合征病史, 口干、 眼干症状 明显。根据裂纹舌苔及细脉, 中医辨证为阴虚燥热, 瘀 血阻络。此病治法同样应投以益气养阴祛瘀中药。其 中青蒿为苦、 辛、 寒之品, 可清透虚热, 凉血除蒸;蕲蛇 活血祛瘀, 消除瘀滞, 与丹参、 益母草遥相呼应, 可谓是 全方的点缀之品, 再加上黄芪、 生地、 麦冬、 石斛等益气 滋阴。二诊见患者热象明显减退, 稍减蕲蛇量, 并增葛 根、 瓜蒌皮、 枳壳等品, 继续服用 2 周, 三诊、 四诊基本 不做变动, 继续予中药巩固效果, 病症大为减轻。

4 小结

上述两例均为干燥综合征中典型的以机体“阴 虚 ” “燥热 ” “血瘀” 为主的病症, 中医讲究治病必求与 本, 王师根据多年的临床经验, 灵活运用 “益气养阴祛 瘀法” 治疗该病。结果表明, 此思路或可作为激素减 量时的较好方法, 同时还能调理机体气血阴阳平衡, 达 到治疗干燥综合征的目的, 其效果显著。当然中医绝 对不能限于一方一法, 创新才是我们寻求发展的必经 之路。

来源:上海中医药杂志 作者:秦源 林崇泽 刘丹 王新昌

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