湿热病证与脏腑相关理论探究
随着自然环境与社会环境的改变， 湿热病证的发 病率逐年增多， 因其湿热胶着、 缠绵难愈， 故成为医患 的共同难题 ［1 ］ 。因此， 从藏象理论出发探讨湿热病证 与脏腑的相关性， 对于发展湿热理论、 指导临床治疗多 有裨益。
以下将从脏腑功能失调内伤湿热、 湿热导致脏腑 功能失调两方面来论述， 探讨其湿热与脏腑的关系。
1 脏腑功能失调内生湿热
1. 1 内生湿邪 内生湿邪是水液代谢输布障碍引起 的病理产物之一。水液代谢是一个复杂的生理过程， 需多个脏腑的多种生理功能相互协调， 才能维持代谢 平衡。
脾是水液运化的中枢， 其通过经脉， —则将水液 “以灌四旁” ; 二则将水液 “上输于肺” ， 即脾的 “散精” 功能。当脾脏因各种原因( 如外感邪气、 饮食内伤、 脾 气虚、 脾阳虚等) 而致功能失调时， 不能正常运化输 布， 水液运行迟缓， 就会形成湿邪， 故脾与内生湿邪关 系最大。
肺对水液的输布和排泄称作“通调水道” 。当肺 受各种外邪侵袭( 如风寒暑湿燥火等邪气或各种病理 产物阻塞) ， 或脾失健运产生的湿邪上渍于肺， 而无法 正常行使宣发和肃降功能时， 水液就会停聚于肺而成 内生湿邪。
肾为水脏、 主水液， 肾气对人体整个水液输布代谢 具有推动和调控作用。当肾中精气不足、 无以产生足 够的阳气以蒸腾气化水液时， 升清降浊的作用减弱， 水 液就停滞而为湿邪。
肝主气机的疏泄， 气是水液输布的动力。因而， 肝 脏间接参加了水液的代谢过程。肝的疏泄功能失调， 常见有外感或内生湿热壅滞肝胆， 肝胆之气失疏， 以致 脾失健运， 湿邪内生; 或情志不遂以致肝气郁结， 疏泄 失职， 以致脾的水谷运化不调， 水湿内生， 这就是“木 不疏土” 。
心主血脉， 心肾“水火既济” 。如果心阳亏虚， 必 然损及肾阳， 以致肾不化水， 水湿泛滥。心与小肠相表 里， 心火亢盛之时， 时常下移小肠， 影响小肠泌别清浊， 而成小肠湿热证。心脏阳气不足， 推动血液运行的动 力不足， 血脉中的水液就可能运行迟缓或停聚而为湿 邪。
三焦是全身水液上下输布的通道， 是诸气上下运 行之通路。如果三焦水道、 气道不通利， 则肺、 脾、 肾等脏的输布调节水液代谢的功能将难以实现， 会导致水 液停聚， 水湿内停。
小肠有受盛化物、 泌别清浊的功能。如果小肠受 邪， 泌别失职， 不能将多余水液渗入膀胱， 通过膀胱排 泄， 过量的水液就会与糟粕俱下， 进入大肠， 聚而为湿 浊之邪， 以致泄泻、 便溏。
大肠接受经过小肠泌别清浊后所剩下的食物残 渣， 再吸收其中多余的水液， 形成粪便， 经肛门排出体 外。当大肠受外邪侵袭( 如寒邪、 寒湿、 湿热之邪) 时， 不能有效地吸收食物残渣中的水分， 水湿停留于大肠 中而成为湿邪， 与粪便俱下， 便出现泄泻、 便溏。
1. 2 内生热邪 外热多由感受温热之邪或风、 寒、 暑、 湿、 燥五气化热， 内热则为脏腑阴阳失调或五志化热。 内生之热可招致外热， 而外热亦可引动内热。
人体的气血阴阳， 必须充足而协调， 才能维持其正 常的生理活动。若遭受某些病因刺激， 或在某些病变 过程中， 导致气血阴阳失调， 均可产生火热内盛的病理 变化。如因精神刺激， 情志过极， 气机郁久而化火热， 即所谓 “五志之火 ” “气郁化火” ; 因外感六淫、 食积、 虫 积以及湿、 痰、 瘀等病理性产物， 停滞郁结阳气而化火 热， 称 “邪郁化火” ， 因久病伤阴， 阴虚则阳亢， 导致虚 火内生， 称“阴虚火旺” ; 因脏腑阴阳失调所致的， 称 “脏腑之火 ” 。《医碥·卷二杂症》 曰 : “凡动皆属火: 醉 饱火起于胃， 大怒火起于肝， 悲哀火起于肺， 房劳火起 于肾， 五脏火炽， 心火自焚” 。又曰 ， “饮食不行， 痰湿 停积， 郁而成火” 。
内热， 有实热、 虚热之分。凡五志之热、 气郁化热、 邪郁化热， 皆为实热; 阴虚火旺之热， 则为虚热。当然， 实热可以伤阴， 阴虚又能产生虚热， 故实热之证日久可 转为虚热。
1. 3 内湿与内热相合 首先， 湿与热可相生。积湿成 热—湿邪内侵， 宣化失司， 转输无力， 渗利不及， 致湿邪 蕴积日久， 势必化热。已化之热， 与未化之湿相结， 则 为湿热。这种观点在《内经》 中已有记载， 如《素问· 气交变大论》 曰 : “中央生湿， 湿生土， 其德溽蒸” 。至 刘完素明确指出了“积湿成热” 的理论， 虞抟《医学正 传》 中亦云 : “湿滞而成热” 。热郁生湿—热邪内郁， 失 于清泻， 邪无出路， 怫郁于内， 时间一久， 则气化生湿。 如刘完素 《黄帝素问宣明方论·水湿门》 曰 : “湿为土 气， 火热能生土湿” 。又曰 : “湿病本不自生， 因于火热 怫郁， 水液不得宣通， 即停滞而生水湿也。凡病湿者， 多自热生， 而热气尚多， 以为兼证， 当云湿热” 。 其次， 湿为阴邪， 热为阳邪， 湿与热合， 如油入面， 热蕴湿中， 湿遏热伏， 难分难解。湿热相合， 就形成病 机比较复杂， 症状比较特殊的局面 ［2 ］ 。如薛生白所云: “热得湿而热愈炽， 湿得热而湿愈横。湿热两分， 其病 轻而缓; 湿热交合， 其病重而速” 。
虽然湿热内生与肺、 肾、 三焦等脏腑亦有密切关 系， 但因脾主运化水谷的功能在水液代谢输布中起着 主导作用， 肝主疏泄的功能在气机升降出入的运动中 起着至关重要的作用， 故内伤湿热病证与脾失健运和 肝失疏泄关系最为密切。正如《傅青主女科·带下》 曰 : “妇人忧思伤脾， 又加郁怒伤肝， 于是肝经之郁火 内炽， 下克脾土， 脾土不能运化， 致湿热之气蕴于带脉 之间” 。诚如近代名医孔伯华所言 : “数十年来， 阅历 所见， 病人中湿邪兼热致病者， 十常八九， 此天地气运 使然也。盖湿热之由来， 乃木旺土衰， 木气乘于土败之 所致者也” 。由此可知， 湿热内生多由于肝脾功能失 常所致。
2 湿热导致脏腑功能失常
湿热病证是由于感受湿热病邪导致的多个脏腑的 功能失常， 而湿热病邪可以外受也可是内生， 更多的是 外在湿热因素与内在因素相合为病， 即所谓“内外相 引， 故为湿热” ［3 ］ 。 湿热病证虽以脾胃为病变中心， 但脾胃居于中焦， 湿热内伤、 中阻脾胃， 可熏蒸肝胆、 注于胃肠、 下流膀 胱， 既可影响上、 焦肺气不开、 心神被扰， 又可波及下 焦， 膀胱气化不利， 或肠失泌别清浊之职等， 导致多个 脏腑的功能失常， 从而变生诸证。
2. 1 脾胃湿热 多由外感湿热之邪， 或嗜食肥甘厚 味， 饮酒无度， 湿热内蕴脾胃而成。湿热内蕴， 气机阻 滞， 故见脘腹胀闷; 湿困肢体， 则见身重; 湿遏热伏， 郁 蒸于内， 则见发热或身热不扬; 湿性缠绵黏滞， 则汗出 热不解， 口中黏腻， 便溏不爽; 湿热交结， 熏蒸肝胆， 胆 汁不循常道， 则见面目肌肤发黄， 色泽鲜明， 小便短黄。
2. 2 肝胆湿热 多由感受湿热病邪， 或嗜食肥甘化生 湿热， 或脾胃纳运失常， 湿浊内生， 郁而化热壅滞肝胆 所致。湿热蕴阻肝胆， 疏泄失职， 经气不畅， 故胁肋胀 痛。湿热阻滞， 脾胃纳运失司， 则纳呆腹胀， 口苦厌油， 泛恶欲呕， 大便不调。湿热内阻， 胆汁不循常道， 泛溢 肌肤， 则身目发黄; 邪居少阳， 正邪相争， 则寒热往来。 若湿热循肝经下注， 则阴部潮湿瘙痒， 或男子睾丸肿 胀， 或妇人带下黄臭。
2. 3 大肠湿热 多因夏秋之季， 感受暑湿热邪， 侵犯 肠道， 或饮食不洁， 致使湿热秽浊之邪蕴结肠道而成。 湿热之邪犯及肠道， 壅阻气机， 故腹痛; 热迫肠道， 水液 下注， 则见暴注下泻， 便色黄而秽臭， 熏浊肠道， 脉络受 损， 故见下痢脓血; 火热之性急迫， 热蒸肠道， 时欲排 便， 故有腹中急迫感及肛门灼热。湿阻肠道， 气滞不 畅， 大便不得畅通， 故腹痛而且肛门滞重。伤津， 则口 渴， 尿短黄; 蒸达于外， 故身热。
2. 4 肾与膀胱湿热 多因外感湿热， 侵袭肾及膀胱; 或嗜食辛辣肥甘， 酿生湿热， 下注肾及膀胱; 或脾湿流 注， 心火移于下焦， 致使肾经气失调， 膀胱气化不利所 致。湿热蕴蒸膀胱， 气化不利， 下迫尿道， 故小便频数、 急迫、 灼热、 涩痛; 湿热煎熬津液， 故小便量少色深; 湿 热伤及血络， 则尿血; 湿热久恋， 煎熬尿浊， 则结为砂 石; 湿热蕴结于肾， 经气失调， 故腰部小腹胀痛。
2. 5 肺经湿热 多由外感寒热， 内合于肺， 或脾湿生 痰， 郁结化热， 蕴积于肺而成。外感热邪或寒邪入里化 热， 与湿痰相结， 蕴积于肺， 则咳嗽痰黄; 或脾胃湿热不 清， 浊气上蒸， 肺失宣肃， 则咳嗽喘息; 湿聚而成痰， 邪 热内燔伤津， 故痰多色黄、 口干而渴; 肺与大肠相表里， 湿热下注于肠， 则溲赤便秘。
2. 6 心经湿热 多由湿热内陷心包， 或情志不遂， 思 虑气结而化火所致。湿热郁蒸， 酿成痰浊， 湿热痰浊， 蒙蔽于上， 则清窍壅塞， 心神失明， 而见表情淡漠， 神识 痴呆， 时明时昧， 甚则昏不识人; 或痰热内扰心神， 而见 卒然昏倒， 不醒人事， 鼾声不止， 抽搐躁动， 语无伦次。 2. 7 湿热弥漫三焦 湿热合邪内犯阳明太阴， 阻于 中、 逆于上、 侵于下， 弥漫于三焦而致上焦清肃、 中焦升 降、 下焦排泄功能失常， 因其邪热盘踞之重点不同， 表 现也不一致。若三焦为湿热所郁而以脘连腹胀、 大便 不爽为主要症状的， 其郁重在中焦， 痞塞中焦之气， 而 令太阴不升、 阳明不降， 水谷失运， 气滞于中所致; 湿郁 三焦而以脘闷便溏、 身重、 苔白、 脉濡滑或模糊为主要 特点的， 为湿热内郁中焦而外走经络所致， 身重且痛、 脉象模糊即为湿痹经络， 经气不通的表现; 湿郁三焦而 已见苔黄脘闷症状的， 为中上焦之气机不宣， 秽湿渐从 热化所致; 湿郁三焦而以腹胀、 溲赤、 尿短、 便溏不爽为 主， 为湿热下注膀胱与肠， 下焦气机不利所致 ［4 ］ 。
3 总结
湿热之邪， 既有外感也有内生， 临床最常见者为脾 气先伤， 湿热内蕴， 尚可在此基础上， 复感外邪， 外感之 湿热引动内伤之湿热， 以致内外相合， 狼狈为奸 ［5 ］ 。如 《湿热条辨》 曰 : “太阴内伤， 湿饮停聚， 客邪再至， 内外 相引， 故病湿热” 。故不论外感湿热还是内伤湿热， 均 以脏腑功能的失调， 湿热内生为基础。内生湿热主要 是与脏腑运化水谷和条畅气机的功能有关。若人体脏 腑的功能失调， 则水谷的运化和气机的运行就会紊乱， 导致湿热内生。而湿热亦会导致脏腑的功能失调， 内 可至五脏六腑， 外可合经络、 形体官窍， 无所不达， 故证 类繁多。
来源：辽宁中医杂志 作者：陈谦峰 陈好远 谢斌