中医脾脏象理论导源及研究进展
中医脾脏象理论是在中国古代历史、政治、哲学文化背景影响下，在反复医疗实践的基础上形成的，是中医理论体系重要的组成部分。中医脾脏象理论的研究从古至今不断地发展，本文探索与梳理了春秋战国《黄帝内经》《难经》对脾脏象理论的奠基，到晋唐、宋金元、明清时期医家们对脾脏象理论的丰富与发展，阐述了近现代脾脏象理论的成熟，叙写了各代医家的足迹，阐述了中医脾脏象理论体系随着临床实践的变化和现代科学、医学发展的脉络，并以2013年国家科技部立项的973计划“脾主运化、统血”等脾脏象理论研究项目为基础，阐明脾脏象理论的知识体系及其基本科学内涵，为维护人口健康和防治疾病提供科学支撑，促进脾脏象理论的原始创新，提高中医理论体系的学术水平。
中医脾脏象理论的源流
1.历史、政治背景对中医脾脏象理论形成的影响
中医脾脏象理论是在历史、政治、哲学文化等背景因素综合作用下起源的，并进一步影响了中医脾脏象的思想内核。人类诞生之日即不断接受自然的考验，极易产生脾胃不适等症状，并在狩猎过程中观察到了脾脏的解剖形态，脾脏象理论即是以这样粗略的形态解剖学为起源，西周《乐记》曰：“地，土之别名也，此于五行最尊”。《尚书》将脾与土配属。春秋战国《素问·太阴阳明论》曰：“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏”，认为中土统领周围四方，体现脾脏独立于四时而统治四时。西汉时期“黄帝”以土为德，这些“重土”思想为“人体以脾胃为本”的中医脾脏象理论奠定了基础。
2.哲学文化背景对中医脾脏象理论形成的影响
脾脏象理论起源于上述历史、政治背景，汲取儒家、道家、墨家、兵家、佛学等中国古代哲学文化思想而交融汇通[1]，儒家社会等级思想融入中医脾脏象理论，《素问·灵兰秘典论》言脾为“谏议之官”“御史”，《素问·刺禁论》云：“脏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”指出五脏皆有其要害之处，而脾的转枢作用在五脏气机升降中起关键作用，提示脾需及时提醒国君之心及其他脏腑的变化，亦有治病与治国相似的思想。中医脾脏象理论吸收道家《周易》“阴阳”思想，“腹为阴，阴中之至阴，脾也”，脾经循行与《周易》六爻模型亦相似。脾病辨证诊断借鉴了《周易》八卦全息律，如《素问·刺热》云：“脾热病者，鼻先赤”。亦深受道家“中庸”思想的影响，治疗脾胃多以甘味药为主，甘缓调和。受墨家思想取类比象观的影响，将中医脾与长夏、土、黄、湿和甘等推演归类，如王冰：“言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之……脾象土而安静”。中医脾脏象理论汲取兵家思想，《孙子兵法》云：“兵马未动，粮草先行”，脾为仓禀之官，“兵贵精而不在多”，用药如用兵，用药精良，不可过用苦寒伤脾胃之品。其中“治气”和“治心”的战争艺术亦体现在利用情志相胜方法治愈疾病，如《素问·玉机真脏论》云：“恐则脾气乘矣”。佛学思想讲“四大皆空”，其中“外四大”指合而形成众生肉体、山河大地之义，与中医脾主肌肉、脾藏万物有共通之处，佛家穿的衣服为黄色，脾在色为黄，佛花莲花又有宁神安脾之功。
中医脾脏象理论的形成与发展
1.中医脾脏象理论初步形成
《黄帝内经》《难经》奠定了中医脾脏象理论的基础，《素问·金匮真言论篇第四》云：“腹为阴，阴中之至阴，脾也”。讲述了脾的阴属性，“肝、心、脾、肺、肾五脏皆为阴”。明确脾在脏腑分类中归属于五脏。《难经·十六难》云：“假令得脾脉，其外证：面黄，善噫，善思，善味；其内证：当脐有动气，按之牢若痛；其病，腹胀满，食不消，体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。有是者脾也，无是者非也”。阐述了脾脏病脉象及疾病特点。脾脏病辨证论治确立于张仲景时代，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕”。从六经辨证角度概括了太阴病证的总纲和具体表现。
2.中医脾脏象理论的丰富与发展
晋唐时期开始了对脾脏象理论病证规范的研究，巢元方开拓从证候角度研究脾胃病，《诸病源候论》有专门“脾胃病诸候”篇，也有论述“呕哕病诸候”“宿食不消病诸候”等章[2]。孙思邈《备急千金要方》首分脾胃虚实证治，其中卷十五、十六对脾胃病各证型及相关脏腑疾病辨证大法进行了全面阐述。宋金元时期，脾脏象理论得到了进一步充实，钱乙《小儿药证直诀》强调调治脾胃在小儿病证中的重要性，提炼脾脏病机为“脾主困”，并创立益黄散、七味白术散等名方[3]。以张元素为代表的易水学派，推动了脾脏象理论的发展，他依据药物引经报使、四气五味特点，根据“脾主湿”的脏腑特点，创制脏腑寒热虚实理论体系。李东垣创立了“脾胃为元气之本”“脾胃为升降之枢”及“脾胃内伤论”等脾胃学说，创立了补中益气汤、升阳散火汤等名方，为“补土派”的鼻祖，成就了医学史上的著作《脾胃论》[4]。其后以“杂病多痰”著称的朱丹溪，在治痰时亦不忘实脾土、燥脾湿。
明清时期对脾脏象理论的研究进一步完善和深入，与后天之本共识，薛己提出“人以脾胃为本”，首创“脾统血”理论，治病重视以甘温生发脾胃阳气。张景岳《类经图翼》提出了“五脏之邪，皆通脾胃”、“五行互藏论脾胃”，论述了脾与其他脏腑互藏失调产生疾病的理论。李中梓《医宗必读》首次提出“脾为后天之本”，是中医脾脏象学说中一个重要学术观点。黄元御主张“中气之治”，恒以中气升降立论，中气健旺，左升右降，阴阳调和，人自安康，临证多从培土补中入手，注意顾护脾胃。缪希雍《先醒斋医学广笔记》创新性提出脾阴理论，倡“甘寒滋润益阴”法补脾阴，弥补了脾胃学说，与温补学派形成鲜明对比，对后世胃阴学说发展起到了关键作用。叶天士在缪希雍的基础上，创立了“养胃阴”学说，还提出：“脾宜升则健，胃宜降则和”, “脾喜刚燥，胃喜柔润”，创立了益胃汤等名方。吴鞠通创立三焦辨证，提出“湿温之在中焦，太阴病居多”、“治中焦如衡，非平不安”等重要理论，发展了叶天士养胃阴理论，创制了沙参麦冬汤、五汁饮等名方。民国时期张锡纯《医学衷中参西录》开篇提出脾胃为人一身之本的思想，将温补脾胃与滋养胃阴相结合，创新“淡养脾胃法”，注重调理脾胃气机，善从脾胃论治肝胆病。
国医大师对脾脏象理论的继承创新
国医大师邓铁涛基于《黄帝内经》“五行学说”及“先后天之本”理论创脾胃虚损五脏相关学说，体现中医学对现代生命现象“功能系统观”“多维联系观”和“天人整体观”[5]。国医大师李玉奇尤擅脾胃病，著有《萎缩性胃炎以痈论治与研究》《脾胃病与胃癌癌前期病变研究》等专著，首创“萎缩性胃炎以痈论治”观点[6]。国医大师阮士怡提出“心-脾-肾三脏一体”理论防治心血管病及老年内科病，倡导扶正治本，益肾健脾大法[7]。国医大师路志正创“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”调理脾胃十八字方针，并在运用调理脾胃法治疗胸痹中见解独到[8]。国医大师张镜人在从脾论治慢性肾炎领域中树立了重要里程碑，提出要兼顾脾肾虚损的内因及湿热扰攘的外因[9]。国医大师王绵之治疗脾胃病常以“气血同病”立论，认为以虚、寒居多，与肝、大肠关系密切，临证重视脾胃功能与情志影响，常气血并调，相得益彰[10]。国医大师李振华创“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”治疗原则，在脾胃气虚本质的研究、慢性萎缩性胃炎脾虚证的临床及实验研究等方面有较大贡献，著有《中国传统脾胃病学》等书[11]。国医大师李今庸提出“泻重痰瘀，补主脾肾”理论，在临证治疗小儿尤重脾胃，老人尤重脾肾[12]。国医大师徐景藩衷中参西，著有《脾胃病诊疗经验集》等著作，创“藕粉糊剂方”卧位服药法，创“残胃饮”治疗残胃炎症[13]。国医大师杨春波以“火、热”立论治胃炎，尤善治脾胃湿热证，以理脾清化，调气舒络为大法，创有胃炎一号、二号口服液、清化饮等良方[14]。国医大师刘嘉湘倡导“治病求本，健脾益肾”法论治晚期肿瘤，在扶正治法中特别重视健脾益气，临床病家服药数载，鲜有脾胃不适者[15]。国医大师周学文以“肝脾并调、寒热并用”治则治疗胆汁返流性胃炎，对慢性萎缩性胃炎、胃癌癌前病变有深入研究，创有“溃得康颗粒剂”等有效药物[16]。国医大师李佃贵在治疗脾胃病方面独创“解毒化浊法”治疗慢性萎缩性胃炎，打破了萎缩性胃炎伴不典型增生癌前病变不可逆转的传统理论[17]。
973计划项目“脾主运化、统血”等脾脏象理论现代科学内涵研究
辽宁中医药大学牵头的国家重点基础研究发展计划（973计划）“脾主运化、统血”等脾脏象理论研究项目取得一定阶段性进展，通过对功能性胃肠疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心绞痛、血小板减少性紫癜的临床试验和实验研究，揭示了“从脾论治”上述疾病的疗效机制和基本规律。唐旭东教授主持的子课题发现脾虚气滞证功能性消化不良发病及运用健脾理气法干预的疗效及机制与近端胃排空有关[18]。观察功能性腹泻脾虚证模型大鼠结肠组织生长激素促释放激素受体较正常组表达降低[19]，血清乳酸含量升高、血清淀粉酶活力降低、尿D-木糖含量降低，结肠黏膜细胞出现微绒毛形态等微观结构变化，能量代谢降低，胃组织线粒体呼吸链复合物IV亚单位（COX VA）蛋白和mRNA表达降低，脾虚4号方能使大鼠结肠胰高血糖素肽1受体表达升高，缓解黏膜损伤[20,21]，脾虚1号方能提高肝组织异柠檬酸脱氢酶蛋白及mRNA表达，增加COX VA蛋白的表达量[22,23]，脾虚4号方含药血清能有效促进离体培养功能性腹泻脾虚证模型大鼠的结肠平滑肌细胞增殖活性，升高胆囊收缩素、血管活性肠肽、生长抑素mRNA表达[24]。
杨关林教授主持的子课题证实脾虚痰浊证大鼠调控肝脏脂蛋白信号通路、胆固醇运输途径及代谢途径基因mRNA表达异常[25]，脾虚加重血清胆固醇水平异常及肝脏脂质沉积可能与肝脏miRNA-122a及其调控SREBP-2表达显著降低有关[26]，异常调控cAMP/PKA-Gp信号转导通路导致胃、心肌、主动脉、下丘脑组织cAMP活性及PKA、CREB mRNA、Gp mRNA、PHK mRNA蛋白表达异常，运用香砂六君子丸治疗后上述指标显著改善，并调节了脾虚痰浊证大鼠心肌内皮素受体及血管紧张素受体[27,28,29,30]。动脉粥样硬化脾虚痰浊证小猪心肌线粒体能量代谢、氢离子转运障碍，SDH、NDUF亚基相关基因mRNA表达改变[31]，冠脉细胞中与凋亡相关差异性表达基因为BAX、BCL-2、TGF-β1等，与细胞生长与增殖相关基因为CSF-2、CCL2、MMP1等[32]，心脏线粒体蛋白质表达谱有250个蛋白点表达异常，15个涉及能量代谢，与冠状动脉粥样硬化及冠心病的发生发展相关[33]。陈信义教授主持的子课题发现，健脾摄血方对免疫性血小板减少症小鼠不耐劳力、食欲不振等脾气虚症状有明显改善[34]，下调血清β-内啡肽的含量[35]。
小结
中医脾脏象理论的传承与发展经历了近2 000余年的沿革，经过历代医家的研究整理已形成较为系统和完善的理论，但随着临床实践和现代科学的发展，中医脾脏象理论仍需我们不断补充和完善，基于基础、临床、创新药物、创新理论等中医脏象理论研究模式赋予了其发展新的生命力，预期实现脏象理论的自主原始创新、解决生命科学等重大科学问题，为维护人口健康和防治疾病提供科学支撑，提高中医理论体系的学术水平。
来源：中华中医药杂志 作者：刘悦 寇晓忱 张会永 唐晶 陈智慧 王洋 孔德昭 张帆 高晓宇 陈莹 王琪格 张哲 杨关林