历代医家论少阳三焦
少阳包括足少阳胆经和手少阳三焦经。足少阳胆经包括胆囊、胆管，但手少阳三焦到底有无形质，历史上一直争论不休。《内经》和《难经》对三焦的描述各有不同，《难经》说有名无形，《内经》说有形有质。《难经·二十五难》记载：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”《难经·三十八难》曰：“所以府有六者，谓三焦也……有名而无形”，泛指上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾，没有形质。
《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，三焦下根于肾系，上连于肺系，中焦三脏也与之相连，五脏与三焦连为一体。《灵枢·本输》:“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。是六腑之所与合者”。孤府为最大，六腑都与之联系，但未讲三焦属何组织。
明代张景岳《类经·脏象类》认为：“此三焦之所以际上极下，象同六合，而无所不包也……分明确有一腑。盖既脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也……《难经》谓其有名无形，诚一失也”。唐容川、张锡纯和周学海进一步描述少阳三焦。唐容川认为三焦是人身的油膜，根于命门。张锡纯赞同唐容川的说法，认为膜为少阳三焦组成部分，提出太阳之膜、阳明之膜、少阳之膜。其中，皮里膜外，皮肤以下，经络以外之白膜为太阳之膜；肌肉与肌肉之间有膜包裹为阳明之膜。周学海《读医随笔》中提出：“膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也；膜托腹里，膜与腹之交际有隙焉，即原也；肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也；脏腑之系，形如脂膜，夹层中空，即原也；膈肓之体，横隔中焦，夹层中空，莫非原也！”。
少阳三焦膜腠论（少阳三焦有形有质）
少阳三焦把五脏六腑与四肢百骸从组织结构上联系起来。膜和腠两者应联系起来，膜连系五脏六腑。从解剖学看五脏六腑都有膜的存在，头有脑膜、眼有眼膜、鼻有黏膜、耳有耳膜、骨有骨膜。膜从上到下，为连系五脏六腑的一种致密的结缔组织。凡有膜存在的地方，外面就有一层疏松的结缔组织，即为腠里。腠里的组织间隙为津气流通处。各种管道都是夹层中空的，血管中间中空可流通血液，脉管夹层中空可流通津气到脉管里去。如冠状动脉粥样硬化，为什么硬化了像稀饭？如果不是夹层中空，不是津气流通，脂肪在夹层中堆积起来就不会像粥样硬化。脑血管如何硬化？管壁夹层里有津气阻滞、脂肪痰浊堆积，才出现硬化。中医治疗胸痹、胸肌疼痛、冠心病，不用活血化瘀的方法，反而用瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤这些祛痰泄浊的方剂，不是因为痰进入了血管，而是因为痰进入了血管的夹层。再如慢性浅表性胃炎，什么是炎症？充血、水肿称为炎症。胃壁为什么会水肿？只有夹层中空，津气才能进入，出现水肿。少阳三焦无处不有，无所不包，上至巅顶，下至于足，外接肤表，内接脏腑，无处不有，无所不包，所处异形，所在皆是，包括膜原和腠理，不像其他六腑有具体形态。所以难经说有名而无形，这样内经和难经就统一了。
三焦行气行津，为连通五脏六腑、流通津气的通路。津气通过三焦到达五脏六腑与四肢百骸，从而为五脏六腑活动提供动力。《灵枢·本输》：“三焦者，中渎之腑也”。少阳三焦流通水津。《灵枢·营卫生会》：“营在脉中，卫在脉外。……阴阳相贯, 如环无端” 。《素问·痹论》云：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。”说明三焦是卫气运行之所。卫出下焦，生发于下焦肾中的元气；充实于中焦谷气，脾胃为营卫气血的生化之源；宣发于上焦，通过吐故纳新，吸清呼浊的肺来吸收自然界的清气。卫气为下焦元气、中焦脾胃谷气和上焦肺吸入的清气三者结合，再运行于三焦，为真气、元气、阳气的总称。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注”，元气和真气流通的地方。《中藏经》：“三焦主持诸气”。下焦元气、中焦谷气、上焦清气不仅要随血液运行成为营气，还要在脉外参与运行成为卫气。在外抵御外邪，在里顾护营阴，使阴津和营血不致外泄。气能摄血，也能固精。气虚则可能气不摄血，出现出血性疾病；或气不摄精，出现蛋白尿，蛋白从管里漏出。少阳三焦为流通津气的通道。津气的摄纳、生化、输布、排泄都有赖于五脏的协同配合。所以临床上不直接治疗少阳三焦的升降出入运行，而是要去治疗其他各脏。有很多症象表明少阳三焦的存在，如足少阴肾阳虚，不能化气行水，水液停滞后通过少阳三焦的通路，外泛体表，则周体酸软重痛；内停胃肠，则出现腹泻、腹胀、腹痛、呕吐；上干清阳则眩；凌于心则悸；发于肺则咳；痰浊为何凌心？脾胃为生痰之源，痰由少阳三焦而凌心。
小柴胡汤病机与治法
小柴胡汤为少阳病主方，一般认为治胆，但为何能治疗五脏病变？如咳嗽、心悸、小便不利、腹中痛等？小柴胡汤主治范围较广，包括：邪入少阳、往来寒热、胸胁苦满、口苦咽干、目眩、心烦、喜呕、嘿嘿不思饮食；或胸中烦而不呕；或渴；或腹中痛；或胁下痞硬；或心下悸、小便不利；或不渴、身有微热；或咳。亦治热入血室、黄疸、便秘、失血、项强、眩晕、妊娠恶阻，风丹、虚人感冒等证。《伤寒论》：“血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”。体质较虚之人，血弱气尽则卫气虚、腠里松，虚损后防御外邪的功能低下。邪气趁虚而入客于少阳三焦之半表半里（凡夹层中空都为半表半里），与正气相搏，出现往来寒热。邪气盘踞在少阳的半表半里，并从少阳三焦內归足少阳胆经，则津气、腠里、膜原、胆经和胆腑都发生病理改变。
小柴胡汤的病机可概括为：气郁津凝，筋膜失柔。第一为气的病理改变：寒热往来，胁下痞硬，发烧都是气的病理改变。寒热往来，正气与邪气相争于半表半里，邪气盛正气弱，阳气闭郁不能外达，则恶寒；正气郁结到一定时候，正气战胜邪气，阳气欲达表，则发热。所以病人往往一天2-3次寒热往来，正邪相持不下。不像疟疾隔天一发。阳气郁而化热，烦、发烧都为阳气郁结，气为阳，气有余则化火，阳气郁而不达则发热。胁下痞硬，胆囊区胀痛不舒，即可是胆液流通受阻，也可是气机阻滞不通。第二为水津病变：中焦脾胃湿邪阻滞，或胆经疏泄失调不能帮助消化，则默默不欲饮食；凌于心则悸；犯肺则咳；影响到肾则小便不利；上干清阳则眩晕；内侵胃肠则喜呕。第三为膜原病变：津气郁结后影响脉络。肝主身之筋膜，诸风掉眩皆属于肝，肝郁则刺激膜发生病理改变，想呕又呕不出，心下痞闷，项强，筋膜挛急紧张后出现疼痛，如胁下疼痛。第四为胆系经络病变：邪从手少阳三焦内归于足少阳胆腑，出现胆道流通不利，胁下痞硬而痛，胆囊炎，口苦等。邪据少阳，既非表热，也非里热，既不在表，也不在里，既不完全属寒，也不完全属热，半表半里。其治法为和解少阳法。有正气不足的一面，也有血弱气尽，腠里开，邪气因入的一面。既有正虚也有邪实，驱邪扶正，补泄同施；气郁津凝，气郁化热与津凝为湿同时存在。气郁化热用清法，津凝为湿用温药。用清药清其所化之热，用温药温化津凝之湿，寒温并用；既有半表之寒，又有口苦、咽干、心烦、发烧等半里之热，表里同治；既有阳气不升，又有浊阴不降的呕逆症，升降并调。
小柴胡汤方义
小柴胡汤原方剂量为：柴胡八两，黄芩、人参、生姜、炙甘草各三两，半夏半升，大枣十二枚。方歌“柴胡八两少阳平，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能”。柴胡用八两之多，为主药，具有疏畅气机，透邪达表，升发清阳几大功效。在此方中作用比较全面，升发郁结不升之阳，疏散气机阻滞之胀，宣散少阳半表之邪。柴胡通过上升宣发使阳气能够达表。凡阳气郁结发热，可由柴胡疏导少阳之阳使之不再继续发热。黄芩有清泄肺、胃、肝、胆、肠之功，可用来清泄少阳半里之热、肝胆之热，气郁所化之热。肝胆之热一去，则口苦、发烧、咽干等热像迎刃而解。半夏为燥湿运脾、和胃散水、祛痰的药物，生姜温散水津。中焦为水津升降之枢，少阳三焦独取半夏、生姜治疗中焦，针对津凝所化之湿。《神农本草经》提到人参能补五脏、养精神、定魂魄。卫气生发于下焦元气，肺脾之气根源于肾中的元气，因此人参大补肺脾之气是基于人参大补下焦元气。用人参抢救心衰，很快会止汗，人变轻松，若是补中焦谷气，要等饭后谷气慢慢升腾，急救唯恐不及，所以人参不是补中焦谷气，而是补下焦元气。人的五脏六腑之气根于下焦元气，补下焦元气则可充盛五脏六腑。此病有正气不足的一面：表卫气虚，邪气乘虚而入，因此用人参、甘草、大枣扶正。甘草、大枣都是甘味药物，小柴胡汤的症状中有筋脉挛急的现象，依据《素问·藏气法时论》所云：“肝苦急，急食甘以缓之”的治则，此两味不仅增强人参补气的作用，还有缓解经脉挛急的作用
小柴胡汤包含多种治法：第一，表里同治，柴胡、生姜解表，宣发气机，散其半表之寒；黄芩清其半里之热，生姜、半夏化其津液凝聚之湿。第二，补泄同施，柴胡疏发气机；黄芩清解郁热；半夏、生姜行其津凝之实；人参、大枣、甘草扶正，体现祛邪扶正。第三，寒温并用，半夏、生姜辛温；黄芩、柴胡寒凉；一个针对气郁之热，一个针对津凝之实。第四，升降并用，柴胡升发清阳，半夏、生姜降泄浊阴。
小柴胡汤随证加减
小柴胡汤随证加减具有多种临床应用。表里同治，加表药治疗表症，加里药治疗里症；寒温并用，加温药治疗寒症，加清药治疗热症；补泄同施，加祛邪药则为攻邪方剂，加补益药则为扶正方剂，可补可泄，祛邪扶正；可升可降，升降并调；针对津气发生的病理改变，津液偏盛或气机阻滞均可加减。本方又针对少阳三焦，可偏上焦、偏中焦、偏下焦加减，用途广泛。其他的临床应用很多，中学西第三版《中医治法与方剂》，列举32个临床运用，在此方基础上加减变化出十几个应用，按照偏表、偏里、偏寒、偏热、偏虚、偏实、偏升、偏降、偏上焦、偏中焦、偏下焦，偏气、偏血、偏津随证加减。
小柴胡汤可加乌梅治疗诸热出血，可参考杨仁斋《直指方》，内科学提及出血最常见的三个病机：第一是血分有热，迫血妄行，治法为清热止血，用黄芩清热，不仅清气分的热，且可治疗崩症。第二是肝不藏血，肝疏泄太过或不过，管道收缩或漏，或血液外溢，治法为固涩收敛止血，用乌梅。第三是气虚不摄血，治法为益气摄血，用人参、大枣。杨仁斋治法精妙，加乌梅把治疗津气的一个方剂发展成为治疗血分的一个方剂。
小柴胡汤可治疗咳嗽，《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。咳嗽是由于肺宣降津气的功能失调。少阳三焦是津气流通的场所，任何一脏的功能障碍都会引起少阳三焦的津气失调，若发于肺就要咳嗽，所以张仲景说咳用此方。陈潮祖教授常用小柴胡汤去人参、大枣，生姜换干姜，加细辛、五味子、半夏成为苓甘五味姜辛半夏汤，用来治疗咳嗽。此方治疗咳嗽有两种症状：时咳稀痰，时咳黏痰，甚至咳出胆汁，曾经治疗一位咳嗽一月有余的病人，一咳胆汁都要咳出来，用小柴胡汤加芦根，即愈。
小柴胡汤结构完善，古今方剂罕与其匹。临床治病结合疾病发生的病机，辨证论治，随症加减，表里虚实，寒热升降，气血津液均能兼顾，妙用无穷。（肖晔 马志坚 蒋世准）