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张大宁:慢性肾病可膏药贴敷

《灵枢·经脉》记载太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴病皆可发生黄疸,其论病黄已触及五经,独无少阳经。至张仲景《金匮要略》中有专篇论说黄疸:“诸黄,腹满而呕者,宜柴胡汤”,柴胡汤即病在少阳也,后人多以脏腑辨证而遵之。余结合临床,细心揣摸仲景之论,黄疸一证见于《伤寒论》六经之中,原有明文。《伤寒论》原为百病立法,故黄疸病亦可从六经辨治。《金匮要略·黄疸篇》曰:“阳明病,脉迟……此欲作谷疸。”唐容川《伤寒论浅注补正》注:“阳明病三字,是言胃家湿热。凡仲景称某经病,皆照伤寒六经提纲言之。”可见即使是脏腑辨证,亦不离六经。余从六经辨治黄疸并非眩奇,有所本也。
 
太阳病黄疸
 
表实证 症见恶寒发热、肢节疼烦、无汗、身目俱黄、小便短黄、肌肤瘙痒,苔白,脉浮或数。此乃风寒外束太阳肌表,湿热郁蒸于里,肺气郁闭,湿热之邪不得宣散与下行所形成的。熏蒸肝胆,胆汁不循常道外浸肌肤而发黄。初起寒热,身目不黄,继之则必发黄。《伤寒论》说:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。”黄疸见太阳表实之证,治宜解表。方用麻黄杏仁发汗辛散表邪,赤小豆、连轺、生梓白皮清泄湿热,甘草大枣和脾胃。如此表里宣通,湿热阑珊,黄即消除。
 
表虚证 黄疸初起,有恶寒、发热、自汗、脉浮等表虚症状,治宜和谐营卫、扶正托邪,可用桂枝黄芪汤。仲景又言:“黄疸病,茵陈五苓散主之。”陈元犀《金匮要略浅注》言:“黄疸病由湿热瘀郁,薰蒸成黄,非茵陈蒿推陈致新,不足以除热退黄;非五苓散转输利湿,不足以发汗行水。二者之用,取其表里两解,为治黄之良剂也。”唐宗海亦说茵陈五苓散“为黄疸而出表里两解之方也。”关幼波“用薄荷柴胡、蝉衣等外托解毒法治疗黄疸型肝炎”,实属宣布宣肺,运用汗法的规划。是以凡风邪外袭,化热与脾湿郁结,薰蒸发黄,而表邪不解者,即可顺水推舟,达表宣肺,以解皮毛之郁热。肺气肃降,水道通行,则邪从肌表与小便分消。
 
阳明病黄疸
 
湿热侧重 相貌肌肤发黄,色明显,发热头汗出,身无汗,口渴,欲饮水,腹满,小便黄短,呕恶,不欲食,心胸不安,舌红苔黄,脉滑数。黄为土色,脾胃居中主土,是以黄疸病机多为湿土之变。此证治宜清热利湿退黄,方用茵陈蒿汤。
 
热重于湿 若黄疸并见腹胀,大便燥结,潮热,汗出,舌苔黄燥,脉弦滑有力,乃阳明邪热侧重,更用大黄硝石汤(大黄黄柏、硝石、栀子)通腑泄热退黄。
 
湿重于热 若黄疸并见腹胀口不渴,舌苔白腻,脉缓,乃湿重于热,则以利湿为主,佐以清热退黄,方用茵陈四苓汤加味。
 
少阳病黄疸
 
少阳经证 证见目黄,肤黄,尿黄倒霉,心烦喜呕,腹胀,胸胁苦满,口苦,舌红苔白或黄,脉弦。此证湿热邪阻少阳,枢机倒霉,胆气逆则口苦,胆汁泛溢则发黄,自郁则胁痛,乘土则吐逆腹满。其治宜宽和枢机,和谐胆胃。方用小柴胡汤加减。
 
少阳腑证 若目黄、尿黄更兼胁痛,或腹中痛,大便结等,乃湿热瘀滞胆腑。唐宗海《金匮要略浅注补正》言:“仲景治诸黄,止言柴胡汤,未分大小,意者随见证而暂时择用也。”余尝拟茵陈柴胡汤:茵陈18克、栀子10克、大黄6克、柴胡12克、半夏10克、黄芩10克、郁金10克、虎杖15克、甘草6克,每日一剂,水煎服。若邪热重者,加重大黄;湿胜苔白厚,便溏,可去大黄栀子,加藿香、车前草;若胁痛甚,舌质红暗,血总胆甚高,加茜草、赤芍;若肌肤发痒,加麻黄白鲜皮;若黄疸二三周仍难阑珊者,加葛根丹参;若乙肝转氨酶高者,加败酱草、蛇舌草、金钱草;若中虚乏食者,加太子参、二芽;若热毒炽盛者,合三黄解毒汤,去柴胡半夏
 
太阴病黄疸
 
阳虚寒湿证 症见目黄肤黄,颜色晦暗,神疲,肢冷或温,食难用饱,饱则微烦头眩,大便不实,小便短少,苔白,脉迟或浮缓等。此乃脾阳不振、寒湿阻滞,胆汁浸渍肌肤所形成的之阴黄。仲景言:“所以然者,以寒湿在里不解故也,认为不可下也,于寒湿中求之。”此处未出方治。但据《伤寒论》277条,太阴“以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”,则治宜温化寒湿、振运中阳。可用《卫生宝鉴》茵陈附子干姜汤(附子、茵陈、草豆蔻茯苓、枳实、干姜、泽泻、半夏、橘红、生姜)或《医学心悟》茵陈术附汤(茵陈、白术、附片、干姜甘草)治阴黄,皆据仲景大法立方。
 
脾虚血少证 症见身目俱黄而面萎黄,并神疲肢软、乏食、头晕、心慌、小便微黄或清利,舌淡,脉虚弱或大而无力。宜补脾建中,益后天化源,使气血充格外荣,则黄亦自退。仲景言:“男人黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”此方谓小便自利,可知发黄已处正虚阶段,邪少虚多,则汗、下、渗利俱非所宜,故设此变法。余尝治因脾虚感邪,而湿热不甚,但见相貌肌肤及小便微黄者,则变通建中法,而用健脾胜湿法,自拟茵灵四君汤(茵陈、威灵仙党参白术茯苓、炙甘草生姜大枣),治疗急性黄疸型肝炎属脾虚湿胜者亦收佳效。
 
少阴病黄疸
 
肾虚黑疸证 症见一身尽黄,面额发黑,悄悄汗出,手足心发热,日晡时恶寒,膀胱部急迫感,小腹满,小便利。仲景称为女劳疸。此感湿热之人,复因房劳伤肾,足少阴肾阴虚,而生内热所形成的。若腹胀如水肿,则阴伤及阳,故为难治。若其腹胀如水状,大便必黑,时溏,又称为黑疸。其湿热入于血分,足少阴肾气暴露。权衡邪正缓急,仍以祛邪为主,化湿清热,泌浊化瘀,方如硝石矾石散(硝石、矾石、为散,大麦粥汁送下)。若属少阴阴阳两虚而生黑疸者,可用肾气丸。
 
邪入心营证 症见高热烦渴,目珠黄红,肤黄如金,小便短赤,或衄血发斑,或便血,或胸腹胀满,或神昏谵语,或狂妄,或动风疲厥,舌绛,苔黄燥,脉弦滑洪数坚急等,乃热毒炽盛,灼伤营血,邪陷少阴心宫之症。治疗应以清营开窍、解毒救阴,方如《医原》犀地清神汤、《温病条辨》清营汤、《千金方》犀角散,并送服安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等。此法可用于急性黄色肝坏死、回归热、钩端螺旋体病、恶性疟疾、败血症、中毒性感染等致发黄疸邪下手少阴险恶见症。
 
厥阴病黄疸
 
气滞血瘀湿阻证 证见目黄肤黄色泽瘀晦,或伴胁肋肿痛,脘腹胀满,久则胁下癥积,胸颈面部血痣,额腹中痞块,或胀大,形体消瘦,纳呆食少,或伴吐血、便血、衄血、唇舌紫暗,脉沉细。此病黄疸,日久足厥阴肝络瘀结,足太阴脾失健运,三焦倒霉,血瘀气滞水阻所形成的。夫胆附于肝,胆为清净之府,其所藏精汁由肝泌别而来。胆为甲木,肝乃乙木,肝为风脏,胆主相火。脾喜风燥者,土喜肝木之疏泄;脾本畏木者,木克土,土畏木乘也。故仲景有“见肝之病,知肝传脾,抢先实脾”之说。是以黄疸病病机必涉厥阴肝脏。此以补前人之未逮,参之西说,亦相符合。黄疸之见厥阴病脉者,初在气分,久延血分而为郁劳沉疴。其治宜疏肝行气,活血散瘀,健脾祛湿,利胆退黄。自拟调肝消瘀汤:柴胡10克、郁金10克、白术10克、茵陈10克、当归10克、枳壳10克、白芍10克、土鳖虫5克、鳖甲15克、生牡蛎15克、丹参10克、甘草6克,水煎服。若腹胀足肿者,加苍术30克、腹皮10克、泽兰10克;若口干欲饮者,加花粉、知母各10克;若咳者,加杏仁、贝母各6克。随寒热真假增损之。
 
血瘀失荣证 湿热黄疸,日久未愈,则从燥化,证见身目俱黄而色泽衰弱,咽干、少腹急满、大便秘结、小便短黄,舌红瘦,脉细数等。方用润燥消瘀的猪膏发煎(猪膏、乱发),即以猪脂润燥退虚热利血脉,乱发消瘀和血利水道,使“病从小便去”。余拟变通一贯煎:沙参15克、生地10克、当归6克、白芍10克、川楝子6克、枸杞10克、丹皮10克、车前子10克。
 
黄疸病证,以湿邪致病为主,其兼风、兼热、夹寒、化燥、或气滞、或血瘀,或脾虚,或肝虚,或阴虚,或阳虚,病及六经,皆可成疸。上论虽分六经辨证,但是脏腑相关,邪气杂合,证不同形,有必要细心参证,临床常数法合用,相机而行。再六淫之邪,夹毒致病,每有重症。故治疗黄疸,尚应重视解毒一法。是以古方黄连解毒汤、甘露消毒丹等治黄,大有巧手,有运用之时,不可忽也。(朱祥麟)

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