下利是指排便次数增多、 粪质稀薄， 或带黏液、 脓 血及含未消化食物的一种病症， 在现代医学中称腹泻， 是日常生活中常见的疾病之一。目前其发病机制尚未 明确， 治疗手段层出不穷。其具有病机复杂、 难以根 治、 治后易反复等特点。张仲景所谓下利是对泄泻、 痢疾、 霍乱及便秘所致热结旁流等相关内容的统称。 下利是《伤寒论》 重要内容之一， 仲景治下利， 其理、 法、 方、 药为后世治疗下利提供了思路与方法， 值得 研究。
为探求仲景治疗下利的证治思想， 我们对《伤寒 论》 原文条文及相关文献进行梳理， 从方药入手， 系统 研究了相关药物出现的频次、 性味、 归经， 并对使用频 率高的药物进行分析， 结果如下。
1 资料与方法
依据 《伤寒论》 条文内容 (《伤寒论》 条文内容及顺 序依据明代赵开美复刻宋本)， 对其中下利相关的条 文、 方药， 按照病因、 病机、 证型、 治法的顺序进行整理， 录入 Excel 表格。对其中所涉及的药物依照全国高等中 医院校规划教材 《 中药学》 并结合 《中药大辞典》 按照其出 现频次、 功效、 性味、 归经的顺序分类整理， 录入 Excel 表 格， 进行统计学处理， 分析仲景治疗下利的用药规律。
2 结果
2．1 药物频次、 频率研究 《伤寒论》 中治疗下利相关 方剂 36 篇， 涉及药物 50 种。其中， 出现次数在前 10 位 的药物分别是炙甘草、 干姜、 附子、 大枣、 生姜、 芍药、 黄 芩、 人参、 桂枝、 半夏等。
其中炙甘草出现频率最多， 占全部药物的 13．9%， 干姜次之， 为 11．1%。前 10 位药物中芍药、 黄芩出现频 率均为 4．4%， 位列第 6、 7 位， 是前 10 味药物中仅有的 两味性质寒凉的药物。见表 1。
表 1 常用药物
炙甘草 干姜 附子 大枣 生姜 芍药 黄芩 人参 桂枝 半夏
频数 35 28 20 15 13 11 11 11 10 9
比例(%) 13．9
11．1 8．0 6．0 5．2 4．4 4．4 4．4 4．0 3．6
2．2 药物的性味、 归经研究 统计《伤寒论》 中论述下 利所涉及的相关药物， 参照全国中医院校规划教材《中 药学》 及 《中药大辞典》 对其性味归经进行统计分析。
2．2．1 药物的性味研究 对于药物四性， 温与热， 寒与 凉只是程度不同， 其本质并无差别， 为方便描述， 我们 将温药与热药放在一起， 寒药与凉药放在一起讨论， 分 为温热、 寒凉、 平性 3 类。见表 2。
表 2 药物的四性
药性 温 寒 热 平 凉
频数 87 65 49 48 3
比例(%) 34．5
25．8 19．4 19．0 1．2
其中温热药物出现的频率最高， 为 53．9%， 频率约 为寒凉类药物的 2 倍， 平性药物使用频率 19．0%。《伤 寒论》 治利条文中太阳病篇涉及 23 条， 阳明病篇涉及 条文 7 条， 太阴篇 5 条， 少阴篇 24 条， 厥阴篇 39 条， 三 阴病论述下利远远多于三阳病， 所以仲景治利选用温 热药多于寒凉药。
2．2．2 药物的五味 《黄帝内经太素》 曰 :“五味各归 其脏， 甘味两种， 甘与淡也。谷入于胃， 变为甘味， 未成 曰淡， 属其在于胃;已成为甘， 走入于脾也。 ” 因此淡味 亦属于甘味， 甘味药的作用应包含淡味药的作用 ［1 ］ 。 涩与酸作用类似， 同为收敛固涩之义。为方便统计， 我 们将甘涩味与酸味统计在一起。见表 3。
表 3 药物的五味
气味 甘 辛 苦 酸(涩) 咸
频数 135 110 86 24 7
比例(%) 53．6 43．6
34．1 9．5 2．8
其中， 甘味药出现次数最多为 135 次， 频率为 53．6%， 代表药物为炙甘草、 附子、 大枣;其次为辛味药 物， 出现次数 110 次， 频率为 43．6%， 代表药物为干姜、 附子、 生姜;苦味药出现次数为 86 次， 频率为34．1%， 代 表药物为芍药、 黄芩、 黄连。可见仲景治疗下利以甘、 辛、 苦味药为主。
2．3 药物的归经 十二经中， 除三焦经外， 其余十一经 中均有涉及。主要归入脾经、 胃经、 心经、 肺经、 肾经与 大肠经， 特别是以脾经与胃经最多。见表 4。
表 4 药物的归经
归经 脾 胃 心 肺 肾 大肠
频数 199 162 142 141 74 50
比例(%) 79．0 64．3
56．3 56．0 29．4 19．8
其中可入脾经的药物代表药物为炙甘草、 干姜、 附 子、 大枣、 人参。可入胃经的代表药物为炙甘草、 干姜、 大枣、 生姜、 黄芩。
3 讨论
3．1 脾胃功能异常为下利主因 《伤寒论》 论述下利 散布六经以厥阴、 少阴、 太阳篇涉及条文及方剂最多。 其中太阳篇涉及条文 19 条， 方剂 18 首， 有葛根汤、 桂 枝人参汤、 三泻心汤等;阳明篇涉及条文 9 条， 方剂有 三承气汤;少阳篇虽未直接言明下利， 然第 172 条曰: “太阳与少阳合病， 自下利者， 与黄芩汤;若呕者， 黄芩 加半夏生姜汤主之。 ” 虽言“太阳与少阳合病” ， 但观其 证候与方药， 方无太阳之药， 病机的重点在少阳;少阴 篇涉及条文 23 条， 相关方剂有白通汤、 真武汤、 桃花汤 等 10 首;太阴篇涉及条文 4 条， 相关方剂有四逆类;厥 阴篇涉及条文 29 条， 相关方剂有乌梅丸、 四逆汤、 麻黄 升麻汤等， 霍乱篇有五苓散、 理中丸、 通脉四逆汤等。
就病因病机而言， 太阳病篇论述下利主要为太阳 病的兼变证， 兼证有太阳表证兼水饮内停的小青龙证。 变证则有因汗后胃中虚冷、 寒水内侵所致痞证;有因表 证未解， 误用下法， 里虚邪陷， 陷于胃肠， 则见葛根黄芩 黄连汤证。表邪入里， 影响脾胃功能， 或影响脾胃气 机， 升降失常， 清浊易位， 如中气空虚， 客气上逆的甘草 泻心汤证;或损伤中阳， 影响脾运， 如理中汤、 四逆汤 证， 甚至有累积肾阳， 固摄无权， 滑脱不禁， 如赤石脂禹 余粮丸证。
阳明篇论述下利主因食滞胃肠， 燥屎内阻， 津亏热 结， 扰乱气机， 损伤肠络所致。少阳下利论述下利主因 少阳枢机不利， 邪热内扰所致。
太阴篇中直接介绍了下利的病因病机 ， “以其脏有 寒故也” ， 说明脾胃阳虚， 中焦虚寒， 运化无常是导致太 阴下利的直接原因。
少阴篇描述下利为下利清谷不止。阳衰甚于太 阴， 累及肾中真阳， 阴寒内盛， 格阳于外， 轻者真武汤温 肾利水， 重者通脉四逆汤、 白通汤破阴回阳。 厥阴的特点为两阴交尽， 强调厥热胜复， 热极阳 明， 寒极太阴。因此厥阴篇论述下利， 热利因厥阴阳复 过胜， 热郁于内， 栀子豉汤清阳明郁热， 小承气汤清解 阳明腑实， 白头翁汤治疗热迫肠腑， 可清入血分之 热 ［2 ］ 。寒利因阳复无力， 阴寒内盛同少阴下利同治。 寒热错杂利证治以乌梅丸、 麻黄升麻汤为代表， 治疗重 点在于通过培植中州、 安中补土以恢复气机升降， 交通 阴阳。
成无己 ［3 ］ 曰 :“饮食不节， 寒热不调， 清浊相干， 阴 阳乖格， 遂成霍乱。 ” 邪扰于内， 损伤脾胃， 使升降无常， 气机逆乱， 运化失职， 致吐泻并做。
3．2 首选炙甘草为代表的甘味药物 《神农本草经》 首次引入药味的概念， 将药味视为药物的自然属性之 一， 列入药性特征 ［4 ］ 。甘入脾土， 能补， 能和， 能缓。甘 可补虚， 曾江涛 ［5 ］ 根据甘与不同气味配伍提出甘味药 物可补脾气、 扶胃阳、 滋胃阴。甘可调和诸药， 仲景用 泻心汤治疗痞证下利， 辛开苦降， 以恢复气机升降， 然 而辛者升， 可耗气;苦者降， 可伤津， 佐以甘药人参、 大 枣、 甘草调中补虚， 甘守以交通上下， 使升降有节， 同时 顾护津气不伤 ［6 ］ 。甘可缓急， 包括缓解痉挛拘急和缓 解药性峻急两个方面。 葛根汤中， 葛根味甘， 缓解项背拘急， 生津止泻。 十枣汤攻逐水饮， 效力峻猛， 以十枚大枣甘缓之性， 缓 甘遂、 芫花之峻下之力， 攻邪不伤正。四逆汤温中散 寒， 姜附大辛大热之品得甘草使其药性虽峻不散， 可维 持持久， 以温阳止利。
甘味与四气配伍， 甘温可温中补虚， 如四逆汤治疗 脾肾阳虚之下利， 甘寒养阴清热如猪肤汤治少阴病阴 虚下利 ［1 ］ 。辛味药的使用仅次于甘味药。辛药走散， 散而不守， 难保药效持久， 开泄无度， 亦有耗气伤阴之 弊， 与甘味药物相配， 甘以缓之， 如桂枝汤中配伍大枣、 炙甘草， 以甘药之缓解辛药之急， 祛邪与守中得以 兼顾。
炙甘草不仅甘味代表药物， 亦为仲景治利首选药 物， 且在整本《伤寒论》 中亦是使用频率最高的药物。 炙甘草作为甘味药的代表药物， 在治疗下利中发挥重 要作用。首先是其调和之性， 如桂枝汤中炙甘草安内 攘外， 与桂枝相伍， 辛甘化阳， 与芍药相配， 酸甘化阴， 调和营卫， 汗而有源， 甘草泻心汤中甘草作为君药补虚 固本， 交通上下， 以恢复气机升降， 是其补虚与调和之 性的综合体现;其次是其缓急之性， 调胃承气汤、 四逆 汤以甘草留中缓急， 使药性持久;最后为其补益之性， 桂枝人参汤中重用甘草， 配合生姜、 桂枝温阳益气， 补 中助脾， 以顾护中阳， 黄芩汤中甘草大枣相合， 健脾固 津， 以解黄芩苦寒降泄、 损伤脾胃之弊 ［7 ］ 。
3．3 重视入脾胃二经药物 归经以藏象学说主要依 据， 指药物选择性作用于机体脏腑经络。现代研究认 为归经与中药有效成分在体内的分布， 与受体学说、 中 药微量元素、 中药药理等均有密切关系 ［8 ］ 。 仲景治疗下利所用药物首入脾胃二经。脾胃为气 血生化之源、 正气之源， 脾主运化， 胃主收纳;脾主升， 胃主降;脾属阴， 喜燥恶湿， 易被湿困;胃属阳， 喜燥恶 湿， 易化燥伤津。因此， 凡涉及水谷、 水液运化、 气机升 降、 气血、 正气等， 均与脾胃相关。
仲景从六经论述下利， 皆可体现脾胃。病因病机 方面， 太阳篇多因失治误治导致邪气入里， 影响脾胃气 机升降及运化功能， 出现下利;阳明篇责之胃肠， 大承 气汤急下存阴， 调胃承气留中泄热;太阴篇自利不渴、 以其脏有寒故也， 这里脏认为是脾， 脾有寒， 脾胃阳虚， 运化无力， 导致下利;邪犯少阴， 因肾阳不足， 但肾阳不 足， 多因脾虚及肾所致， 因此， 少阴下利责之脾肾;中土 斡旋， 心肺以降， 肝肾以升， 自循其道， 阴阳自调;若胃 逆脾陷， 阴阳不接， 则见厥阴吐利、 四肢厥逆 ［9 ］ 。治疗 方面 ， 《伤寒论》 91 条提出表里并病施治应急当救里: 身疼痛与下利清谷并见， 一者中阳衰惫， 若不急治， 恐 累积肾中真阳， 成阴盛阳衰之危象;二者里气虚寒不充 亦无抗邪之力， 故急用四逆汤舍表救里 。《伤寒论》 81、 280 条提出脾胃气弱， 慎用苦寒之品， 否则更加败坏胃 气， 加重病情。仲景使用峻烈之剂时配以护胃之品， 如 十枣汤中使用大枣， 资脾土， 平肾气， 补肠胃， 肥中 气 ［3， 10 ］ ， 以防峻下后损伤脾胃之气及逐饮后阴伤之弊。 《伤寒论》 治利中， 入心经的药物位列第 3 位， 仅次 于脾胃二经， 从心论治是仲景治疗下利的一个重要特 点。首先， 从五行角度， 心在上属火， 脾在下属土， 在上 者宜降， 以温脾土， 脾得温煦， 以运化水谷， 通利三焦， 升清降浊;若心火不降， 脾失温煦， 则运化无常， 清浊易 位， 内生寒湿， 下走二肠， 则生下利。其次， 从经络循行 角度， 手太阳小肠经下行络心， 联系胃咽;足太阴脾经 入腹络胃， 之分支从胃注心， 经络相连使心与小肠、 脾、 胃密切相关 ［11 ］ 。因此， 心的温煦、 濡养作用可助小肠化 物， 泌别清浊;若温煦不足， 濡养不够， 小肠泌别清浊、 受盛化物之功异常， 可致下利 ［12 ］ 。 下利亦与肺的作用密切相关。肺合皮毛， 与大肠 相表里， 肺气清肃宣降及通调水道的功能可直接影响 大肠传导与津液吸收能力 。《医经精义》 云 :“大肠之所 以能传导者， 以其为肺之腑， 肺气下达， 故能传导。 ” 肺 失宣肃， 温阳之气不能下配肠腑， 肠腑传化异常， 引起 下利。另有水道不畅， 泛滥三焦， 水湿停聚肠腑， 小便 不利， 大便不实， 导致下利。此外， 肺气宣肃失司， 可扰 乱水精散布之道， 精气不能按常道上归于肺， 反下行大 肠， 使下利不止 ［12 ］ 。临床常见的胃肠型上呼吸道感染， 就是由于外邪入侵， 影响肺之宣降， 内应大肠， 影响其 传导功能所致 ［13-14 ］ 。 肾为先天之本， 真阳所居。仲景治利入肾经的药 物位列第 5 位， 代表药物为干姜、 附子等， 代表方剂如 四逆汤、 白通汤等。下利及肾者多因中阳衰惫， 累及下 焦所致， 属急重证， 故须生姜、 附子等辛热之品回阳固 本。肾为先天之本， 为元阴元阳所居， 与脾相互作用， 温阳固脱以止利。
下利直接病位在大肠， 粪便的形成、 传导均在此 处。然 《伤寒论》 治利药物归大肠经者仅占 19．8%， 位于 第六位。就其原因， 首先， 归经学说理论体系基本形成 时期为金元时期， 张元素首创药物归经理论， 并在临证 用药中非常重视药物的归经 ［8， 15 ］ 。而在此之前归经学 说尚未形成体系， 且 《灵枢》 云 :“大肠、 小肠， 皆属于胃， 是足阳明也。 ” 尹涛等 ［16 ］ 从理论基础与临床实践两方 面论证这一理论的科学性， 强调从胃治肠的治疗方法。 仲景论述阳明， 虽言“胃家实” ， 亦包括肠病。其次， 仲 景论述中， 大肠更多是因为他脏病变受累而导致下利: 有因脾肾阳虚， 运化失常， 固摄无权， 泄泻无度;有因邪 滞胃肠， 或为寒湿、 或为热邪、 或为积滞燥屎， 扰乱气机、 损伤肠络， 致泄利不止， 热结旁流等 ［14 ］ 。
4 结语
通过以上分析， 仲景治疗下利药物温热类多于寒 凉类， 首选甘味药， 且以入脾胃经药物为先， 结合下利 的病因病机， 体现出仲景治疗下利重视脾胃的思想。 仲景重视脾胃， 首先体现在重视脾胃的运化功能， 包括 运化水谷及水液代谢功能;其次为脾胃作为枢轴作用， 脾升胃降， 升清降浊， 调节气机;最后， 脾胃为气血生化 之源， 亦为正气之源， 脾胃功能强弱可影响正气的强 弱， 影响病情传变及预后。仲景治利， 使用药物入脾胃 经， 在此重点发挥作用， 温以散寒， 甘以补虚， 功在复建 中州， 使运化如常， 升降有序， 统摄有权， 阴阳各行其 道， 加之气血生化有源， 正气内存， 则下利自安。
来源：上海中医药杂志 作者：史阳博 窦志芳