“肾苦燥,急食辛以润之”释义
《素问·脏气法时论》 有“肾苦燥， 急食辛以润之。 开腠理， 致津液， 通气也” 之语。历代注家虽对此均有 讨论， 但由于他们未遵从正确的方法， 没有以文字、 语 法及上下文例为基础， 结合医理与临床应用进行全面 分析， 因而未能明晰其基本含义与医学观点， 未能彰明 其临床指导意义。今不揣愚陋， 试予释义， 以揭示其医 学观点， 并提示研读 《内经》 的正确方法。
1 诸注分析
唐代王冰是最早对 《素问·脏气法时论》 此句进行 注释的医家。其云 : “辛性津润也。然腠理开， 津液达 则肺气下流， 肾与肺通， 故云通气也。 ” 王氏 “辛性津润” 之说， 未知其据。辛能“润” 之说， 当以《素问·脏气法 时论》 为最早， 故王氏 “辛性津润” 之说很可能就是依据 此篇。若此， 则是以该篇 “辛以润之” 之论为依据， 提出 “辛性津润” 之说， 再以之解说“辛以润之” 的道理， 实 为循环定义， 而并未阐明辛味能润之理， 故难以服众。 又， 王氏还以 “肺气下流， 肾与肺通” 为解， 据理以推， 当 是以辛入肺、 肺主皮毛( 腠理) 为论据。此论不妥有二: 其一， 若如此则苦燥之脏不当为肾， 而应是肺。其二， 关于腠理 ， 《金匮要略·脏腑经络先后病篇》 曰 : “腠者， 是三焦通会元真之处， 为血气所注; 理者， 是皮肤、 脏腑 之纹理也 。 ” 《简明中医辞典》 亦据此释曰 : “腠理泛指 皮肤、 肌肉、 脏腑的纹理及皮肤、 肌肉间隙交接处的结 缔组织……是渗泄体液、 流通气血的门户。 ” ［1 ］ “腠理” 不仅仅指存在于肺所主的皮肤， 故不应因“开腠理” 之 语而将辛味的作用限定于肺， 也不必以“辛入肺” 之五 行结构来解释。 金代张元素曰 : “肾苦燥， 急食辛以润之， 黄柏、 知 母。注云 : ‘开腠理， 致津液， 通气血也。 ’ ” ［2 ］ 此文有两 点值得关注。其一， 举黄柏、 知母为辛润药物之例。此 说为明代马莳等注所遵循， 但与二药的实际应用不符。 其二， 提出 “开腠理” 等九字是注语。查此九字在王冰 注本及段逸山辑复的《素问》 全元起本中业已存在， 故即使是注语， 也早于唐代王冰， 甚至可能早于全元起， 与 《素问》 该篇成文时代相对较近。据此， 其说接近该 篇原义的可能性很大， 以之说明 “辛以润之” 的原理， 是 基本合理的。
明代吴崑云 : “肾者水脏， 喜润而恶燥。若燥， 则失 润泽之体而苦之矣， 宜食辛以润之。盖辛者金之味， 能 开腠理而泄其燥， 能致津液而使之润， 又能通气而令气 化也。 ” ［3 ］ 依吴氏之说， 肾所苦之燥， 非肾所生之燥， 而 为肾外所来之燥， 因其违逆肾喜润之生理本性， 故苦 之、 恶之 ( 《素问·宣明五气》 有“肾恶燥” 之说。吴崑 注 “燥伤肾， 故肾恶燥” ) 。但肾为水脏， 乃依五行之性 而论; 肾“喜润恶燥” 之说， 当是以“水曰润下” 为据。 但是 ， “水曰润下” 一语可助理解肾的总体特性， 而非肾 的具体生理特点。以“肾者水脏” 作为“肾苦燥” 的依 据， 是将肾的五行属性与其具体生理特性相混淆， 并不 恰当。从生理角度看， 肾为水火之脏， 兼具水火之性， 以水火互生互制、 阴阳平衡和谐为正常， 其当既喜润亦 喜燥， 既恶过燥亦厌太润。另， 吴氏对“辛以润之” 之 解， 与王冰基本相同， 也未能揭示其原理。
明代张介宾注 : “肾为水脏， 藏精者也。阴病者苦 燥， 故宜食辛以润之。盖辛从金化， 水之母也。其能开 腠理、 致津液者， 以辛能通气也。水中有真气， 惟辛能 达之， 气至水亦至， 故可以润肾之燥。 ” ［4 ］ 张氏之注， 基 本同于王冰、 吴崑。惟其 “润肾之燥” 之说， 似有以肾苦 之 “燥” 为肾病所生之燥， 而非肾外之燥之意， 颇有 启发。 清代高世栻云 : “水旺于冬， 肾气主之， 燥而不润， 肾所苦也， 治之之法， 当急食辛味以润之。夫辛主发 散， 何以能润? 以辛能开腠理， 致在内之津液而通气于 外， 在下之津液而通气于上， 故能润也。 ” ［5 ］ 高氏之注， 较好地解释了“辛以润之” 的机理。认为辛之所以能 润， 乃由辛味可发散， 以通行气机， 输布津液， 从而能润 泽干燥。其未将辛、 腠理与肺相联系， 也避免了王冰所 注之误。但其对 “肾苦燥” 之理的讨论， 仍不明晰。 清代张琦云 : “肾主水而苦燥者， 肺郁不降， 水乏化 源， 肝郁不升， 温气留于下焦， 故燥也。辛味开腠理以 泄肺郁， 又能升散木气， 故津液致而气通。王氏谓腠理 津液达， 则肺气下流， 肾与肺通是也。 ” ［6 ］ 张氏以为， 肾 所苦之燥乃肺肝之病理， 肾只是受到肺肝病变的影响 而已; 辛能润是由于辛味能泄肺之郁、 升散肝木的结 果， 也非作用于肾。若如此， 则当言肺或肝苦燥， 而非 肾苦燥， 故不通。
以上为注释该句之代表者， 其他注者多不出上述 诸注之旨。综而言之， 诸注存在的主要问题有: 一是未 能说明 “燥 ” “腠理” 等词的含义和机理; 二是对肾与燥 的关系未能作出符合临床的解说; 三是没有综合考虑 肾的功能、 燥的病机及辛味的作用三者之间的关系及 临床实际应用; 四是未联系上下文， 将该篇之五脏所 “苦” 与五脏所 “欲” 进行对照分析。由于上述问题， 使 诸家注释流于文字表面的解说， 而未能揭示其医学道 理和临床意义。
2 “肾苦燥” 详解
“苦” ， 本义为野菜名， 即苦菜， 后引申为多种含义。 如: 作形容词， 味苦之义， 又作劳苦、 刻苦; 又用作名词， 即苦的东西、 处所、 困苦、 病痛等 。《淮南子·精神训》 “苦垮之家” 注 “苦， 疾也” 。还用作不及物动词， 常借介 词 “于” ( 可省略) 引入动作的对象、 内容， 即困于、 苦于。 在 “肾苦燥” 句中， 肾、 燥均为名词， 所以此 “苦” 不可为名 词、 形容词等， 只能是动词， 或由名词、 形容词活用为动 词， 意为 “肾苦于燥 ” “肾以燥为苦 ” “肾以燥为病” 。 “燥” 为形容词， 干燥之义; 又作名词， 干燥的物品、 处所或状态等。如《荀子·劝学》 载 : “施薪若一， 火就 燥也。 ” 在中医学理论中 ， “燥” 与风、 寒、 热等词相同， 均 有病因、 病机和症状等多种含义。病因之“燥” 即外感 燥邪， 病机之“燥” 即津亏不濡之内燥， 症状之“燥” 为 干燥的各种症状和体征( 即“燥象” ) 。内在津液不足 者， 常易感外燥; 外燥伤津， 日久外邪已去而津伤未复， 则转为内燥。且无论外感燥邪还是内生之燥， 均可表 现出各种燥象， 如咽干鼻燥、 口干口渴、 皮肤干燥脱屑、 便干尿少等， 故人们常混用“燥” 义， 而有概念混乱之 倾向。
结合临床实际而论 ， “肾苦燥” 之“燥” 不应为外燥 病邪， 当属内燥病机。因为外燥主要伤肺， 此句却言肾 病; 且外燥伤人， 治当辛散配以甘润， 如桑杏汤、 清燥救 肺汤等， 此句却云“急食辛以润之” 。由此可知， 此 “燥” 为名词， 乃干燥的病机状态或症状表现 。“肾苦 燥” 的含义当是: 肾病时可致内燥， 表现出多种干燥 症状。
从上下文看 ， “肝苦急 ” “心苦缓” “肺苦气上逆” 等 句均是论相应脏的病理特点， 即: 肝病时易现肝气急、 肝阳亢、 肝风动的病理特点， 表现为情绪急躁、 筋脉拘 急或头痛眩晕等症; 心病时常见心气、 心神涣散的病机 状态， 表现为心悸心慌、 心神不宁或哭笑无常等症; 肺 病则多见肺气上逆而不降的病理， 出现咳喘之症。以 上述三句之例推之 ， “肾苦燥” “脾苦湿” 句当是论肾、 脾的病理特点， 即肾之病变可致内燥、 现“燥” 之象， 脾 之病变常致内湿、 现“湿” 之症。又， 同篇所论“肝欲 散 ” “肺欲收” 等五脏之“欲” ， 为论五脏生理特性。 “苦 ” “欲” 相对， 也提示该篇五脏所“苦” 当为论其病理特点。 综上所述 ， “肾苦燥” 当是论肾的病理特点， 即肾的 病变可致内燥病理， 表现出“燥” 症。至于肾病致“燥” 的具体病机过程， 又须结合下文的“辛以润之” 等语进 行解析。
3 “辛以润之” 细析
辛即辛味， 这里指辛味的药物 。《素问·阴阳应象 大论》 曰 : “气味辛甘发散为阳 。 ” 《素问·脏气法时论》 曰 : “辛散， 酸收， 甘缓， 苦坚， 咸耎。 ” 指出辛味的基本功 效是发散， 这一认识源于生活及医疗实践经验， 并被总 结为中药四气五味理论。那么， 为何说“辛以润之” ? 辛味又如何能 “润” 肾之燥呢?
从 “开腠理， 致津液， 通气也” 之语来看， 辛味之所 以能润， 如前引高世栻所云， 是因其能行能散， 发挥开 发腠理、 通达气机的作用， 以宣通津液之道， 而达“致津 液” 之效， 津液来至则干燥可润 。“致” ， 是“至” 的使动 用法 。“致津液” 即使津液正常运行， 输布于全身或干 燥之病处。也就是说 ， “润之” 并非辛味的直接作用， 而 是由其使津液正常输布的功能所产生的间接效果。由 此反证， 肾病所生之 “燥” ， 当属津液不能正常输布所致 之 “燥” 。
众所周知， 肾的气化功能乃人身津液输布的动力 之源。若肾气不足， 气化无力， 不能输布津液， 可使水 液停聚于某些部位( 常在下焦) ， 出现小便不利， 甚至水 肿等症状， 同时又可使津液不能布散到其他部位( 多为 上焦) ， 而致干燥的病机， 出现口燥咽干、 烦渴而不欲饮 水， 或饮水即吐等燥象。这种燥象的本质并非因体内 津液绝对缺乏， 而是由分布不均所造成， 故其治疗不可 养阴生津以润燥， 而当以桂枝、 肉桂、 附子等辛温之品， 助肾之气化以治其本。如此方可使津液输布正常， 干 燥之症自除。当然， 临床或可根据
4 “燥” 的病机及论治
关于燥的病机， 清代尤在泾曾总结说 : “盖阴凝之 枯燥， 与阴竭之枯燥， 霄壤悬殊， 万一误投， 死生立判， 不可不细审也。 ” ［7 ］ 其将产生内燥的病机分为 “阴凝” 和 “阴竭” 两类。后者即普通的“燥” ， 乃体内津液的绝对 不足 。“肾苦燥” 之“燥” 属前者， 由阳虚或阴寒凝结， 使气化无力， 津液停聚而不能输布， 使某些部位津液相 对不足， 导致燥象。
对于肾的病理所致之燥， 即尤氏所谓“阴凝之枯 燥” 的机理和治疗， 古人早有认识及治疗应用。如 : 《金 匮要略》 以肾气丸治消渴病“以饮一斗， 小便一斗” ; 栝 蒌瞿麦丸治疗“小便不利” 而“其人若渴( 苦渴) ” ; 《伤 寒论》 以五苓散治“消渴” ( 71 条) 、 “烦渴” ( 72 条) 、 “渴欲饮水， 水入则吐” ( 74 条) 等， 均是立足于恢复肾 与膀胱的气化功能， 使腠理开发， 气机通畅， 津液输布， 则燥象自除。对于其理， 如宋代许叔微曾论肾气丸曰: “又肺为五脏华盖。若下有暖气蒸， 则肺润; 若下冷极， 则阳气不能升， 故肺干则渴 。《易》 于否卦， 乾上坤下。 阳无阴而不降， 阴无阳而不升， 上下不交， 故成否也。 譬如釜中有水， 以火暖之， 其釜若以板覆之， 则暖气上 腾， 故板能润也。若无火力， 水气则不能上， 此板则终 不得润也。火力者， 则是腰肾强盛也。常须暖补肾气， 饮食得火力则润上而易消， 亦免干渴也。 ” ［8 ］ 许氏以生 活常识解说火衰而生燥的原理， 形象而生动。金代成 无己在讨论五苓散时说 : “桂味辛热。肾恶燥， 水蓄不 行， 则肾气燥 。《内经》 曰 : ‘肾恶燥， 急食辛以润之。散 湿润燥， 可以桂枝为使。 ’ ” ［9 ］ 成氏指出， 肾之燥乃水蓄 不行的病机所伴生， 提出“散湿润燥” 即以桂枝辛散化 气散湿之治法， 以使湿散津布而燥得润。此论对“肾苦 燥” 的病理及 “辛以润之” 的原理作出了准确的说明。
5 结语
众所周知 ， 《内经》 文字古奥， 披阅较难。历代注家 虽对其医理多有阐发， 但不顾文字之义、 语法之理， 仅 以一己之见、 一时之验论其医理， 以致郑声乱雅者亦不 少。例如， 唐代王冰以 “丁生于足” 释 《素问·生气通天 论》 之“足生大丁” ， 清代张志聪以“头为精髓神明之 府” 解 《素问·脉要精微论》 之“头者精明之府” ， 今亦 有以 《素问·阴阳应象大论》 “髓生肝” 为“骨髓可化生 肝细胞” 者， 不一而足。经典医理是通过语言文字表达 并流传的， 因而研读 《内经》 必须在分析文字、 语法的基 础上， 结合医学理论与临床实践， 并参考其时代科技文 化背景， 方能准确把握其医理。只有运用正确的方法， 方能作出符合经典原义和临床实际的正确解读。
来源：上海中医药杂志 作者：金光亮