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“肾苦燥”详解“辛以润之”细析

“肾苦燥,急食辛以润之”释义

《素问·脏气法时论》 有“肾苦燥, 急食辛以润之。 开腠理, 致津液, 通气也” 之语。历代注家虽对此均有 讨论, 但由于他们未遵从正确的方法, 没有以文字、 语 法及上下文例为基础, 结合医理与临床应用进行全面 分析, 因而未能明晰其基本含义与医学观点, 未能彰明 其临床指导意义。今不揣愚陋, 试予释义, 以揭示其医 学观点, 并提示研读 《内经》 的正确方法。

1 诸注分析

唐代王冰是最早对 《素问·脏气法时论》 此句进行 注释的医家。其云 : “辛性津润也。然腠理开, 津液达 则肺气下流, 肾与肺通, 故云通气也。 ” 王氏 “辛性津润” 之说, 未知其据。辛能“润” 之说, 当以《素问·脏气法 时论》 为最早, 故王氏 “辛性津润” 之说很可能就是依据 此篇。若此, 则是以该篇 “辛以润之” 之论为依据, 提出 “辛性津润” 之说, 再以之解说“辛以润之” 的道理, 实 为循环定义, 而并未阐明辛味能润之理, 故难以服众。 又, 王氏还以 “肺气下流, 肾与肺通” 为解, 据理以推, 当 是以辛入肺、 肺主皮毛( 腠理) 为论据。此论不妥有二: 其一, 若如此则苦燥之脏不当为肾, 而应是肺。其二, 关于腠理 , 《金匮要略·脏腑经络先后病篇》 曰 : “腠者, 是三焦通会元真之处, 为血气所注; 理者, 是皮肤、 脏腑 之纹理也 。 ” 《简明中医辞典》 亦据此释曰 : “腠理泛指 皮肤、 肌肉、 脏腑的纹理及皮肤、 肌肉间隙交接处的结 缔组织……是渗泄体液、 流通气血的门户。 ” [1 ] “腠理” 不仅仅指存在于肺所主的皮肤, 故不应因“开腠理” 之 语而将辛味的作用限定于肺, 也不必以“辛入肺” 之五 行结构来解释。 金代张元素曰 : “肾苦燥, 急食辛以润之, 黄柏、 知 母。注云 : ‘开腠理, 致津液, 通气血也。 ’ ” [2 ] 此文有两 点值得关注。其一, 举黄柏、 知母为辛润药物之例。此 说为明代马莳等注所遵循, 但与二药的实际应用不符。 其二, 提出 “开腠理” 等九字是注语。查此九字在王冰 注本及段逸山辑复的《素问》 全元起本中业已存在, 故即使是注语, 也早于唐代王冰, 甚至可能早于全元起, 与 《素问》 该篇成文时代相对较近。据此, 其说接近该 篇原义的可能性很大, 以之说明 “辛以润之” 的原理, 是 基本合理的。

明代吴崑云 : “肾者水脏, 喜润而恶燥。若燥, 则失 润泽之体而苦之矣, 宜食辛以润之。盖辛者金之味, 能 开腠理而泄其燥, 能致津液而使之润, 又能通气而令气 化也。 ” [3 ] 依吴氏之说, 肾所苦之燥, 非肾所生之燥, 而 为肾外所来之燥, 因其违逆肾喜润之生理本性, 故苦 之、 恶之 ( 《素问·宣明五气》 有“肾恶燥” 之说。吴崑 注 “燥伤肾, 故肾恶燥” ) 。但肾为水脏, 乃依五行之性 而论; 肾“喜润恶燥” 之说, 当是以“水曰润下” 为据。 但是 , “水曰润下” 一语可助理解肾的总体特性, 而非肾 的具体生理特点。以“肾者水脏” 作为“肾苦燥” 的依 据, 是将肾的五行属性与其具体生理特性相混淆, 并不 恰当。从生理角度看, 肾为水火之脏, 兼具水火之性, 以水火互生互制、 阴阳平衡和谐为正常, 其当既喜润亦 喜燥, 既恶过燥亦厌太润。另, 吴氏对“辛以润之” 之 解, 与王冰基本相同, 也未能揭示其原理。

明代张介宾注 : “肾为水脏, 藏精者也。阴病者苦 燥, 故宜食辛以润之。盖辛从金化, 水之母也。其能开 腠理、 致津液者, 以辛能通气也。水中有真气, 惟辛能 达之, 气至水亦至, 故可以润肾之燥。 ” [4 ] 张氏之注, 基 本同于王冰、 吴崑。惟其 “润肾之燥” 之说, 似有以肾苦 之 “燥” 为肾病所生之燥, 而非肾外之燥之意, 颇有 启发。 清代高世栻云 : “水旺于冬, 肾气主之, 燥而不润, 肾所苦也, 治之之法, 当急食辛味以润之。夫辛主发 散, 何以能润? 以辛能开腠理, 致在内之津液而通气于 外, 在下之津液而通气于上, 故能润也。 ” [5 ] 高氏之注, 较好地解释了“辛以润之” 的机理。认为辛之所以能 润, 乃由辛味可发散, 以通行气机, 输布津液, 从而能润 泽干燥。其未将辛、 腠理与肺相联系, 也避免了王冰所 注之误。但其对 “肾苦燥” 之理的讨论, 仍不明晰。 清代张琦云 : “肾主水而苦燥者, 肺郁不降, 水乏化 源, 肝郁不升, 温气留于下焦, 故燥也。辛味开腠理以 泄肺郁, 又能升散木气, 故津液致而气通。王氏谓腠理 津液达, 则肺气下流, 肾与肺通是也。 ” [6 ] 张氏以为, 肾 所苦之燥乃肺肝之病理, 肾只是受到肺肝病变的影响 而已; 辛能润是由于辛味能泄肺之郁、 升散肝木的结 果, 也非作用于肾。若如此, 则当言肺或肝苦燥, 而非 肾苦燥, 故不通。

以上为注释该句之代表者, 其他注者多不出上述 诸注之旨。综而言之, 诸注存在的主要问题有: 一是未 能说明 “燥 ” “腠理” 等词的含义和机理; 二是对肾与燥 的关系未能作出符合临床的解说; 三是没有综合考虑 肾的功能、 燥的病机及辛味的作用三者之间的关系及 临床实际应用; 四是未联系上下文, 将该篇之五脏所 “苦” 与五脏所 “欲” 进行对照分析。由于上述问题, 使 诸家注释流于文字表面的解说, 而未能揭示其医学道 理和临床意义。

2 “肾苦燥” 详解

“苦” , 本义为野菜名, 即苦菜, 后引申为多种含义。 如: 作形容词, 味苦之义, 又作劳苦、 刻苦; 又用作名词, 即苦的东西、 处所、 困苦、 病痛等 。《淮南子·精神训》 “苦垮之家” 注 “苦, 疾也” 。还用作不及物动词, 常借介 词 “于” ( 可省略) 引入动作的对象、 内容, 即困于、 苦于。 在 “肾苦燥” 句中, 肾、 燥均为名词, 所以此 “苦” 不可为名 词、 形容词等, 只能是动词, 或由名词、 形容词活用为动 词, 意为 “肾苦于燥 ” “肾以燥为苦 ” “肾以燥为病” 。 “燥” 为形容词, 干燥之义; 又作名词, 干燥的物品、 处所或状态等。如《荀子·劝学》 载 : “施薪若一, 火就 燥也。 ” 在中医学理论中 , “燥” 与风、 寒、 热等词相同, 均 有病因、 病机和症状等多种含义。病因之“燥” 即外感 燥邪, 病机之“燥” 即津亏不濡之内燥, 症状之“燥” 为 干燥的各种症状和体征( 即“燥象” ) 。内在津液不足 者, 常易感外燥; 外燥伤津, 日久外邪已去而津伤未复, 则转为内燥。且无论外感燥邪还是内生之燥, 均可表 现出各种燥象, 如咽干鼻燥、 口干口渴、 皮肤干燥脱屑、 便干尿少等, 故人们常混用“燥” 义, 而有概念混乱之 倾向。

结合临床实际而论 , “肾苦燥” 之“燥” 不应为外燥 病邪, 当属内燥病机。因为外燥主要伤肺, 此句却言肾 病; 且外燥伤人, 治当辛散配以甘润, 如桑杏汤、 清燥救 肺汤等, 此句却云“急食辛以润之” 。由此可知, 此 “燥” 为名词, 乃干燥的病机状态或症状表现 。“肾苦 燥” 的含义当是: 肾病时可致内燥, 表现出多种干燥 症状。

从上下文看 , “肝苦急 ” “心苦缓” “肺苦气上逆” 等 句均是论相应脏的病理特点, 即: 肝病时易现肝气急、 肝阳亢、 肝风动的病理特点, 表现为情绪急躁、 筋脉拘 急或头痛眩晕等症; 心病时常见心气、 心神涣散的病机 状态, 表现为心悸心慌、 心神不宁或哭笑无常等症; 肺 病则多见肺气上逆而不降的病理, 出现咳喘之症。以 上述三句之例推之 , “肾苦燥” “脾苦湿” 句当是论肾、 脾的病理特点, 即肾之病变可致内燥、 现“燥” 之象, 脾 之病变常致内湿、 现“湿” 之症。又, 同篇所论“肝欲 散 ” “肺欲收” 等五脏之“欲” , 为论五脏生理特性。 “苦 ” “欲” 相对, 也提示该篇五脏所“苦” 当为论其病理特点。 综上所述 , “肾苦燥” 当是论肾的病理特点, 即肾的 病变可致内燥病理, 表现出“燥” 症。至于肾病致“燥” 的具体病机过程, 又须结合下文的“辛以润之” 等语进 行解析。

3 “辛以润之” 细析

辛即辛味, 这里指辛味的药物 。《素问·阴阳应象 大论》 曰 : “气味辛甘发散为阳 。 ” 《素问·脏气法时论》 曰 : “辛散, 酸收, 甘缓, 苦坚, 咸耎。 ” 指出辛味的基本功 效是发散, 这一认识源于生活及医疗实践经验, 并被总 结为中药四气五味理论。那么, 为何说“辛以润之” ? 辛味又如何能 “润” 肾之燥呢?

从 “开腠理, 致津液, 通气也” 之语来看, 辛味之所 以能润, 如前引高世栻所云, 是因其能行能散, 发挥开 发腠理、 通达气机的作用, 以宣通津液之道, 而达“致津 液” 之效, 津液来至则干燥可润 。“致” , 是“至” 的使动 用法 。“致津液” 即使津液正常运行, 输布于全身或干 燥之病处。也就是说 , “润之” 并非辛味的直接作用, 而 是由其使津液正常输布的功能所产生的间接效果。由 此反证, 肾病所生之 “燥” , 当属津液不能正常输布所致 之 “燥” 。

众所周知, 肾的气化功能乃人身津液输布的动力 之源。若肾气不足, 气化无力, 不能输布津液, 可使水 液停聚于某些部位( 常在下焦) , 出现小便不利, 甚至水 肿等症状, 同时又可使津液不能布散到其他部位( 多为 上焦) , 而致干燥的病机, 出现口燥咽干、 烦渴而不欲饮 水, 或饮水即吐等燥象。这种燥象的本质并非因体内 津液绝对缺乏, 而是由分布不均所造成, 故其治疗不可 养阴生津以润燥, 而当以桂枝、 肉桂、 附子等辛温之品, 助肾之气化以治其本。如此方可使津液输布正常, 干 燥之症自除。当然, 临床或可根据

4 “燥” 的病机及论治

关于燥的病机, 清代尤在泾曾总结说 : “盖阴凝之 枯燥, 与阴竭之枯燥, 霄壤悬殊, 万一误投, 死生立判, 不可不细审也。 ” [7 ] 其将产生内燥的病机分为 “阴凝” 和 “阴竭” 两类。后者即普通的“燥” , 乃体内津液的绝对 不足 。“肾苦燥” 之“燥” 属前者, 由阳虚或阴寒凝结, 使气化无力, 津液停聚而不能输布, 使某些部位津液相 对不足, 导致燥象。

对于肾的病理所致之燥, 即尤氏所谓“阴凝之枯 燥” 的机理和治疗, 古人早有认识及治疗应用。如 : 《金 匮要略》 以肾气丸治消渴病“以饮一斗, 小便一斗” ; 栝 蒌瞿麦丸治疗“小便不利” 而“其人若渴( 苦渴) ” ; 《伤 寒论》 以五苓散治“消渴” ( 71 条) 、 “烦渴” ( 72 条) 、 “渴欲饮水, 水入则吐” ( 74 条) 等, 均是立足于恢复肾 与膀胱的气化功能, 使腠理开发, 气机通畅, 津液输布, 则燥象自除。对于其理, 如宋代许叔微曾论肾气丸曰: “又肺为五脏华盖。若下有暖气蒸, 则肺润; 若下冷极, 则阳气不能升, 故肺干则渴 。《易》 于否卦, 乾上坤下。 阳无阴而不降, 阴无阳而不升, 上下不交, 故成否也。 譬如釜中有水, 以火暖之, 其釜若以板覆之, 则暖气上 腾, 故板能润也。若无火力, 水气则不能上, 此板则终 不得润也。火力者, 则是腰肾强盛也。常须暖补肾气, 饮食得火力则润上而易消, 亦免干渴也。 ” [8 ] 许氏以生 活常识解说火衰而生燥的原理, 形象而生动。金代成 无己在讨论五苓散时说 : “桂味辛热。肾恶燥, 水蓄不 行, 则肾气燥 。《内经》 曰 : ‘肾恶燥, 急食辛以润之。散 湿润燥, 可以桂枝为使。 ’ ” [9 ] 成氏指出, 肾之燥乃水蓄 不行的病机所伴生, 提出“散湿润燥” 即以桂枝辛散化 气散湿之治法, 以使湿散津布而燥得润。此论对“肾苦 燥” 的病理及 “辛以润之” 的原理作出了准确的说明。

5 结语

众所周知 , 《内经》 文字古奥, 披阅较难。历代注家 虽对其医理多有阐发, 但不顾文字之义、 语法之理, 仅 以一己之见、 一时之验论其医理, 以致郑声乱雅者亦不 少。例如, 唐代王冰以 “丁生于足” 释 《素问·生气通天 论》 之“足生大丁” , 清代张志聪以“头为精髓神明之 府” 解 《素问·脉要精微论》 之“头者精明之府” , 今亦 有以 《素问·阴阳应象大论》 “髓生肝” 为“骨髓可化生 肝细胞” 者, 不一而足。经典医理是通过语言文字表达 并流传的, 因而研读 《内经》 必须在分析文字、 语法的基 础上, 结合医学理论与临床实践, 并参考其时代科技文 化背景, 方能准确把握其医理。只有运用正确的方法, 方能作出符合经典原义和临床实际的正确解读。

来源:上海中医药杂志 作者:金光亮

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