医者当明势论
《孙子兵法》云： “善战者， 求之于势” 。 势者， 为 敌我相争胜负转归之处， 明此势则可握战事之圭臬。 用药如用兵， 故于中医药辨证论治过程中， 疾病之 势亦当明了。 疾病之势， 可谓病情之轻重缓急、 病证 之动态变化趋势 [1] 、 正邪之虚实交争状态； 而治疗之 法， 当缓消则缓， 当疾攻则疾， 当顺势逐之则顺， 当 逆而击之则逆， 或先后分攻， 擒贼擒王而治， 或斡旋 以候势， 或权变以造势， 或不战而屈人之兵， 或预势 而先安未受邪之地； 故病势层层分明而治法明确， 安 有不治之证哉？ 庸医治病不明病势， 往往孟浪施治， 或贻误病程， 或引邪深入而加重病情， 或识证不准、 安危不分而误病家之性命。 医家高下， 立见分晓 [2] 。 治病之法如兵法， 人体之正邪抗斗如沙场敌我交争， 进退之妙， 生死之间， 权在于势， 故医者当明势， 势 不明则辨治失法也。 明势之法， 当分取势、 候势、 预 势三者， 今合温病之方论浅述如下。
取势
取势者， 势明而可取， 疾病之势已明， 或顺其 势， 或逆其势， 或速速截断， 或先后有序而治之， 是 为合法。 绝不可病势未明而莽撞施治。
1. 顺势 顺势者， 即因势利导法，正如《素 问 ·阴阳应象大论》 言： “其高者， 因而越之； 其下者， 引而竭之” 之意。 温热之邪， 每随人体正气之强弱及 治疗之正误， 而趋于不同的部位， 从而出现某些不同 之证候 [３] 。 故近代名医陆渊雷说： “观察证候可以测 知正气之抗病趋势， 于是选用方药， 以利导匡救” ； 而吴塘亦言 “凡逐邪者， 随其所在， 就近而逐之” [4] ， 故病势当随其所在而明辨之也。 辛凉平剂银翘散为 治太阴风温、 温热等初起之方， 其证为温热之邪初犯 肺卫之证候， 其病势在上在表浅之地。 故谨遵 《黄帝 内经》 ： “风淫于内， 治以辛凉， 佐以苦甘； 热淫于内， 治以咸寒， 佐以甘苦” 之训立银翘散一方， 以辛凉之 银翘、 薄荷疏散在表之风热； 以牛蒡子、 苇根之润， 顾护风木化热而伤之津； 再用荆芥、 豆豉而助透散之 力， 全然御邪于外， 顺其入侵之路而逐之也； 御者， 既驱邪于外， 亦防邪入侵也。 《素问·金匮真言论》 曰： “藏于精者， 春不病温” ， 则病温者， 精气先虚， 正如吴塘谓 “此方之妙， 预护其虚， 纯然清肃上焦， 不犯中下” 之意， 其以一派轻清灵动辛凉之品疏透， 时刻强调病势在上在外， 当以外疏， 而不用黄芩类苦 降清热， 因其往往逆势而为， 病邪反碍于内而不易透 达也。 再者， 吴塘言此方当杵为散， 以鲜苇根汤煎煮， 香气大出即取服， 强调勿过煎， 实因肺药取其轻清， 而使药力直驱上焦， 不至于入中焦而成变证； 又言银 翘散从普济消毒饮时时清扬法， 无不重视其势在上 而导其邪， 以轻以去实概之， 实则因势利导之法也。 其他病势在上者， 如栀子豉汤涌泄胸膈中热， 瓜蒂 散急吐胸中痰涎； 病势在下者， 有承气类下夺而为范 例， 于此不再赘述。
2. 逆势 逆势者， 即病邪逆机体之常势， 以方药 逆病邪之势而复机体之常态。 温热之邪， 常由口鼻而 入， 自上而下， 鼻通于肺， 故温病常始于上焦也； 上 焦以心肺而居， 心主血脉而肺主气机， 上焦受贼则 身之气血逆其常势也。 《温病条辨· 上焦篇》 第46条： “太阴湿温， 气分痹郁而哕者（俗名为呃） ， 宣痹汤 主之” [4] 。 湿温者， 长夏初秋， 湿中生热， 即暑病之偏 于湿者也； 太阴湿温， 即太阴感湿温之邪， 病邪在上 焦肺也。 肺者， 气之本， 为身之华盖， 主气而司呼吸， 主宣降， 上焦乃至全身气机之通调全赖于肺也。 今 湿温之邪蕴于上， 郁闭气机不行， 肺宣肃失调， 清阳 不宣， 气机则逆乱； 上焦之气乱， 则必及中焦之气机 失调； 中焦者， 脾升胃降也， 于此证中， 表现为上焦气 分痹郁， 引中焦胃气上逆而为哕也。 故主之以宣痹 汤， 以宣通上焦痹郁之气机， 则哕可除。 视其处方， 枇杷叶、 郁金、 射干、 香豉皆辛凉开痹透达之品， 何用 一味白通草微寒甘淡通降？ 究其原因大概有四： 一者 正如《素问· 六微旨大论》谓 “升已而降， 降已而升” 之理， 升降相因， 有降则更助清阳之升以开痹也， 白通草甘淡寒而入肺、 胃、 膀胱经， 使在下之气机得 开， 则上焦之痹易宣； 二者肺在色为白， 白通草可直 入肺经导上焦之湿下行膀胱而出； 三者五脏六腑生 理病理皆宜通 [5] ， 白通草可降肺胃之气， 肺胃之气得 降则哕速止， 此为逆病邪之势， 而复肺胃之气机也； 四者湿温抟结难解， 如油裹面， 用枇杷叶、 郁金、 射 干、 香豉透热于外， 白通草渗湿于下， 分消湿热胶结 之势， 湿不与热相抟则其病易治。 此方虽云宣痹， 实 深谙逆势之理， 通草之用确有此妙。 他可划归为逆势 者， 如黄连解毒汤苦寒直折三焦火毒之证， 或如《局 方》凉膈散以泻代清胸膈之郁热等。 逆势之意， 不可 不察。
3. 截断其势 截断者， 切断、 隔断之意； 截断 其势， 即切断病情之发展， 当机立断阻截病势， 防 其传变深入机体而为他证。 温病病变之势， 多由表 入里， 由浅入深， 由轻至重， 由实转虚； 其特殊之 性， 多起病急骤， 来势凶猛， 传变快而变化繁多 [6] ， 故其势必当明而阻截之。 叶天士有言， 治疗温病 “必 灼见其初终传变， 胸有成竹” ， 故顿挫其势， 杜绝传 变， 临危救逆为必须之法， 概之为 “截断” 二字。 正 如《素问·刺热论》曰： “肝热病者， 左颊先赤； 心热 病者， 颜先赤……病虽未见， 见赤色而刺之， 名曰治 未病” ； 《金匮要略》 亦曰： “见肝之病， 知肝传脾， 当 先实脾” ； 二者同寓 “截断” 之意。 《温热论》中， 叶 桂言： “温邪上受， 首先犯肺， 逆传心包” ， 若真逆传， 必现心神不安， 甚则神昏谵语、 舌謇不识人之危候， 此势必当截断， 非安宫牛黄丸、 紫雪、 至宝等不为功 也。 再者， 叶桂言 “入营犹可透热转气” 之法， 以截断 其传变， 或又如大承气汤急下以救胃阴等， 是为截断 救逆之明法。 已故名医姜春华先生创 “截断扭转” 学 说， 重用清热解毒， 早用攻下直折， 及时活血化瘀， 迅速固正防脱以治疗温病之危重证 [7] ， 往往救急而起 沉疴， 保全病家之性命， 与此所述之 “截断其势” 可 类比而更偏重于危急重症之治疗。
4. 先后有序， 分治其势 先后者， 有序也； 分治 者， 病势层次不同， 则治法有异。 温病之传变， 有卫 气营血之层次， 亦有上中下三焦之传变， 且温邪易兼 夹他邪为患， 故其治疗除需辨别病位之层次， 亦当 辨别病邪之层次， 是为 “先后有序， 分治其势” 之意。 叶桂有言： “卫之后方言气， 营之后方言血。 在卫汗 之可也； 到气才可清气； 入营犹可透热转气……入血 就恐耗血动血， 直须凉血散血” [8] ， 叶桂于此谆谆教 诲以明分层次而治之法， 切不可前后不循缓急， 动手 便错而误人病情。 再者， 《灵枢 ·营卫生会篇》 言： “上 焦如雾， 中焦如沤， 下焦如渎” 。 吴塘深会其意而立三 焦辨证， 其于《温病条辨》中叙述： “上焦病不治则 传中焦， 胃与脾也； 中焦病不治， 则传下焦。 始上焦， 终下焦” ， 并据此决定了治疗原则： “治上焦如羽， 非 轻不举； 治中焦如衡， 非平不安； 治下焦如权， 非重不 沉” 。 此皆先后有序， 层次分明而治其势也。 再如于卫 表之证， 叶桂据夹邪之不同而调整辛凉轻剂， 若挟风 则加入薄荷、 牛蒡子之属， 挟湿则加芦根、 滑石之流， 此谓辨证之细微之处而治法有异也； 又如吴塘治邪在 气分而表虚之证用人参白虎法， 治邪在血分而表虚之 证主之以加减生脉散， 皆层次之中又细分层次， 与叶 桂辨证同为精妙也。
概而言之， “先后有序， 分治其势” 之法为取势 之最高层次， 因其可探透最细微之势也。 然先后分 治之中必明顺势、 逆势、 截断其势之道， 前后互参， 合 而用之是为取势之要义， 切不可孤立而视之； 整体、 动态、 圆融而观此四者， 才可握机于病象之先， 取势 而克邪制胜。
候势
候势者， 候时机之成熟而克邪， 或与邪斡旋候准 时机而攻， 或试探其势而知邪之浅深强弱， 或无为而 治， 正渐复， 邪自退， 病自愈。 《温热论》有言： “其病 有类伤寒， 其验之之法， 伤寒多有变证， 温热虽久， 在一经不移， 以此为辨” 。 此言温热夹湿之邪侵袭人 体， 常常缠绵固守一经而变化较缓， 此时当候其缓变 之渐而慎处方用药也 [9] 。 譬如， “其邪始终在气分流 连者” ， 是正与邪交争斡旋之状； 战汗透邪， 是 “候 势” 之法， 法宜益胃， 助正气而令邪与汗并， 推邪荡 热使邪从汗出。 邪正双方于斡旋斗争之中两败俱伤， 故有 “胃气空虚， 肤冷一昼夜” 之状， 此时邪退正虚， 即使余邪未尽， 待正气渐复， 必将一举歼灭余邪， 故 “宜令病者， 安舒静卧， 以养阳气来复” ， 若正复而 余邪自退， 可称之 “无为而治” 。 然何为试探病势之 法？ 或为 “遵循法度， 适可而止， 酌情权变” 也。 叶桂 言： “湿胜则阳微” ， 然用清凉之法仅到十分之六七， 谓不可过用寒凉， 因为此时清凉法之程度， 足以与邪 抗争， 足以折邪之势， 过之则徒伤正气而助邪焰。 同 理， 叶桂于后叙述 “面色苍者， 须要顾其津液” ， 同用 清凉之法仅到十分之六七， 即便热减身寒者， 亦不可 云其为虚寒而投补剂， 因 “恐炉烟虽熄， 灰中有火” ， 若误投补剂， 势必妄助热邪， 热势弩张， 则邪气复 焰， 前功尽弃。 故叶桂告诫应 “细察精详， 方少少与 之” ， 是为试探之法， 以试探正邪胜负之势， 候其时 机而可灵活权变。
预势
预势者， 未病先防、先证而治之法。 《孙子兵 法·谋攻篇》云： “百战百胜， 非善之善者也； 不战而 屈人之兵， 善之善者也” [10] 。 诊病救疾， 亦当如此， 然 何以不战而驱邪？ “邪之所凑， 其气必虚； 正气存内， 邪不可干” 是谓不战而胜之理。 人体之正气充足， 体 质强壮， 则温邪不易侵犯， 即使病邪侵入但危害尚轻 浅， 不致于单刀直入而危及性命。 不战而胜， 预势之 理， 全在固护正气， 未雨绸缪。 《素问· 上古天真论》 云： “上古之人， 其知道者， 法于阴阳， 和于术数， 食饮 有节， 起居有常， 不妄作劳， 故能形与神俱， 而尽终 其天年， 度百岁乃去” 。 养生延寿当如此， 扶养正气 亦当从此圣旨。 此外， 因四时气候寒热有别， 邪气各 异， 正如吴塘谓风温、 温热、 暑温、 湿温、 秋燥、 冬温 之属， 故养正亦当顺从四时之变， 否则 “失四时之从， 逆寒暑之宜， 贼风数至， 虚邪朝夕 ， 内至五脏骨髓， 外伤空窍肌肤， 所以小病必甚， 大病必死” [11] 。 再者， 温邪入侵必耗人津液， 故固护正气当重守阴津， 正如 《素问·金匮真言论》有言： “夫精者， 身之本也， 故 藏于精者， 春不病温” 。 所以， 《温热论》中亦强调若 有肾水素亏之病者， 即便病邪未入下焦， 亦当从舌诊 辨别， 于甘寒之中加入咸寒， 以先安未受邪之地尔。 即所谓 “存一分津液， 便有一分生机之意” 。 简而概 之， 预势之理， 实则未病先防， 先证而治之法， 与 “截 断其势” 之法偏重不同， 更强调预先对正气之顾护， 扶养正气， 预防疾病， 防患于未然。
取势、 候势、 预势三者， 为临床辨证施治应当重 视之法， 当分看亦当合参。 一势之中， 三势兼备； 三 势之中， 各势俱焉。 取势者， 将也， 动中求法， 或顺或 逆， 或斩截直取贼首， 或分治瓦解敌营； 候势者， 相 也， 静中求变， 或进或退， 或试探少少变化， 或无为 退却病邪； 预势者， 君也， 安内求稳， 休养生息而自立 自强， 自然可御敌于外也。 若握此三者， 是为明势之 理， 用药如用兵， 势明必可运筹帷幄之中， 决胜千里 之外。
来源：中华中医药杂志 作者：李天赐 刘宴伶 王雷 李培