《医林改错》成书于 1830 年( 清朝道光十年) ， 是我国著名医家王清任的心血之作。此书凝结了 其从事医学研究的临床心得，既有从事解剖实践 的记载，又有临证病案的总结，还有谈医论道和 说古论今的评述。目前已有70 多种版本，并有英、 法、日语等多种译本。书中虽无论述医学人文与 行医道德的专篇，但字里行间浸透着对医学求真 的不懈、革新济世的忘我精神和对患者高度负责 的人文思想，今天仍然值得业医者思考和学习。
1 著书 “非欲后人知我，亦不避后人罪我” 业医者对医学求真的执着追求是对患者高度 负责的体现。孔子云 : “身体发肤，受之父母，不 敢毁伤，孝之始也。 ”正是由于受到这种传统观念 的影响，中国的解剖学之路举步维艰。王清任在 《医林改错》中写道 : “尝阅古人脏腑论及所绘之 图，立言处处自相矛盾” ，认为 “夫业医诊病，当 先明脏腑” ，强调 “著书不明脏腑，岂不是痴人说 梦; 治病不明脏腑，何异于盲子夜行” 。于是为 “临证有所遵循，不致南辕北辙” ，将个人生死置 之度外 ， “非欲后人知我，亦不避后人罪我” ，开 始了中医学脏腑解剖研究。嘉庆二年，滦县稻地 镇流行 “温疹痢证” ，每日有百余名小儿死亡，裹 席半埋于荒野，被野犬食后，尸体皆破腹露脏。 王清任冒着染病的危险，不避污秽 ，“就群儿之露 脏者细视之” ，并与古医书所绘的 “脏腑图”进行 比较，发现诸多记载不准确。为明确成人和儿童 之差异，嘉庆四年六月，在奉天刑场，观察被判 处剐刑的女犯，解剖后发现成人与小儿的脏腑结 构大致相同，可惜 “虽见脏腑，膈膜已破，仍未 得见” 。1829 年，王清任得知江宁布政司恒敬公， 镇守哈密时，所见诛戮尸很多，对于膈膜一事很 熟悉，即 “拜扣而问之” 。通过其讲解，王清任对 于膈膜的形状和位置有了清楚的认识。王清任不 仅观察人体的内脏，也曾多次做过 “以畜较之， 遂喂遂杀”的动物解剖实验 。“余于脏腑一事，访 验四十二年，方得的确，绘成全图” ［1 ］ 。于 1830 年著成 《医林改错》 ，附图 25 幅。书中记载了人 体腔由膈膜分为胸、腹两腔，而非古书图中所给 两个膈膜、三个体腔; 明确了古人关于脏腑图记 之错处、主要修改并提出了诸如气府、血府、卫 总管、荣总管、津门、津管、遮食、总提、珑管、 出水道等概念，叙述了主要功能; 对心、肝、脾 ( 胰) 、肺、肾等体内的重要脏器也有描述，指出 了以往古籍的错误。由于其研究的对象为犬食之 余的尸体，故有 “心无血说”等错误。王清任认 为卫总管由气府行周身之气，荣总管由血府行周 身之血; 纠正了古图中肺有六叶两耳二十四管的 错误 ，“肺有左、右两大叶，肺外皮实无透窍，亦 无行气的 24 孔” ; 认为肝有四叶，胆附于肝右第 二叶，纠正了古图肝为七叶的错误; 关于胰腺、 胆管、幽门括约肌、肠系膜等的描绘更符合实际; 其还精辟地论证了思维产生于脑而不在心 ，“两耳 通脑，所听之声归于脑……两目系如线，长于脑， 所见之物归于脑……鼻通于脑，所闻香臭归于 脑。 ”以上观点都与现代解剖学及生理学非常相 近。王清任在不断实践的研究中绘出了中医史上 全新的脏腑全图，填补了明清时期中医尚无系统 解剖知识的空白 ［2 ］ 。 “医学立言著书，心存济世 者，乃医家普心也” ，对 “访验 42 年”辛苦得出 的 《医林改错》 ，王清任仍然有 “意欲刊行于世， 惟恐后人未见脏腑，议余故叛经文”的顾虑，并加 以说明 “今余刻此图，并非独出己见，评论古人 之短长; 非欲后人知我，亦不避后人罪我，惟愿 医林中人，一见此图，胸中雪亮，眼底光明，临 症有所遵循” 。
2 临证须 “审气血之荣枯，辨经络之通滞” 气为血之帅，血为气之母。气血是构成人体的物质基础。王清任认为 ，“治病之要诀，在明白 气血。无论外感内伤……所伤者无非气血” 。 “气 有虚实，血有亏瘀 ” “亏损元气，是其本源” “血 尽气散，故死之速 ”“气通血活，何患病之不除” ， 正是对 《黄帝内经 》“定其血气，各守其乡; 血实 者宜决之，气虚者宜掣引之”的发挥 。 《医林改 错》中的 25 首化瘀方包含了行气化瘀、补气活 血、温阳化瘀、养阴化瘀、通下逐瘀、解毒活血、 通窍活血、蠲痹逐瘀等 8 种治法。以其对于半身不 遂的见解为例 ， “余少时遇此症，始遵 《灵枢》 《素问》 、仲景之论，治之无功; 继遵河间东垣、 丹溪之论，投药罔效。辗转踌躇，几至束手” 。王 清任 “凡遇是症，必细心研究，审气血之荣枯， 辨经络之通滞” ，在全面研究古今各家学说之后， 从理论上发展了古人的风火湿痰之论，进而提出 半身不遂的病因多属气虚，气虚不能帅血而行， 血瘀经脉，发为偏枯，从而制定益气活血之大法， 创立了补阳还五汤，至今仍有效地指导临床实践， 在革新思想指导下提出的上述理论，有重要的临 床应用价值 ［3 ］ 。活血化瘀特别是补气活血法，至 今仍广泛应用于内、外、妇、伤科等多种疾病中， 并被作为课题进行科学研究，可见其影响深远。
3 立言 “必须亲治其证，屡验方法，万无一 失，方可传与后人” “生命至重，有贵千金” ，业医者来不得半点 马虎。王清任认为做一名苍生大医，既要有 “活 人之心” ，还须有 “济世之手” ，只有这样才不致 “轻忽人命” 。医者当勤求古训，精究方术，对证 治方法 “必须亲治其证，屡验方法，万无一失， 方可传与后人” 。 “若一症不明，留与后人再补， 断不可徒取虚名，恃才立论，病未经见，揣度立 方，倘病不知源，方不对症，是以活人之心，遗 作杀人之事” 。其强调临证时，应当分清标本虚 实，因人制宜，鄙视 “一见逆症，遂无方调治， 即云天数当然” 。例如，书中记载 “痿证”的诊 治 ，“痿证是忽然两腿不动，始终无疼痛之苦。倘 标本不清，虚实混淆，岂不遗祸后人” 。如果 “以 气虚血瘀之症，反用散风清火之方，安得不错! 服散风药，无风服之则散气; 服清火药，无火服 之则血凝; 再服攻伐克消之方，气散血亡，岂能 望生! 溯本穷源，非死于医，乃死于著书者之手” 。 在谈到遣方用药时 ，《医林改错》中一再强调要分 清标本虚实，重视辨证施治。关于血府逐瘀汤所 治之头痛，书中强调 “查患头痛者，无表症，无 里症，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效， 用此方一剂而愈” ，经过辨证，排除了气虚、痰 饮、表症等类型，又属于久病多方医治无效( 治疗 过程中的效果也是协助诊断的过程) 的头痛，才判 断为血瘀。临证时 “审谛覃思，不得于性命之 上” ，用药时强调 “痛轻者少服，病重者多服，总 是病去药止，不可多服” 。处方时也是如此 ，“其方 效者，必是亲治其症，屡验之方; 其不效者，多 半病由议论，方从揣度。以议论揣度定论立方， 如何能明病之本源……此何等事，而竟以意度， 想当然乎哉! ”此论足资医者谨慎，不能从揣度想 当然来定方 ［4- 5 ］ 。
4 思考与借鉴
4. 1 “ 学问之进步在疑，非善疑者，不能得真信也” 蔡元培先生曾说 : “学问之成立在信，而学问 之进步在疑。非善疑者，不能得真信也 。 ” 《医林 改错》中可见王清任敢于质疑古人、唯真理是求 的革新精神，这种催人奋进的精神，是医学发展 的不竭动力 。《医林改错》抨击了那些 “不敢议论 古人之非，不曰古方不合今病，便云古今元气不 同”的观点，并大声疾呼 “以无凭之谈，作丧人之 事，利己不过虚名，损人却属实祸，窃财就谓之 盗，偷名岂不为贼” 。梁启超称王清任是 “中国医 界极大胆革命论者，其人之学术，亦饶有科学的 精神” ，今天医学之进步仍然需要这种精神。诚 然，由于历史条件所限 ，《医林改错》中错误或荒 谬不可避免，至于 《医林改错》改对了多少，抑 或改错了多少，这个问题已不重要。站在今天的 立场上，不应责难古人观察的肤浅，而应首先向 王清任对传统质疑和挑战的精神肃然起敬 ［5- 6 ］ 。
4. 2 “病有千状万态，不可以余为全书” 王清任相信真知只能来自于实践与务实的研 究，不迷信古人的说教，敢于疑古创新，对于自 己的著作，王清任一再告戒 : “病有千状万态，不 可以余为全书……余著 《医林改错》一书，其中 当有不实不尽之处，后人倘遇机会，亲见脏腑， 精查增补，抑又幸矣。 ” ，这种求真务实的精神和 对病人高度负责的人本思想，是王清任愿以一己 之力推动中医解剖学前进的关键所在 ［7 ］ 。限于当 时的客观条件，在脏腑形态描述方面有诸多错误， 王清任强调 “不善读者，以余之书为全书，非余 误人，是误余也” 。
医学是救死扶伤的科学，其本质决定了其具 有科学性及人文性。特鲁多医生曾说 : “医学关注 的是在病痛中挣扎、最需要精神关怀和治疗的人， 医疗技术自身的功能是有限的，需要沟通中体现 的人文关怀去弥补。 ”具有人文位格的医学，才是 敬畏生命、尊重生命、关爱生命、呵护生命、善 待生命的不会沉沦的医学，是将仁爱渗透于医术 的对生命终极关怀的诠释。笔者认为，王清任是 一位兼具科学性与人文性的医学大家 。 《医林改 错》在中医解剖学、方剂学、内科学上所作出的贡 献是巨大的。应推崇和学习的是王清任那种坚韧不 拔的实践精神、尊古而不泥古的质疑精神、求真务 实的科学精神及谦虚谨慎不慕虚名的治学精神。
参考文献
［ 1］ 清·王清任 . 医林改错［M］ . 天津: 天津科学技术出 版社， 2011: 1- 50.
［ 2］ 张其成 . 王清任学术思想研究［ J］ . 医古文知识， 2003 ( 2) : 4- 7.
［ 3］ 宋泽滨 . 王清任论医德［ J］ . 道德与文明， 1987( 4) : 20- 21.
［ 4］ 程记伟， 蔡定芳， 白宇 .《医林改错》 功过论［J］ . 环球 中医药， 2016， 9( 2) : 176- 178.
［ 5］ 张再良 . 改错医林唯求真— — —从王清任的《医林改 错》 说起［J］. 辽宁中医药大学学报， 2007， 9 ( 3) : 98- 99.
［ 6］ 温长路， 温武兵 . 王清任创新精神的社会学基础［ J］ . 上海中医药杂志， 2006， 40( 11) : 53- 54.
［ 7］ 董汉良 . 试论王清任的医德医风［ J］ . 陕西中医学院 学报， 1983( 3) : 21- 22.
作者简介: 梁晓春，女，61 岁，硕士，主任 医师，教授，博士生导师。研究方向: 中西医结 合诊疗内科等疾病。