学习方剂的人都知道， 《伤寒论》为历代方书执 牛耳者， 方剂教材中的很多具有代表性的经典名方 都来源于张仲景的这本书， 书中审证辨因、 据证立 法， 用药之精妙常令人抚掌击节。 《伤寒论》中对通 下法的应用遍及六经病， 全书397条， 与通下有关的 条文就有90条， 其中， 阳明病最为广泛。 邪入阳明结 成腑实为 “可下证” ， 故有 “阳明之为病， 胃家实是 也” 的论述。 张仲景发现在阳明病中， 常出现神志症 状， 类似于现代医学中精神、 心理的改变， 而阳明又 主胃肠， 脑和胃肠之间可能存在某种联系。 生活中， 由于情绪刺激引起的胃肠痉挛和精神疾病患者常常 伴随胃肠道不适的症状——这即是现代医学中的脑 肠相关学说。 本文将就这一话题展开讨论。
中医角度看胃肠的关系
1. 阳明的注解 阳明为两阳合明也。 阳明经 循经络脑， 乃多气多血之经， 《灵枢 ·平人绝谷》云： “血脉和利， 精神乃居” ， 阳明调则头部诸阳经气充 血旺， 经络通达， 渗灌脑窍而无虞， 故与元神关系密 切 [1] 。 阳明包括脏腑（胃、 大肠）与经络（手阳明大肠 经、 足阳明胃经） 。 早在《灵枢·本输》就有云： “大 肠、 小肠皆属于胃， 是足阳明也” 。
2. 阳明与脏腑经络的关系
2.1 手阳明大肠经与督脉相连 督脉通于脑。 督 脉是下部器官与头部联系的通道。 督脉是阳气阴精入脑的途径。 手阳明大肠过人中穴， 而人中穴是督脉 之穴。 “督脉者又脑髓神经之根也” ， 督脉起于胞中， 沿脊柱后面上行， 至项后风府穴处进入颅内， 络脑。 人中穴为开窍醒神要穴， 针刺之， 可使脑及大肠气血 恢复正常， 上下通顺， 则气机调畅 [2] 。
2.2 阳明胃经直络心脑 早在 《素问 ·逆调论》 中 就有 “阳明者， 胃脉也……阳明逆， 不得从其道， 故不 得卧也” ， 阐述了胃腑失和与失眠 （不得卧 ） 的关系 [3] 。 《重订通俗伤寒论》云： “胃之支脉， 上络心脑， 一有邪火壅闭， 即堵其神明出入之窍， 故昏不识人 ” 。 《灵枢 ·动输》 亦云： “胃气上注于肺， 其悍气上冲头 者， 循咽， 上走空窍， 循眼系， 入络脑” ， 《灵枢·经 别》中也云： “足阳明之正……一上通于心， 还系目 系” ， 《东垣试效方》 更明确指出： “足阳明之别络于 脑” 。 中焦气机通过脾胃经脉气机的升降影响神志， 经脉气机的升降特性主要表现在循行上， 足太阴脾 经从足走胸， 足阳明胃经从头走足， 恰与中焦脾升胃 降相一致。 《素问·平人气象论》云： “胃之大络， 名曰 虚里， 贯膈络肺” 。 足阳明之经气下行， 胃气亦下降， 导心气下达， 使其浊气外出， 维持心神的安宁。 邪犯 阳明多致正盛邪实之实热， 壅滞经络， 邪气下降不 畅， 循经上扰心神， 这正是阳明胃病变容易致神志异 常的重要原因。 《素问·厥论》云： “阳气盛于上， 则 下气重上而邪气逆， 逆则阳气乱， 阳气乱则不知人 也” 。 而阳明胃与阳明肠一气相通， 胃病则肠病， 导致 肠腑不通 [4] 。
3. “肠病及脑” 理论溯源 《伤寒论》 中阳明病 篇中关于神志症状的描述很多， 说明脑部精神状态 改变是阳明病重要的表现之一， 揭示了 “脑-肠” 之间 的联系， 并为这一理论提供了深厚的临床基础。
3.1 烦躁、 懊恼 阳明经里热炽盛， 与肠中燥屎 相结， 兼浊气上扰， 则有心烦甚 [5] 。 突出表现在《伤 寒论·阳明篇》 中： “大下后， 六七日不大便， 烦不解， 腹满痛者， 此有燥屎也” ； “病人不大便五六日， 绕 脐痛， 烦躁” 。 可见。 阳明腑中热实互结， 气机不畅， 则会烦扰清窍， 引起神志症状。 而热实互结除了下 法之外， 张仲景还示人以 “增水行舟” 之法治疗津伤 便秘， 提到了 “阳明病， 本自汗出， 医更重发汗， 病已 差， 尚微烦不了了者， 此大便必硬故也。 以亡津液， 胃 中干燥， 故令大便硬……今以小便数少， 津液当还入 胃中， 故知不久必大便也” 。 另有胃阳明里热炽盛、 阳 明湿热发黄、 津伤胃燥、 阳明热郁、 胃中燥屎内结等 种种因素均可导致烦躁。
3.2 谵语 阳明邪热与燥屎搏结， 腑气不通， 浊 热上攻， 心神受扰而发神志病， 轻则烦躁， 重则谵语。 谵语是神昏错乱的表现， 其临床表现多为神志昏迷， 谵妄、 语无伦次， 语声粗壮有力。 其症多由热、 实壅结 导致神昏所致， 即所谓 “实则谵语” ， 见于阳明腑实证 者， 如三承气汤证皆以 “谵语” 为主要见证， 严重则可 出现 “发则不识人、 循衣摸床、 惕而不安” 之症。 由于 阳明躁热炽盛容易导致谵语等神志失常症， 故陆久芝 强调： “夫人病之热， 惟胃为甚。 胃热之甚， 神为之昏， 从来神昏之病， 悉属胃家” [6] 。 具体条文散见： “阳明病， 胃中燥， 大便必硬， 硬 则谵语” ； “阳明病， 谵语， 有潮热， 反不能食者， 胃中 必有燥屎五六枚也” 、 “伤寒若吐若下后不解， 不大 便五六日， 上至十余日， 日晡所发潮热， 不恶寒， 独语 如见鬼状。 若剧者， 发则不识人， 循衣摸床， 惕而不 安……脉弦者生， 涩者死。 微者， 但发热谵语者， 大 承气汤主之” ， “胃中燥， 大便必硬， 硬则谵语” ， “下 利， 谵语者， 有燥屎也” 等论述。 以上各条都是肠中 糟粕与热邪所壅， 肠燥津枯， 腑气不通， 留着于内， 形成燥屎， 秽浊之气上攻心神， 故为谵语也。 在治疗 上张仲景提出了通下可愈的方法， 如《伤寒论》220 条中说： “大便难而谵语者， 下之则愈” 。
3.3 喜忘 人体的气血运行与神志密切相关， 气 血不畅、 蓄血均可致神志失常。 喜忘是脑主神明功能 障碍的又一重要表现， 多见于老年性痴呆、 脑动脉硬 化等疾病中。 张仲景认为是由肠道有停瘀宿血所致， 瘀血内结， 新血不生， 脑神失养， 故令好忘前言往事。 《伤寒论》 曰： “其人发狂者， 以热在下焦， 少腹当硬 满。 小便自利者， 下血乃愈……抵当汤主之” 及 “阳明 证， 其人喜忘者， 必有蓄血。 所以然者， 本有久瘀血， 故令喜忘。 屎虽硬， 大便反易， 其色必黑者， 宜抵当 汤下之” ， 采取通下法攻之， 通导大便， 瘀随便去， 喜 忘可愈。
究阳明蓄血 “喜忘” 之因， 一则气血并于下 ， 心肺 气血虚， 不能上奉于脑， 脑失所养； 二则阳明蓄血在 下 ， 肠道传导失司， 糟粕停滞， 酿生浊毒， 上扰清窍， 气血逆乱， 脑神受扰， 则记忆失常； 三则在阳明病的 过程中， 热盛伤血， 血分津液被耗， 而形成瘀血， 瘀 血不去， 新血不生， 心神失养， 则导致神明不清， 最 终出现 “善忘” 。 “阳明为水谷之海” ， 为气血生化之 源， 为气机枢纽， 阳明蓄血必然影响气机运转， 而使 全身气血逆乱， 从而产生神志异常证候 [7] 。 张仲景所述阳明蓄血导致神志异常， 皆以瘀血内 停为基本病机， 而扰乱了阳明气化所致， 治疗当以祛 瘀通腑降气为主。 临床上， 瘀血内停所致精神疾患 较为常见 [8] 。 后世医家在瘀血阻滞清阳方面亦多有 发挥 [9] 。 明代方有执《伤寒论条辨》曰： “喜忘， 好忘 前言往事也， 志伤则好忘。 然心之所之谓志， 志伤则 心昏， 心昏则血滞， 所以知必有蓄血也” 。 清代王清任言： “夫人身之血气也， 精神之所依附者， 并行而不 悖， 循环而无端， 以成生生不息之运用， 故血乱而神 即失常也” 。 依此创制了五逐瘀汤、 复元活血汤等名 方， 流传后世， 指出气血乃人生命的源泉， 但气血贵 在通而不滞， 壅滞则病， 或成气结、 痰阻、 瘀血， 壅塞 于经， 并久病入络， 最终引发神志病变。
3.4 癫狂 《黄帝内经》认为， 癫狂的主要原因 是阳明之气闭塞、 上逆之过。 《素问· 厥论》 中论述了 六经脉之厥状病态， 唯独阳明致脑神失常， 言及 “阳 明之厥， 则癫疾欲走呼， 腹满不得卧， 面赤而热， 妄 见而妄言” 。 《素问·阳明脉解》中说： “阳明者…… 病甚则弃衣而走， 登高而歌， 或至不食数日， 逾垣上 屋， 所上之处， 皆非素所能也” 。
《伤寒论》 有运用通下的方法治疗狂证的记载， 如 “太阳病不解， 热结膀胱， 其人如狂， 血自下， 下者 愈……宜桃核承气汤” ； 《灵枢 ·癫狂》篇中多处提到 治疗 “癫疾始生” 、 “癫疾始作” 、 “狂始生” 、 “狂始 发” 者可取手阳明大肠经的方法， 《素问·病能论》 提出 “夺其食” 的原则治疗 “狂怒” 病等。
3.5 不知人 不知人， 类似现在的昏迷、 昏睡等临 床表现。 《黄帝内经》 认为主要是阳明邪气亢盛有关。 正如 《素问 ·热论》 中说： “阳明者， 十二经脉之长也， 其血气盛， 故不知人 ” 。 气血并逆于上， 直冲犯脑， 阻塞 清阳， 发为大厥， 则出现神志昏迷。 在治法上， 《伤寒 论》提出： “伤寒六七日， 目中不了了 ， 睛不和， 无表里 证， 大便难， 身微热者， 此为实也， 急下之， 宜大承气 汤” 。 用通下法来疏通气机， 引上逆之气血下行， 来达 到治疗神志疾病的效果， 可谓上病下治的典范。
脑肠病交互作用的临床报道奠定了实践基础 神经系统机能障碍是功能性胃肠病发病的重要 因素 [10] 。 临床上， 很多神经刺激或神经系统疾病会 导致大肠转导功能失司： 如长期过度的精神紧张、 劳累等各种因素均可导致迷走神经反射性亢进， 造 成胃酸过度分泌、 胃运动增强， 引起胃肠疾病的发 生。 帕金森病、 肝性脑病、 肺性脑病等也常伴有便 秘、 腹胀等胃肠道症状。 促肾上腺皮质激素释放因子 （corticotropin releasing factor， CRF）是一种中枢脑肠 肽物质， 对胃肠运动起着抑制作用。 给大鼠侧脑室注 射CRF， 发现可抑制胃酸的分泌和降低摄食。 反之， 肠道功能失常也会引起神志症状： 与神经 内分泌有密切关系的肠壁内神经丛接受来自肠壁的 剌激后， 可通过自主神经系统将刺激的冲动反馈到 大脑。 因此， 胃肠道功能失调和病变所引起的各种刺 激也可反馈到中躯神经系统， 影响人的情绪和心态。 功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders， FGIDs） [11] 患者往往存在焦虑、 抑郁状态。 其中， 有多 部位症状的患者抑郁和焦虑程度更高， 男性与焦虑 有关， 而女性更多与抑郁相关 [12] 。
现代医学研究 [13-14] 发现， 胃肠道的肽类分泌细胞 和脑内的肽类神经元在胚胎发生上共同起源于神经 外胚层， 这可能是二者存在相互联系的结构基础。 人 体中95% 5-羟色胺储存在肠中， 充当神经传递素， 而 肠道的微生物也可调节大脑的行为和功能。 而随着 脑肠肽、 脑源性神经营养因子在中枢神经和肠道的 双重分布的发现， 肠脑、 脑-肠-微生物轴等概念的相 继提出， 使人们对 “肠脑相关” 和消化系统的神经调 节、 整合功能有了全新的认识和更为深刻的理解， 也 为中医脏腑、 形神关系的研究开拓了新的思路。 可以看出， 《伤寒论》被奉为中医 “四大经典” 之 一， 绝非幸然， 张仲景对临床疾病细致入微的观察 和辨证论治的光华， 历久弥新， 他所提出的很多理论 即使在两千多年后的今天仍具有重要的指导意义。 更多的中医原创性成果， 可能就隐藏在张仲景 “言精 而奥” “法简而详” 的条文背后。
作者：马艳苗 孙琳 梁琦 王世民 王永辉 周然