桥本甲状腺炎 （Hashimoto thyroiditis， HT） ， 又 称慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis） ， 是自身免疫性甲状腺炎（auto-immune thyroiditis， ALT） 的最常见类型。 由日本外科医师桥 本策 （Hashimoto Hakaru） 于1912年首先报告而得名。 据国内外报告， 本病女性发病率是男性的5-10倍， 好 发于30-50岁 [1] ， 且本病发病率呈逐渐上升的趋势 [2] ， 随着桥本甲状腺炎合并不孕、 流产以及恶性肿瘤 等的报道 [3-5] ， 其严重性日益受到关注。 本病起病隐 匿、 进展缓慢、 病程较长， 临床常表现为甲状腺中度 肿大， 质地较韧或硬， 血清甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb） 和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）滴度增高。 本病早期没有明显的临床症状， 仅表现为TPOAb或 TGAb阳性。 晚期因甲状腺滤泡被浸润的淋巴细胞破 坏替代而出现甲状腺功能减退 [6] 。 目前西医针对本病 尚无有效的治疗措施， 多采取甲状腺激素替代等对 症治疗， 停药易复发， 不良反应多， 总体疗效并不理 想， 而中医从桥本甲状腺炎的发病特点和演变规律 着手， 辨证施治， 根据患者的局部病变及全身症状， 整体调节， 改善症状， 治疗效果良好具有独特的优 势。 本文对桥本甲状腺炎的证治规律进行探讨， 阐述 吴敏教授带领的内分泌团队的辨证用药特点， 为桥 本的临床治疗提供一种新思路。
病名、病因、病机
中医对本病病名没有明确记载， 但按照病症研 究可划分为中医 “瘿病” 范畴。 关于瘿病的记载， 最 早在公元前3世纪， 战国时期的《庄子·德充符》即 有 “瘿” 的病名。 根据桥本甲状腺炎临床3个阶段表 现， 分别对应的病名应为： “瘿·瘿气” 相当于桥本甲 状腺炎合并甲状腺功能亢进， “瘿” 相当于单纯甲状 腺肿的桥本甲状腺炎， “瘿·虚劳” 为桥本甲状腺炎 合并甲状腺功能减低 [7] 。
《诸病源候论·瘿候》 ： “诸山水黑土中， 出泉流 者， 不可久居， 常食令人作瘿病， 动气增患” 。 指出瘿 病的病因主要是饮食、 水土因素 [8] 。 《圣济总录·瘿瘤 门》 从病因角度将瘿病分类： “石瘿、 泥瘿、 劳瘿、 忧 瘿、 气瘿是为五瘿， 石与泥则因山水饮食而得之； 忧、 劳、 气则本于七情” 。 《杂病源流犀烛·颈项病源流》 载： “西北方依山聚涧之民， 食溪谷之水， 受冷毒之 气， 其间妇女， 往往生结囊如瘿” 。 《圣济总录·瘿瘤 门》 言： “妇人多有之， 缘患有甚于男子也” 。 已经认识 到女性大多易受情志因素影响， 发病率常大于男性。
本病起病多实， 久则因实致虚， 从而形成本虚 标实之证， 以肝郁、 脾虚、 肾虚为本， 气滞、 痰浊、 血 瘀为标。 如《杂病源流犀烛·瘿瘤》 ： “瘿瘤者， 气血 凝滞， 年数深远， 渐长渐大之症” ； 《重订严氏济生 方》 ： “大抵人之气血， 循环一身， 常欲无滞留之患， 调摄失宜， 气凝血滞， 为瘿为瘤” ， 已经认识到瘿病 的发生与气滞， 血瘀有关。 《外科正宗·瘿瘤论》 ： “夫人生瘿瘤之证， 非阴阳正气结肿， 乃五脏瘀血、 浊气、 痰凝而成” ， 指出了瘿瘤主要是由气滞、 痰浊、 血瘀互结而形成。 病情早期， 多表现为一过性甲亢， 以肝郁为主， 肝郁化火， 心肝火旺， 化热伤阴， 临床常 表现为急躁易怒、 烘热汗出、 心慌心悸； 病情中期， 以脾虚为主， 肝旺克脾， 或土虚木乘， 脾气虚衰， 脾 失健运， 痰湿内生， 气机升降失常， 痰气互结， 常表现 为甲功正常或略微偏低， 胸脘痞闷、 纳呆腹胀、 少气 懒言； 病情晚期， 脾肾气虚， 甚者脾肾阳虚， 水湿不 化， 湿浊内生， 多表现为甲减重症， 腰膝冷痛、 脱发 健忘、 面色 胱 白。
辨证施治
1. 心肝火旺， 化热伤阴 早期多为一过性甲亢， 病程短， 常无特殊表现， 或表现为甲状腺轻中度或 弥漫性肿大， 质中或韧， 症见烦热多汗、 急躁易怒、 胸闷心悸、 面部烘热、 眼球突出、 多食易饥、 舌质红、 苔薄黄、 脉细弦或细数。 实验室检查见甲状腺激素 （T3、 T4）升高， 促甲状腺激素（TSH） 下降， TPOAb 或TGAb滴度升高， 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 轻度升高或为阴性。 证属心肝火旺， 化热伤阴， 治以 清热养阴， 方用： 金银花、 连翘、 山栀、 黄连、 赤芍、 夏枯草、 瓜蒌仁、 浙贝母、 皂角刺、 知母、 生地黄、 玄 参、 麦冬、 生甘草。 金银花、 连翘清热解毒消肿散结 为君药。 黄连、 夏枯草清肝泻火、 消肿散结， 栀子泻火 凉血解毒， 赤芍清热凉血散瘀， 四药共奏清热泻火之 用为臣药。 瓜蒌仁、 浙贝母清热散结， 皂角刺消肿托 毒； 知母、 生地黄、 玄参、 麦冬四药合用， 共奏清热滋 阴， 增液润燥之效， 是为佐药。 甘草生用清热解毒散 结， 调和诸药。 全方共奏清肝泻火、 消肿散结、 滋阴 清热之功。 随症加减： 若肝气郁结甚者， 加玫瑰花、 凌霄花疏肝理气； 若手指颤抖， 加天麻、 钩藤平肝息 风； 若肿块较甚， 加牡丹皮、 丹参、 杏仁、 桃仁凉血活 血祛瘀； 若失眠多梦， 加茯神、 远志宁心安神。
2. 脾胃虚弱， 痰气互结 本病一般在经过一过 性甲亢期后， 很快进入此期， 然而也有直接进入此期 的患者， 临床上该证较为常见。 常表现为甲状腺肿大 如马蹄状， 质地较韧或较硬， 表面欠光滑， 可伴有局 部疼痛不适， 部位固定， 有时疼痛可向下颌角放射， 症见胸脘痞闷、 纳呆腹胀、 少气懒言、 肢体倦怠、 面 色萎黄、 舌苔薄白或白腻、 脉滑或弦。 实验室检查可 见T3、 T4、 TSH基本正常， 或T3、 T4略微下降， TSH稍 有升高， TPOAb或TGAb滴度升高， 甲状腺细针穿刺 病理检查可见甲状腺滤泡中有大量淋巴细胞及浆细 胞浸润。 证属脾胃虚弱， 痰气互结。 治以健脾和胃， 理气化痰。 方用： 炙黄芪、 炒白术、 淮山药、 党参、 茯 苓、 法半夏、 陈皮、 香附、 砂仁、 鸡内金、 焦楂曲、 生甘 草。 见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾， 故用炙黄芪， 炒 白术、 淮山药、 党参健脾益气， 共为君药。 茯苓健脾 利水渗湿， 法半夏、 陈皮理气健脾， 燥湿化痰， 香附 疏肝解郁， 行气宽中， 砂仁化湿行气， 五药共奏行气 化痰祛湿之效为臣药。 鸡内金、 焦楂曲共奏和胃消食 之功， 是为佐药。 生甘草调和诸药。 全方共奏健脾和 胃益气、 祛湿化痰行气之功。 若有结节， 加皂角刺、 莪术消肿化积； 若有血瘀， 加郁金、 桃仁活血化瘀； 若泄泻， 加木香、 黄连、 薏苡仁化湿止泻； 若口干鼻 燥、 腰膝酸软， 加女贞子、 旱莲草滋补肝肾。
3. 脾肾阳虚， 湿浊内生 本病后期， 病程日久， 阳气耗损， 为甲减重症表现， 此期在临床上最多见。 常表现为甲状腺弥漫性或结节性肿大， 质地坚韧或 硬， 可伴疼痛。 症见腰膝冷痛、 精神萎靡、脱发健 忘、 面色 胱 白、 大便溏薄、 小便清长， 可有全身浮肿， 下肢呈非指凹性浮肿， 舌体淡胖， 苔薄白或滑， 脉沉 细或沉迟无力。 实验室检查见TGAb及TPOAb阳性， TSH升高（严重者常>10） ， T3、 T4降低， 甲状腺扫描 呈不规则浓聚与稀疏。 证属脾肾阳虚， 湿浊内生。 治 以温肾健脾， 化湿止泄。 方用： 桑寄生、 川断、 杜仲、 山萸肉、 菟丝子、 仙灵脾、 仙茅、 肉苁蓉、 何首乌、 炒白术、 淮山药、 法半夏、 陈皮、 砂仁、 生甘草。 桑寄 生、 杜仲、 川断补肝肾强筋骨为君药， 山萸肉、 菟丝子 补益肝肾， 收敛固脱， 仙灵脾、 仙茅补肾阳， 肉苁蓉、 何首乌补益精血， 共为臣药。 炒白术、 淮山药益气健 脾， 法半夏、 陈皮燥湿化痰， 助脾运化， 砂仁温脾行 气止泻， 共行健脾化湿， 行气化痰之功为佐药。 生甘草调和诸药为使药。 诸药合用， 共奏温肾益精固脱、 健脾化湿止泻之功。 若五更泄泻， 加补骨脂、 肉豆蔻 涩肠止泻； 水肿较甚， 加防己、 黄芪补气利水消肿； 若颈前肿甚， 加皂角刺、 莪术、 猫爪草散结消肿； 若 或冷或热， 加黄连、 肉桂、 干姜寒温并用。
验案举隅
患者某， 女， 33岁， 2015年4月8日初诊。 主诉： 颈 项肿胀不适1月余。 患者1个月前自觉颈部肿胀不适， 烘热汗出、 烦躁心慌、 口干、 手抖、 大便秘结， 在当地 医院诊断为甲亢， 服用甲巯咪唑治疗效果不著， 遂 于我师门诊就诊。 刻： 患者甲状腺Ⅰ度肿大， 心率： 95次/min， 舌质红， 苔薄黄， 脉细数。 甲状腺B超示： 甲状腺体积稍大， 甲状腺双侧叶结节样病灶。 甲功： TSH： 0.03μIU/mL， FT3： 6.7pg/mL， FT4： 2.05ng/dL， TPOAb： >1 000IU/mL， TGAb： >1 000IU/mL， TRAb： 1.07IU/L。 心电图示： 窦性心动过速。 西医诊断： 桥 本甲状腺炎， 桥本氏甲亢。 中医诊断： 瘿病， 心肝火 旺证。 治拟清肝泻火， 益气养阴， 消肿散结。 方药： 金 银花10g， 连翘10g， 炒山栀10g， 黄连3g， 夏枯草10g， 瓜蒌仁10g， 浙贝母10g， 皂角刺10g， 知母10g， 生地黄 10g， 玄参10g， 麦冬10g， 生甘草3g。 14剂， 水煎服， 每 日1剂。 另予银甲丹（南京中医药大学附属医院院内 制剂） 5g， 每日3次， 口服。
二诊（2015年4月22日 ） ： 患者颈部肿胀、 汗出心 慌症状好转， 余无明显不适。 治拟原方。 28剂， 水煎 服， 每日1剂。
三诊（2015年5月21日 ） ： 患者无明显心慌， 自述近 期夜寐欠佳， 大便偏稀。 辅助检查： TSH： 0.02μIU/mL， FT3： 4.0pg/mL， FT4： 1.10ng/dL， TPOAb、 TGAb： >1 000IU/mL， ALT： 52U/L， AST： 32U/L， 血Rt： （ - ） 。 上方 减知母， 加茵陈15g， 垂盆草15g保肝降酶， 茯神10g， 夜 交藤10g宁心安神。 14剂， 水煎服， 每日1剂。
四诊（2015年7月29日 ） ： 患者服药后症状好转， 自行停药1月余， 觉疲劳乏力症状加重， 腹胀明显。 甲 状腺中度肿大， 舌体淡胖有齿痕， 苔薄白， 脉弦滑。 甲 状腺B超示： 甲状腺弥漫性病变， 桥本； 甲状腺左叶结 节样病灶。 甲功： TSH： 0.86μIU/mL， FT3： 3.2pg/mL， FT4： 1.1ng/dL， TPOAb： 956IU/mL， TGAb： 764IU/mL。 治 拟健脾和胃， 理气化痰。 方药： 炙黄芪15g， 炒白术10g， 淮山药12g， 党参10g， 茯苓10g， 法半夏10g， 陈皮10g， 制香附10g， 砂仁 （后下） 3g， 鸡内金6g， 焦山楂、 焦神曲各 10g， 皂角刺10g， 生甘草3g。 14剂， 水煎服， 每日1剂。 五诊（2015年8月12日） ： 患者药后尚平， 疲劳、 腹胀有所缓解， 甲状腺仍有肿大， 自觉口干， 腰酸， 大 便2-3次/日。 前方加莪术10g， 猫爪草10g消肿散结， 女贞子10g， 旱莲草10g滋补肝肾。 28剂， 水煎服， 每 日1剂。
六诊（2015年11月25日） ： 患者上次就诊服药后 症状均有改善， 遂停药两月余， 自觉近期畏寒怕冷， 腰膝酸软逐渐加重。 刻： 形寒肢冷， 大便溏薄， 下肢轻 度浮肿， 舌苔薄白， 脉沉细。 甲功： TSH： 8.3μIU/mL， FT3： 2.6pg/mL， FT4： 0.34ng/dL， TPOAb： 890IU/mL， TGAb： 783IU/mL。 患者几月前自行停药， 治疗尚不稳 固， 恰值深秋时节， 气温下降， 症状有所加重， 辨证当 属脾肾阳虚证， 拟温肾健脾， 化湿止泄。 方药： 桑寄生 10g， 杜仲10g， 川断10g， 菟丝子10g， 肉苁蓉10g， 仙灵 脾10g， 仙茅10g， 何首乌10g， 山萸肉10g， 炒白术10g， 淮山药10g， 法半夏10g， 陈皮10g， 砂仁 （后下） 3g， 生甘 草3g。 14剂， 水煎服， 每日1剂。 七诊（2015年12月9日 ） ： 患者服药后病情稳固， 自述畏寒怕冷症状较前缓解， 无明显不适。 原方继 服， 患者有服用膏方的意愿， 嘱其2周后改用膏方调 理。 其后患者按时服药， 病情控制尚佳， 抗体滴度有 所下降， 生活质量显著改善。
吴敏教授根据桥本甲状腺炎的病情发展规律， 分期论治， 实则从根本上抓住了桥本甲状腺炎的病机 演变规律， 辨证论治。 同属一病， 但疾病发展的程度 不同， 临床表现各不相同， 西医目前只是甲状腺激素 替代等治疗， 治标不治本， 而中医根据本病的临床表 现从发病的病理演变出发， 初中晚期分别对应治疗。 本病虽分三期， 但临床早中期比较少见， 晚期较为多 见， 并非绝对按分期发展， 临证治疗的关键还是在于 仔细观察病情， 辨证用药， 才能真正体现出中医药的 优势， 取得满意的临床疗效。
参 考 文 献
[1] 王艳滨,王帅,孙萌,等.不同临床类型桥本氏甲状腺炎的超声 特征.中国临床医学影像杂志,2009,20(11):819-822
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[4] 董丽,孙丽芳.甲状腺抗体和促甲状腺素预测流产的价值.中 国妇产科临床杂志,2011,12(3):191-192
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[6] 葛均波,徐永健.内科学.8版.北京:人民卫生出版社,2014:697- 698
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[8] 吴勉华,王新月.中医内科学.9版.北京:中国中医药出版社, 2014:296-297
作者：李敏超 吴敏 周临娜 黄莉吉